La monoarthrite aiguë Flashcards
Quelles sont les causes possibles de monoarthrite aiguë?
Secondaire à la déposition de cristaux, elle peut être traumatique ou inflammatoire, mais elle doit être considérée comme une arthrite septique jusqu’à preuve du contraire.
En effet, le diagnostic d’arthrite septique ne doit pas être manqué, car les conséquences peuvent être très graves, d’abord pour l’articulation du patient, mais également pour sa vie si l’infection est sévère.
Décrire l’analyse du liquide synovia dans la monoarthrite aiguë
Face à une monoarthrite, la ponction articulaire pour l’analyse du liquide synovial est la procédure diagnostique la plus importe en clinique.
Nommer 3 types d’arthrites
- Arthrite microcristalline
- Palindrome
- Arthrite septique
Nommer 3 arthrites microcristallines
- Goutte
- Pseudogoutte
- Maladie par déposition de critaux d’hydroxypatite
Qu’est-ce que la goutte?
La goutte est une des arthrites microcristallines, famille d’arthrite due à la déposition de différents cristaux dans les tissus.
Les cristaux impliqués dans la goutte sont des cristaux d’urate de sodium.
Quelles sont les caractéristiques épidémiologiques de la goutte?
La goutte est beaucoup plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, car les estrogènes ont des propriétés uricosuriques (c’est-à-dire de faire excréter l’acide urique dans l’urine). Par conséquent, la goutte est pratiquement impossible chez les femmes non ménopausées, sauf dans certains cas de déficits enzymatiques rares, comme la maladie de Lesch-Nyhan.
La prévalence est d’environ sept hommes pour une femme atteinte.
Les premiers symptômes surviennent plus tôt chez l’homme, vers l’âge de 40-50 ans, que chez la femme, en général après l’âge de 60 ans.
Il existe un lien entre la goutte et les maladies vasculaires cardiaques et périphériques et le syndrome métabolique.
Comme l’hypertension, la dyslipidémie et le diabète type 2, on note une composante d’hérédité notable pour la goutte : jusqu’à 40% des patients ont un parent du premier degré souffrant de goutte et 20% d’urolithiases.
Quels sont les 4 modes de présentation de la goutte?
- Une poussée d’arthrite aiguë monoarticulaire, oligoarticulaire ou polyarticulaire (arthrite gouteuse)
- Une arthrite chronique oligo ou polyarticulaire (arthrite gouteuse)
- La formation de tophi (goutte trophacée)
- La formation de lithiases urinaires (acide urique, oxalate de calcium)
Quelle est la physiopathologie de la goutte?
Le point de départ de la formation de cristaux d’urate de sodium est l’hyperuricémie.
Même si elle est nécessaire, elle n’est parfois pas présente au moment de l’épisode aigu. Par conséquent, un niveau d’acide urique dans les limites de la normale ne permet pas d’exclure qu’une arthrite soit goutteuse ou qu’une lithiase soit formée d’acide urique. De façon corollaire, l’hyperuricémie est le plus souvent asymptomatique.
Il est important de comprendre la physiologie de l’acide urique au niveau du glomérule rénal. En effet, l’acide urique est filtré à 100% initialement, puis est réabsorbé à 99% avant d’être sécrété de nouveau dans le tubule à 50%. L’acide urique est par la suite réabsorbé une deuxième fois à 40-50% et donc seulement 5-10% est excrété dans l’urine.
On peut comprendre encore mieux en revoyant la synthèse de l’acide urique. L’acide urique provient du catabolisme des purines qui sont l’adénine et la guanine. Les purines peuvent provenir de l’alimentation ou encore être synthétisées de façon endogène. Leur principale fonction dans l’organisme est de servir à la synthèse d’ADN et d’ARN, mais ils sont également dégradés en acide urique tel que démontré dans la cascade enzymatique qui suit.
L’uricase est l’enzyme qui dégrade l’acide urique en allantoïne qui est facile à excréter. Présente chez plusieurs animaux, cette enzyme n’existe pas chez l’humain. De ce fait, l’acide urique qui est un acide organique faible et peu soluble n’est pas excrété aussi facilement. De plus, sa solubilité diminue encore davantage à température plus faible, ce qui favorise sa précipitation dans les tissus les plus froids, par exemple les articulations qui peuvent être aussi froides que 30°C, surtout au bout des extrémités.
En guise de résumé, en présence d’une hyperuricémie, la combinaison d’une faible solubilité de l’acide urique, de l’absence d’uricase et d’une température plus froide dans les articulations entraine une propension à la déposition tissulaire. Par contre, la synovite ne résulte pas de la déposition des cristaux, mais bien de la phagocytose par les neutrophiles. En effet, en phagocytant le cristal d’acide urique, il y a rupture des lysosomes ce qui entraine l’explosion du neutrophile et le relargage d’enzymes protéolytiques qui vont déclencher la cascade d’inflammation et la réaction inflammatoire habituellement intense.
Quelles sont les 3 mécanismes de l’hyperuricémie?
- Augmentation de la sécrétion d’acide urique
- Diminution de l’excrétion d’acide urique
- Combinaison des deux
Quelles sont les causes d’augmentation de la synthèse d’acide urique?
Causes congénitales (rares)
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Par déficit enzymatique.
Exemple : déficit en HGPRT (hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase) qui entraine la maladie de Lesch-Nyhan (récessive et liée à l’X))
Causes acquises (beaucoup plus fréquentes)
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- Nutritionnelle (Exemples : consommation de purines, alcool.)
- Hématopoïétique (Exemples : syndrome myéloprolifératif, polycythémie)
- Renouvellement cellulaire accéléré (Exemple : psoriasis)
- Médicament (exemple : agent cytotoxique)
Quelles sont les causes de diminutions de l’excrétion d’acide urique?
- Idiopathique
- Nutritionnelle (alcool)
- Rénale / vasculaire (insuffisance rénale ou hypertension)
- Médicaments (ASA faible dose, diurétiques)
- Métabolisme / hormones (acidose lactique, myxoedème, hyperparathyroïdie)
Quels sont les 6 facteurs précipitant la crise de goutte (aiguë)?
- Un traumatisme
- Une chirurgie
- Certains médicaments.
- Une consommation abondante d’alcool (surtout la bière
- Le jeûne
- Un excès alimentaire d’aliments riches en purines ou en fructose (les boissons sucrées).
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Les aliments riches en purines sont principalement la viande, la volaille, les fruits de mer, les abats (foie, rognons, coeur, gésiers, ris de veau/agneau) et les légumineuses comme les fèves et les lentilles et également les épinards et les pois.
* Plusieurs de ces facteurs précipitent les crises de goutte en faisant varier le niveau sérique d’acide urique. *
Combien d’articulations sont touchées lors d’une crise de goutte?
La présentation la plus fréquente de la goutte est la forme monoarticulaire.
Assez fréquemment, elle peut être oligoarticulaire et plus rarement polyarticulaire. Quand elle est oligoarticulaire, elle affecte habituellement des articulations contiguës. Plus d’articulations sont impliquées et plus la réaction inflammatoire peut être sévère, allant jusqu’à donner de la fièvre et un patient avec une atteinte de l’état général.
Quelle est la présentation clinique de la goutte?
La présentation classique initiale de la goutte est par l’atteinte de la première articulation métatarsophalangienne (MTP) que l’on nomme podagre. 75% des gouttes débutent avec un podagre et 90% vont éventuellement faire un podagre au cours de l’évolution de la maladie.
Le début est souvent aigu, durant la nuit et typiquement, le patient consulte à l’urgence ou au sans rendez-vous avec une pantoufle du côté atteint.
En effet, la réaction inflammatoire est souvent tellement intense que le patient ne peut même pas endurer le drap sur son pied, et encore moins porter une chaussure.
À l’examen physique, l’articulation touchée apparaît rouge violacé et une hyperesthésie cutanée est présente. Souvent, la peau va desquamer à la suite comme après un coup de soleil.
Les calculs urinaires surviennent chez 10-15% des patients avec hyperuricémie et surtout chez les patients qui ont des symptômes de goutte. Les calculs peuvent être composés d’acide urique ou d’oxalate de calcium qui sont tous deux reliés à l’hyperuricosurie.
Quelles sont les articulations atteintes dans la goutte?
L’articulation la plus fréquemment atteinte est la première MTP.
D’autres articulations sont des sites de prédilection pour la déposition de cristaux d’acide urique
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- Le tarse
- Les chevilles
- Les genoux
- Les articulations des membres supérieurs
- Les bourses (olécraniennes et rotuliennes par exemple) et gaines tendineuses.
** Une des particularités de la goutte est que c’est une des seules arthrites inflammatoires à toucher les interphalangiennes distales (IPD) (avec l’arthrite psoriasique). **
Décrire l’évolution de la goutte
La goutte évolue naturellement en poussées et rémissions.
Plusieurs patients ne consultent pas un médecin lors des épisodes et ceux-ci sont auto-résolutifs sur quelques jours, en général aux maximums deux semaines.
Lorsqu’aucun traitement n’est amorcé, les intervalles asymptomatiques entre les crises se raccourcissent et les douleurs peuvent même devenir persistantes et s’accompagner d’enraidissement matinal.
Comment se fait le diagnostic différentiel entre la goutte avancée et la PAR?
Les principaux indices de goutte sont la présentation initiale en crises séparées par des intervalles asymptomatiques, l’atteinte des IPD (jamais dans la PAR) et la présence de tophi à l’examen physique et non de nodules rhumatoïdes
Qu’est-ce qu’un trophi?
Les tophi sont des dépôts de cristaux d’acide urique sous-cutanés.
Ils surviennent chez le patient avec une longue histoire d’hyperuricémie non traitée. Environ 50% des patients ont des tophi après 10 ans d’évolution.
Les sites les plus fréquents (à examiner spécifiquement) sont la première MTP, les bourses olécrâniennes, les gaines tendineuses et l’hélix (de l’oreille).
En théorie, ils peuvent survenir aussi dans tous les tissus ou organes; par exemple, certains ont rapporté des tophi dans le myocarde, les valves cardiaques, l’espace épidural et les reins.
Nommer 2 complications rénales de la goutte
Insuffisance rénale aiguë post-rénale.
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- Due à la précipitation massive de cristaux d’acide urique dans les tubules rénaux. Elle se présente toutefois sans hydronéphrose puisque l’obstruction est dans les tubules.
- Elle survient le plus souvent dans un contexte de chimiothérapie pour un lymphome ou une leucémie où un nombre très important de cellules sont détruites et libèrent des quantités massives d’acide urique.
- Cette complication peut être maintenant prévenue par l’hydratation abondante et l’administration d’une uricase recombinante.
Néphropathie aux urates
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- Il s’agit d’une toxicité rénale attribuée à l’hyperuricémie elle-même. Cette entité était jadis bien reconnue, puis mise en doute dans les années 90. Actuellement, il y a un retour à un certain degré de popularité.
- En effet, en insuffisance rénale chronique, l’hyperuricémie est plus modeste, car on observe une diminution de l’activité de la xanthine oxydase et une augmentation de l’excrétion intestinale d’acide urique.
- Il n’y a pas pour l’instant de consensus sur le traitement de l’hyperurécémie asymptomatique et la majorité des experts dans le domaine ne recommandent pas de débuter un hypourécémiant pour cette condition.
Quelles sont les pathologies associées à la goutte?
La goutte survient souvent chez des patients avec un syndrome métabolique et maladie athérosclérotique (obésité, dyslipidémie avec hypertriglycéridémie, HTA, diabète, MCAS, MVAS).
Il sera donc important dans l’évaluation du patient avec goutte de dépister ces conditions si elles ne sont pas déjà diagnostiquées.
Décrire l’histoire à l’examen clinique de la goutte
À l’histoire, en plus de questionner les douleurs articulaires actuelles, il faudra questionner des épisodes auto-résolutifs survenus dans le passé, les antécédents personnels et familiaux de goutte et d’urolithiase, les antécédents associés au syndrome métabolique, la consommation d’alcool, la prise de médicaments et rechercher à l’examen physique les articulations atteintes et la présence de tophi.
Quelles sont les modalités utilisées pour poser un diagnostic de goutte?
Le seul moyen d’établir un diagnostic certain de goutte est d’obtenir du liquide articulaire pour ainsi démontrer la présence de cristaux d’acide urique intracellulaires, c’est-à-dire phagocytés par des neutrophiles.
En crise aiguë, le liquide aura une viscosité abaissée, souvent opaque avec des leucocytes entre 15 000 et 35 000 (mais parfois aussi haut que 70 000).
En microscopie, les cristaux sont en forme d’aiguilles avec biréfringence négative et de coloration jaunes lorsque parallèles à la lumière polarisée.
* Il est important de retenir que la ponction articulaire est nécessaire dans tous les cas de monoarthrite pour exclure une arthrite septique. *
Différencier la pseudogoutte de la goutte à la ponction du liquide articulaire
