La polyarthrite rhumatoïde Flashcards
Définir ce qu’est la polyarthrite rhumatoïde
La PAR est une maladie inflammatoire chronique qui touche les articulations.
Elle se caractérise cliniquement par des gonflements articulaires symétriques. Elle peut aussi s’accompagner de manifestations extra-articulaires et de complications systémiques.
Quelles sont les caractéristiques épidémiologiques de la PAR?
- La PAR est l’arthrite inflammatoire la plus fréquente.
- Elle atteint environ 1% de la population générale, en majorité des femmes, dans une proportion de 2 à 3 femmes pour 1 homme.
Quelle est la différence entre l’arthrite et l’arthralgie?
L’arthrite est le terme utilisé pour décrire un gonflement articulaire qui est le plus souvent douloureux; on peut aussi dire synovite.
Le terme arthralgie englobe toutes les douleurs au niveau des articulations. L’arthralgie peut être d’origine mécanique, suite à des efforts répétés, ou inflammatoire, auquel cas elle est présente dès le lever et est associée à des raideurs musculaires.
Savoir décrire l’atteinte articulaire en fonction des articulations touchées
- Une atteinte monoarticulaire touche une seule articulation,
- Une atteinte oligoarticulaire touche entre deux et quatre articulations
- Une atteinte polyarticulaire touche cinq articulations ou plus.
On dit de l’atteinte qu’elle est symétrique quand une même articulation ou groupe d’articulation (par exemple les articulations interphalangiennes proximales) sont touché de façon bilatérale. Il n’est pas nécessaire que ce soit exactement la même articulation quand elle fait partie d’un groupe articulaire; par exemple, une atteinte de la deuxième et troisième IPP droite et de la quatrième et cinquième IPP gauches est dite symétrique.
Quels sont les 3 modes de présentations cliniques typiques de la PAR?
- Présentation polyarticulaire
- Arthrite palindromique
- Présentation initiale par une atteinte extra-articulaire
Décrire la présentation clinique polyarticulaire symétrique de la PAR
* Présentation la plus classique
Typiquement, les patients développent des synovites symétriques de façon insidieuse sur quelques semaines à mois ou encore de façon aiguë, parfois du jour au lendemain.
Les patients présentent souvent une atteinte de l’état général significative avec fatigue, diminution de l’appétit, perte de poids et fièvre.
La présence d’un enraidissement matinal d’au moins une heure est également caractéristique.
Plus rarement, une PAR peut débuter par une atteinte mono ou oligoarticulaire, mais évoluera toujours vers une atteinte polyarticulaire avec le temps.
Décrire la présentation clinique palindromique de la PAR
Cette présentation se caractérise par des épisodes d’arthrite mono ou oligoarticulaire aigus, d’une durée de quelques heures à quelques jours, entrecoupés d’intervalles asymptomatiques.
L’évolution sera pour ces patients selon la règle des tiers
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- 1/3 sera autorésolutif
- 1/3 évoluera en PAR
- 1/3 évoluera en une autre pathologie (connectivite, vasculites, spondyloarthropathie).
Décrire la présentation clinique extra-articulaire de la PAR
La présentation extra-articulaire qui précède l’atteinte articulaire est tout de même rare représentant moins de 5% des cas.
Le plus souvent, ce sera par une péricardite ou un épanchement pleural. Les autres manifestations extra-articulaires seront revues plus loin.
Quelles sont les articulations typiquement touchées par la PAR?
- MCP (métacarpophalangiennes)
- IPP (interphalangiennes proximales)
- Poignets
- MTP (métatarsophalangiennes).
- Coudes
- Épaules
- Chevilles
- Genoux
- Hanches
Quelles sont les articulations épargnées par la PAR?
- IPD (interphalangiennes distales)
- Rachis dorso-lombaire
- Sacro-iliaques.
* L’atteinte du rachis dans la PAR se limite au rachis cervical, principalement aux premières vertèbres (atlas et l’odontoïde).*
Décrire la présentation clinique de la PAR en dehors des articulations
En plus des articulations, les gaines tendineuses et les bourses peuvent être atteintes.
L’inflammation entraine également une sous-utilisation de certains groupes musculaires avec une atrophie musculaire secondaire.
Quelles sont les déformations pouvant survenir suite à la PAR?
- Subluxations
- Contractures en flexion
- Déformation en boutonnière (flexion fixe de l’IPP et hyperextension de l’IPD)
- Déformation en col de cygne (hyperextension de l’IPP et flexion de l’IPD)
- Déviation cubitale des doigts.
Quels sont les critères de classification de la PAR?
Afin de mieux pouvoir étudier la PAR, des critères de classification ont été établis par l’ACR (American College of Rheumatology) en 1987. Ces critères ont été modifiés en 2010 conjointement entre l’ACR et EULAR (European League Against Rheumatism). Il y a maintenant quatre catégories qui permettent de calculer un score.
Le score total est obtenu en additionnant le score de chacune des quatre sous-catégories. Un total de six et plus est nécessaire pour porter le diagnostic de PAR.
Les nouveaux critères rendent possible de diagnostiquer la PAR avant six semaines et incluent l’anti-CCP, la vitesse de sédimentation et la protéine C réactive dans les critères diagnostics.
Comme nous savons que le traitement précoce aide à prévenir les déformations et érosions irréversibles, porter le diagnostic de façon plus précoce permettra d’amorcer un traitement agressif rapidement. Dans la même idée, la présence d’érosions à la radiographie n’est plus un critère de classification puisque c’est une manifestation relativement tardive de la maladie.
Quel est le diagnostic différentiel de la PAR aiguë (moins de 6 semaines) ?
Causes infectieuses
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- Bactériennes (gonocoque, méningocoque)
- Rhumatisme articulaire aigu (RAA) après une infection à streptocoque ß-hémolytique du groupe A
- Arthrites réactives après des infections gastro-intestinales ou génito-urinaires (salmonelle, shigelle, campylobacter, chlamydia).
- Causes virales sont aussi possibles (surtout hépatite B, rubéole et parvovirus B19. Aussi adénovirus, coxsackievirus, EBV, CMV, oreillons, rétrovirus)
Causes inflammatoires (s’installent sur quelques semaines)
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- PAR,
- LED
- Spondyloarthrites (psoriasis)
- Vasculites comme la polymyalgia rheumatica et les vasculites des petits vaisseaux.
Causes métaboliques
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- Goutte et la pseudogoutte
- Endocardite bactérienne subaiguë (rare)
- Sarcoïdose (rare)
Quelles sont les 6 manifestations extra-articulaires de la PAR?
Les nodules rhumatoïdes
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- Nodules sous-cutanés que l’on retrouve surtout aux points de friction: proéminences osseuses et surface des tendons extenseurs. Ils peuvent également se développer dans plusieurs organes comme les yeux, les poumons, le coeur, les valves cardiaques, le cerveau et la plèvre.
- Entre 20 et 35% des patients PAR en ont, le plus souvent palpables. Il sera important de toujours y penser dans l’investigation d’un nodule, par exemple pulmonaire ou cérébral, chez un patient PAR.
- En histologie, le nodule rhumatoïde est un granulome: une zone de nécrose fibrinoïde entourée d’histiocytes en palissade, le tout entouré d’une capsule de collagène, de lymphocytes et de fibroblastes.
Atteinte de l’oeil
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- Kératoconjonctivite sèche (Sjögren dans 15% des patients)
- Sclérite ou une épisclérite
- Scléromalacie perforante, une sclérite antérieure ou nodulaire.
Atteinte pulmonaire
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- Épanchement pleural (exsudat avec élévation des protéines et baisse du glucose)
- Nodules pulmonaires
- Fibrose pulmonaire
- Pneumopathie organisée cryptogénique (COP en anglais, anciennement BOOP)
- Hypertension pulmonaire
- Pneumoconiose rhumatoïde (syndrome de Caplan).
Atteinte cardiaque
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- Péricardite
- Myocardite
- Trouble de conduction ou dysfonction valvulaire secondaire à un nodule dans le myocarde
Atteintes neurologiques
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- Neuropathie de compression
- Neuropathie périphérique
- Mononévrite multiple (dans le cadre d’une vasculite rhumatoïde)
- Myélopathie par subluxation cervicale (subluxation des niveaux C1-C2).
Vasculite rhumatoïde
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- Artérites digitales avec ischémie et ulcération des doigts, ulcérations chroniques des membres inférieurs, Raynaud, le tout souvent accompagnés de symptômes systémiques. Rarement, la vasculite peut atteindre les artères mésentériques, coronaires ou rénales.
Quelles sont les 3 complications systémiques possibles de la PAR?
- Les patients sont à risque d’ostéoporose de façon intrinsèque secondairement à l’inflammation chronique et également secondairement à la prise de corticostéroïdes.
- Développement d’une amyloïdose secondaire. De nos jours, avec les traitements plus efficaces, cette complication n’est pratiquement plus diagnostiquée.
- Le syndrome de Felty est une triade de PAR, splénomégalie et neutropénie qui est également rares.
Connaître l’anatomie de l’articulation synovial physiologique et pathologique
La membrane synoviale borde la cavité fibreuse de l’articulation sur sa face interne jusqu’au cartilage articulaire, mais sans le couvrir.
Elle est faite de villosités bordées de synoviocytes de type A et B. Elle se compose principalement de tissu conjonctif et adipeux et est très vascularisée.
Les synoviocytes de type A sont des cellules apparentées aux macrophages, alors que les synoviocytes de type B sont apparentés aux fibroblastes.
Quelle est la physiopathologie de la PAR?
Comme pour la plupart des maladies auto-immunes, la physiopathologie n’est pas tout à fait élucidée. Nous savons qu’il y a une prédisposition génétique à la maladie de par la prévalence plus importante chez les parents du premier degré de patients atteints. Également, 70% des patients PAR sont HLA-DR4 ou HLA-DR1.
L’agent toxique le mieux défini en PAR est le tabac. Nous savons que les fumeurs sont plus à risque de développer la maladie. Ils sont également plus souvent porteurs du facteur rhumatoïde et de l’anti-CCP qui sont tous deux des facteurs de mauvais pronostic.
L’hypothèse retenue est qu’un individu génétiquement prédisposé soumis à un agent initiateur (dont on ne connaît pas encore la nature) voit ses lymphocytes T activés. Ces lymphocytes activés, à leur tour, entrainent la prolifération de plusieurs cellules comme les macrophages, les neutrophiles et des synoviocytes de type A et B avec relargage de médiateurs inflammatoires, cytokines et enzymes protéolytiques menant à la destruction articulaire. Ceci mène à la production d’auto-antigènes par les lymphocytes B (facteur rhumatoïde et l’anti-CCP) qui perpétuent la réaction inflammatoire au sein de l’articulation.
La résultante de cette cascade au niveau de l’articulation est la prolifération des synoviocytes, le recrutement des lymphocytes B et T au sein de la membrane synoviale qui acquiert la capacité de détruire le cartilage et l’os. On nomme cette membrane envahissante le pannus. Quand le pannus a proliféré et détruit le cartilage des deux côtés de l’articulation, l’os sous-chondral devient apposé et c’est à ce moment que survient l’ankylose (fibrose) de l’articulation.
Quelles sont les investigations effectuées lors d’une PAR?
- Tests sanguins
- Ponction articulaire
- Imagerie
Quels sont les tests sanguinsutilisés dans l’investigation de la PAR?
Comme pour les autres maladies inflammatoires, les anomalies non spécifiques liées à l’inflammation seront retrouvées aux bilans sanguins: l’anémie inflammatoire, la leucocytose, la thrombocytose, l’élévation de la vitesse de sédimentation et la diminution de l’albumine.
De façon plus spécifique, le facteur rhumatoïde (FR) pourra être détecté dans le sang. On dit d’un patient PAR avec un facteur rhumatoïde sérique qu’il a une arthrite séropositive. Le facteur rhumatoïde est un IgM anti-IgG non spécifique. La sensibilité du test n’est que de 70% et la spécificité est de 90 à 95%. Jusqu’à 5-10% de la population saine peut avoir un facteur rhumatoïde positif. Ceci explique pourquoi le test en lui-même ne peut permettre de poser ou d’exclure le diagnostic. Par contre, la présence d’un facteur rhumatoïde à titre élevé est habituellement lié à une arthrite plus sévère, ainsi qu’à une prévalence accrue de manifestations extra-articulaires.
Depuis quelques années, un nouveau marqueur sérique plus spécifique est disponible en clinique. Il s’agit de l’anti-CCP (Citric Citrullinated Peptide). En effet, la sensibilité de l’anti- CCP est la même que pour le FR (soit environ 70%), mais l’avantage de ce test vient de sa spécificité à 97%. Il ne permettra pas davantage d’exclure le diagnostic s’il est négatif, mais le diagnostic sera presque certain s’il est positif en présence d’un tableau clinique compatible.
Quelle est la physiopathologie du facteur rhumatoïde?
Le facteur rhumatoïde a possiblement un rôle à jouer dans la physiopathologie de la PAR. Deux hypothèses principales sont retenues. Premièrement, le FR pourrait se lier aux complexes immuns à la surface du cartilage et entrainer l’activation du complément.
Également, les lymphocytes B producteurs de FR peuvent capturer un antigène exogène pour ensuite présenter le complexe immun au lymphocyte T et ainsi démarrer la cascade inflammatoire.
Le facteur rhumatoïde est non spécifique et peut se retrouver dans plusieurs autres conditions ainsi que chez le patient sain. Les maladies associées au facteur rhumatoïde sont les connectivites (notamment le Sjögren, la polymyosite/dermatomyosite, le lupus érythémateux disséminé et la sclérodermie), certaines infections et des états inflammatoires chroniques.
Décrire la ponction articulaire dans le diagnostic de la PAR
Il est possible de faire une ponction articulaire si une grosse articulation est atteinte.
Le liquide synovial aura les caractéristiques du liquide inflammatoire, opaque avec une faible viscosité. Les globules blancs sont en général entre 5 000 et 50 000, mais pourront parfois être aussi élevés que 75 000 avec plus de 50% de neutrophiles.
Quels sont les examens d’imagerie effectués lors de l’investigation de la PAR?
En radiologie, plusieurs changements pourront être notés, notamment le gonflement des tissus mous, la déminéralisation péri-articulaire, les érosions et éventuellement, les pincements articulaires, subluxations et ankylose. Les articulations touchées en premier sont l’apophyse styloïde du cubitus, les deuxième et troisième métacarpophalangiennes et la cinquième métatarsophalangienne.
Plus récemment, l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) a commencé à être utilisée, surtout en recherche, afin de détecter des changements radiologiques plus précocement et de traiter les patients plus agressivement et plus rapidement. En effet, l’IRM peut montrer les érosions beaucoup plus précocement que la radiographie et également de l’oedème de la moelle osseuse qui précède même les érosions.
Décrire l’évolution de la PAR
La PAR évolue en poussées et rémissions. Environ 10% des patients pourront être mis en rémission pour de bon avec le traitement. Entre 15 et 30% vont subir des poussées entrecoupées de périodes de rémission assez longues pour permettre de suspendre le traitement.
La majorité des patients toutefois (60 à 75%) auront une maladie chronique nécessitant un traitement au long cours.
Comme pour les patients lupiques, les patients PAR sont plus à risque de maladies cardiovasculaires et vasculaires athérosclérotiques et il sera important d’adresser ce risque dans la prise en charge globale de ces patients (bilan lipidique, contrôle de la pression artérielle, cessation tabagique…). Cette augmentation du risque est entre autres en lien avec la dysfonction endothéliale liée à l’inflammation. Une règle simplifiée est de multiplier le risque obtenu avec un outil d’évaluation du risque cardiovasculaire avec un facteur d’ajustement de 1,5.
Résumer l’approche clinique de la PAR
1) tablir le diagnostic à l’aide de l’histoire, de l’examen physique et des bilans sanguins et radiologiques.
2) Évaluer le degré d’activité de la maladie. Ceci se fera par différents moyens : à l’histoire, la présence de fatigue et la durée de la raideur matinale signent une maladie plus active; à l’examen physique, le nombre d’articulations douloureuses et gonflées ainsi que la présence de ténosynovites; et aux bilans sanguins, le degré d’élévation des paramètres inflammatoires. Certains index peuvent être utiles pour calculer un score d’activité de la maladie (DAS28, SDAI, CDAI, HAQ).
3) Préciser le pronostic en fonction des facteurs de mauvais pronostic énoncés plus haut.
4) Grâce à ces évaluations, il sera ensuite possible d’établir le traitement en fonction de l’activité de la maladie et des facteurs de mauvais pronostic.
Décrire le traitement pharmacologique de la PAR
Le traitement pharmacologique repose sur l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et stéroïdiens et l’utilisation d’agents de rémission non biologiques et biologiques.
Les agents biologiques, maintenant bien établis dans le traitement de la PAR, seront indiqués précocement si un échec aux autres modalités de traitement est observé.
Quel est le mécanisme d’action des AINS?
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) agissent en inhibant la cyclo-oxygénase (COX). Cette inhibition entraine l’arrêt de production des prostaglandines. Il existe deux cyclo-oxygénases : la 1 et la 2 que nous nommons COX-1 et COX-2. Les AINS traditionnels inhibent les deux enzymes (COX 1 et 2) de façon égale, alors que les AINS de deuxième génération (les «coxibs») inhibent la COX-2 de façon beaucoup plus importante.
La voie de la COX-1 est responsable de la protection de la muqueuse gastrique, de la régulation de l’agrégation plaquettaire et de la résistance vasculaire périphérique. Elle est également responsable de la régulation de la distribution sanguine rénale et de l’excrétion sodique. Elle participe au maintien de l’homéostasie.
La voie de la COX-2 est surtout responsable de la formation de prostaglandines (PGE2 et PGI2) et de thromboxane (TXA2) qui sont des molécules inflammatoires, ainsi que de la régulation des fibroblastes, macrophages et autres cellules. C’est une voie médiatrice d’inflammation.
La pharmacocinétique des AINS est caractérisée par une absorption rapide, un métabolisme hépatique et une élimination rénale. La demi-vie est variable. Plusieurs interactions médicamenteuses sont secondaires à l’induction du cytochrome P450.
Quels sont les facteurs de risque de complications gastro-intestinales associés à la prise d’AINS?
Comparer les principaux agents de rémission utilisés pour le traitement de la PAR selon leur toxicité et les analyses de bases et périodiques qu’ils nécessitent
Quels sont les agents de rémission biologique utilisés dans le traitement de la PAR?
Cytokines inflamamtoires
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- TNF (tumor necrosis factor)
- IL-1 (interleukine-1)
Cytokine anti-inflammatoire
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- Interleukine-10 (IL-10).
Quelles sont les formes d’anti-TNF utilisés dans le traitement de la PAR?
Un sous forme de récepteurs solubles (etanercept – Enbrel®)
4 sous forme d’anticorps monoclonaux anti-TNFα (infliximab – Remicade®, adalimumab – Humira®, golimumab – Simponi® et certolizumab pegol – Cimzia®).
Quelles sont les indications d’utiliser les anti-TNF dans le traitement de la PAR?
Un anti-TNFα sera envisagé dès que le patient ne démontre pas une réponse adéquate après trois à six mois de traitement avec deux agents de rémission non biologique à dose thérapeutique (par exemple le MTX et le l’hydroxychloroquine).
En général, ce traitement est le plus souvent prescrit par un rhumatologue ou un interniste avec un intérêt particulier en PAR. Ils sont aussi utilisés pour le traitement d’autres formes d’arthropathies inflammatoires.
Quels sont les risques et bénéfices de l’utilisation des agents biologiques dans le traitement de la PAR?
Les agents biologiques augmentent la susceptibilité aux infections, et particulièrement à la tuberculose.
C’est pour cette raison qu’il faut procéder à un test cutané (PPD) avant de débuter le traitement pour dépister une tuberculose latente. Il faut également s’assurer que le carnet de vaccination du patient est bien en règle. Un doute a été soulevé quant à un risque accru de néoplasies, mais ceci n’est pas démontré à venir jusqu’à maintenant.
Quel est le mécanisme d’action des inhibiteurs des Janus kinases (JAK)?
Les Janus kinases (JAK), sont des enzymes avec un double visage bien établi : une fonction «positive» dans le système immunitaire et indiscutablement une fonction «négative» dans la pathogenèse de l’inflammation chronique. La famille des JAK compte le JAK1, 2 et 3 et TYK2.
Les JAK sont des molécules cytosoliques de faible poids moléculaire liées à des récepteurs transmembranaires. Une fois une cytokine liée à son récepteur par exemple, le JAK sera activée, ce qui engendrera différentes modifications structurelles de cette JAK pour aboutir finalement à l’activation d’un facteur de transcription appelé STAT (signal transducers and transcription activators) qui lui, activera dans le noyau de la cellule des gènes impliqués dans la perpétuation de l’inflammation chronique.
