L'ostéoporose Flashcards
Définir ce qu’est l’ostéoporose
L’ostéoporose est une maladie généralisée du squelette, caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse, responsable d’une fragilité osseuse exagérée et donc d’un risque élevé de fracture
Quelle est la définition ostéodensitométrique de l’ostéoporose?
La définition ostéodensitométrique de l’ostéoporose selon l’OMS, ne s’applique qu’aux femmes caucasiennes ménopausées et utilise le score T.
Le score T est un paramètre statistique comparant le nombre d’écart-types entre l’individu testé et la valeur moyenne des adultes jeunes entre 25 et 30 ans, de même sexe et de même ethnie.
Ainsi, un score T ≥-1 est considéré comme normal, un score ≤-2,5 comme de l’ostéoporose, et entre ces deux scores on parle d’ostéopénie.
En l’absence de données, on interprète de la même façon le score T pour les hommes surtout après 50 ans.
Dans tous les autres cas, femmes avant la ménopause, enfants, etc., il est préférable de regarder le score Z, qui compare le nombre d’écart-types entre l’individu testé et la valeur moyenne des individus de même sexe, âge et ethnie
* Toutefois , bien que la densité minérale osseuse soit un déterminant majeur de la fragilité osseuse, d’autres facteurs sont à prendre en compte, même s’il n’est pas possible actuellement de les évaluer en pratique clinique, principalement la microarchitecture osseuse et la géométrie des os. La fracture de fragilisation demeure la complication la plus grave de l’ostéoporose et elle peut survenir y compris chez des personnes ayant un score T pas encore au stade de l’ostéoporose. Toutefois, cela ne remet pas en cause le fait qu’il s’agisse alors d’une véritable ostéoporose fracturaire. *
Quelles sont les caractéristiques épidémiologiques de l’ostéoporose?
L’ostéoporose est un problème de santé publique majeur, en raison de la morbidité et de la mortalité associée à la survenue des fractures de fragilisation.
- Dans la population caucasienne, on estime que 50% des femmes et 20 % des hommes qui auront atteint l’âge de 50 ans feront au moins une fracture de fragilisation dans le reste de leur vie.
- Deux millions de Canadiens sont atteints d’ostéoporose, soit 25% des femmes et plus de 10% des hommes, âgés de 50 ans et plus.
- Environ 30 000 fractures de la hanche surviennent chaque année au Canada, dont 80% en lien avec l’ostéoporose. Ces fractures s’accompagnent d’un taux de mortalité allant jusqu’à 30%.
- L’ostéoporose représente un enjeu de société et de santé publique, en raison des coûts humains et financiers associés à sa prise en charge. Au Canada, en 2008, le coût annuel de la prise en charge de l’ostéoporose et des fractures de fragilisation est d’environ 2,3 milliards de dollars et cette estimation irait jusqu’à 3,9 milliards si l’on supposait qu’une proportion vivait en centre de soins de longue durée.
À quelle âge l’ostéoporose apparait elle?
Actuellement, on considère que la masse osseuse maximale, appelé pic de masse osseuse, est atteinte entre 20 et 30 ans puis décroit ensuite régulièrement au cours de la vie chez les hommes et les femmes.
Chez ces dernières, la perte osseuse connait de plus une décroissance accélérée dans les 5 à 7 ans suivant la ménopause.
Les fractures du poignet apparaissent tôt dans la vie, le plus souvent avant l’âge de la ménopause chez les femmes, alors qu’elles sont rares chez l’homme.
L’incidence des fractures vertébrales augmente rapidement dès la fin de la cinquantaine, notamment chez la femme, alors que les fractures de la hanche surviennent plus tardivement mais sont associées à une forte mortalité, 20 à 30% de mortalité dans l’année suivant cette fracture chez la femme et jusqu’à 50% chez l’homme.
Décrire la composition de l’os
Les os humains sont composés de deux types d’os
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- L’os cortical ou compact représente 80% de la masse osseuse chez l’adulte. L’os cortical se trouve principalement dans la diaphyse des os longs et à la surface des os plats. Son architecture est composée d’ostéons disposés parallèlement.
- L’os spongieux, plus actif sur le plan métabolique, est situé aux extrémités des longs et à l’intérieur des os plats comme les vertèbres. La matrice osseuse est composée en majorité de collagène de type I, enroulé dans une triple hélice puis recouverte d’hydroxyapatite (correspond à la minéralisation de l’os)
Quels sont les 3 types de cellules osseuses?
Ostéoclastes
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Cellules de grande taille chargées de dissoudre la matrice minérale osseuse
Ostéoblastes
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Chargés de déposer du nouvel os (os ostéoïde) puis de le minéraliser
Ostéocytes
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Moins connus car peu accessibles puisqu’ils sont emmurés dans la matrice minérale et reliés à l’extérieur par un système de canalicules
Décrire le remodelage osseux
Les ostéoclastes et les ostéoblastes représentent environ 10% du nombre total de cellules osseuses et sont en charge du remodelage osseux.
Le remodelage osseux est un processus dynamique permettant en permanence le renouvellement de l’os devenu trop ancien. L’action des ostéoclastes et ostéoblastes est physiologiquement couplée, ce qui permet d’assurer un maintien optimal de la masse osseuse.
Les ostéocytes représentent près de 90% des cellules osseuses. Ils peuvent vivre jusqu’à 50 ans et exercent de nombreuses fonctions régulatrices et endocriniennes.
Quels sont les 3 marqueurs biochimiques du remodelage osseux?
Il est possible de doser certains marqueurs biochimiques du remodelage osseux dans le sang
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- Ostéocalcine et phosphatases alcalines. Elles reflètent la formation osseuse résultant de l’action des ostéoblastes
- C-télopeptide (CTX) reflète l’action des ostéoclastes, c’est-à-dire la résorption osseuse.
* Ces marqueurs sont disponibles en clinique mais leur place dans la prise en charge clinique de l’ostéoporose demeure à préciser *
Quelles sont les modifications osseuses lors de l’ostéoporose post-ménopausique?
Au cours de l’ostéoporose post-ménopausique, des modifications osseuses vont survenir due à la privation oestrogénique, notamment lors du remodelage osseux, où la résorption osseuse est très active mais la formation osseuse peine à combler les cavités laissées par les ostéoclastes.
Cela conduit au fil du temps à accumuler une perte osseuse généralisée, avec un amincissement progressif voire des perforations des travées osseuses, qui vont compromettre sérieusement la solidité osseuse.
Décrire l’amamnèse d’un patient chez qui l’on suspecte l’ostéoporose
L’anamnèse permet dans un premier temps d’identifier les principaux facteurs de risque, comme des antécédents personnels et/ou familiaux de fracture de fragilisation, un tabagisme, une consommation excessive d’alcool, la prise de glucocorticoïdes, et la polyarthrite rhumatoïde.
C’est aussi l’occasion d’évaluer les facteurs de risque de chute.
Décrire l’examen physique d’un patient chez qui l’on suspecte de l’ostéoporose
L’examen clinique doit toujours comprendre une mesure du poids et de la taille.
Une perte de 10% ou plus de la masse corporelle par rapport à l’âge de 25 ans est considérée comme importante. Une perte de taille de 2 cm par rapport à la mesure précédente ou de 6 cm par rapport à la taille historique doit faire rechercher une fracture vertébrale.
On recherche aussi d’autres signes indirects de fractures vertébrales, notamment une diminution de la distance costo-iliaque et une augmentation de la distance occiput-mur en lien avec une cyphose.
Quelles sont les causes secondaires de l’ostéoporose?
Les causes secondaires d’ostéoporose correspondent aux autres maladies et aux médicaments qui peuvent contribuer à augmenter la perte osseuse et donc le risque de fractures de fragilisation.
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- Causes endocriniennes (comme l’hyperthyroïdie ou la maladie de Cushing)
- Hypogonadisme
- Médicaments (principalement les glucocorticoïdes)
- Maladies hématologiques (surtout le myélome multiple)
- Désordres nutritionnels et gastro-intestinaux (tels que les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin)
- Certaines maladies neurologiques
- Polyarthrite rhumatoïde
- Spondylite ankylosante
- Maladie pulmonaire obstructive
- Insuffisance rénale chronique.
Quels sont les facteurs de risque de fractures de fragilisation liés à l’ostéoporose (9)?
- Survenue d’une fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans
- Antécédent de fracture de hanche chez un parent
- Ménopause précoce avant l’âge de 45 ans
- Prise de glucocorticoïdes à plus de 7,5 mg die pendant au moins 3 mois au cours de la dernière année
- Tabagisme actuel
- Consommation excessive d’alcool (plus de 3 consommations par jour)
- Perte de poids de plus de 10% de la masse corporelle
- Apports inadéquats en calcium et vitamine D
- Survenue d’au moins 2 chutes dans la dernière année.
Quels sont les facteurs de risque de chutes liés à l’ostéoporose (5)?
- Antécédents de chutes dans la dernière année,
- Trouble de l’équilibre
- Cataracte
- Prise de médicaments sédatifs
- Domicile peu ergonomique (ex : mauvais éclairage, tapis, fils électriques au sol).
Nommer 5 investigations faites pour poser un diagnostic d’ostéoporose
- Bilan biologique minimal
- Ostéodensitométrie
- CAROC
- FRAX
- Fractures de fragilisation
Quelles sont les indications de procéder à un bilan biologique minimal?
À envisager chez une personne à risque d’ostéoporose ou ayant récemment faut une fracture de fragilisation.
Quelles sont les indications de procéder àune ostéodensitométrie?
En pratique clinique, la densité minérale osseuse se mesure à l’aide d’un appareil d’imagerie à rayons X, l’ostéodensitomètre.
On mesure habituellement la densité minérale osseuse au rachis lombaire (L1 à L4 ou L2 à L4), à la hanche totale et au col fémoral et parfois à l’avant bras. Cet examen ayant une mauvaise sensibilité, il ne peut être utilisé comme dépistage dans la population générale à tout âge.
Une ostéodensitométrie est indiquée au Canada chez tous les hommes et femmes âgés de 65 ans et plus. Cet examen est aussi indiqué chez les femmes ménopausées et les hommes entre 50 et 65 ans en présence de facteurs de risque, tels qu’une fracture de fragilisation après 40 ans, une utilisation prolongée de glucocorticoïdes, l’utilisation de médicaments à haut risque (anti-aromatases prescrits dans le cancer du sein, déprivation androgénique dans le cancer de la prostate), une fracture de hanche chez un parent, une fracture vertébrale ou une ostéopénie vue à la radiographie, un tabagisme, une consommation importante d’alcool, un faible poids corporel de moins de 60 kg ou une perte de poids majeure de plus de 10 % du poids corporel à 25 ans, une polyarthrite rhumatoïde ou autres pathologies en lien étroit avec l’ostéoporose.
Une ostéodensitométrie peut aussi être indiquée avant l’âge de 50 ans en cas de fracture de fragilisation, utilisation prolongée des glucocorticoïdes ou autres médicaments à haut risque, hypogonadisme ou ménopause précoce avant l’âge de 45 ans, syndrome de malabsorption, hyperparathyroïdie primitive ou autres facteurs de risque important de perte osseuse ou de fractures.
Qu’est-ce que le CAROC?
Le CAROC résulte d’une initiative de l’association des radiologues canadiens et d’Ostéoporose Canada.
Cette méthode semi-quantitative d’évaluation du risque absolu de fracture ostéoporotique majeure à 10 ans est applicable aux femmes ménopausées et aux hommes de plus de 50 ans.
Le risque est stratifié en 3 groupes, moins de 10% (risque faible), entre 10 et 20 % (risque modéré) et plus de 20% (risque élevé), en utilisant l’âge, le sexe et le score T au col fémoral. Une fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans ou une prise de glucocorticoïdes font augmenter le risque d’une catégorie
Qu’est-ce que le FRAX?
Le FRAX est un outil d’évaluation du risque fracturaire à 10 ans de l’OMS, adapté selon chaque pays.
Il repose sur l’âge, le sexe, le score T au col fémoral (optionnel, alors remplacé par l’indice de masse corporelle) et plusieurs facteurs de risque : antécédent de fracture, fracture de hanche chez un parent, tabagisme, glucocorticoïdes, forte consommation d’alcool, polyarthrite rhumatoïde.
Cet outil, tout comme le CAROC, ne permet de calculer le risque que chez des personnes n’ayant jamais été traitées, il ne peut donc être utilisé en suivi d’un traitement
Quelles sont les lignes directrices de l’ostéoporose au Canada?
Les lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose au Canada ont été établies à partir de consultations auprès d’experts et de revues systématiques de la littérature.
La portée des lignes directrices concerne uniquement la prise en charge des hommes et des femmes âgés de 50 ans et plus.
Cette version actualisée des lignes directrices de 2002 insiste plus particulièrement sur les outils de prédiction du risque de fractures à 10 ans, le CAROC, propre au Canada, et le FRAX, un outil mis au point par l’OMS et disponible pour chaque pays.
Ces lignes directrices rappellent les différentes étapes d’une consultation pour ostéoporose : examen clinique, bilan sanguin, indication de l’ostéodensitométrie, doses optimales de calcium et de vitamine D et surtout proposent un algorithme de traitement en fonction du risque fracturaire à 10 ans : pas de traitement pour un risque faible, c’est à dire inférieur à 10 %, 7 pharmacothérapie à considérer dans certains cas pour le risque modéré entre 10 et 20%, et traitement à considérer pour les patients ayant un risque de fractures élevé au delà de 20% à 10 ans.
Nommer 4 traitements de l’ostéoporose
- Supplémentation vitamino-calcique
- Traitements non pharmacologiques
- Traitements antirésorptifs
- Traitement ostéoformateur ou anabolique
Décrire le traitement de l’ostéoporose par les biphosphonates
Les bisphosphonates tels que l’alendronate, le risédronate et l’acide zolédronique sont des agents antirésorptifs indiqués dans le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique.
Ces médicaments permettent d’augmenter la résistance mécanique de l’os et réduire jusqu’à 60% le risque de fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche.
Ils agissent en inhibant l’activité des ostéoclastes dont ils augmentent l’apoptose, ce qui contribue à réduire la résorption osseuse et ainsi augmenter la densité minérale osseuse. Le bisphosphonate va par la suite s’ancrer à la matrice minérale de l’os et avoir un effet rémanent localement sur les ostéoclastes pendant 1 à 3 ans environ.
Les formulations en comprimés à prendre une fois par semaine sont les plus utilisées : alendronate 70 mg par semaine, risédronate 35 mg par semaine. Il existe d’autres formulations en comprimés à prise mensuelle ou combiné avec une dose fixe de vitamine D.
Compte tenu de leur faible absorption, moins de 1%, ces médicaments doivent être pris à jeun avec un verre d’eau peu minéralisée, au moins 30 minutes avant le repas et les autres médicaments.
La formule intraveineuse d’acide zolédronique à 5mg IV une fois par année peut être intéressante pour maximiser l’observance thérapeutique et l’absorption médicamenteuse, notamment les patients ayant un antécédent de chirurgie bariatrique ou toute autre cause de malabsorption. Ces médicaments sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale avec un DFG ≤ 30ml/min.
Décrire le traitement de l’ostéoporose par le denosumab
Le denosumab est l’antirésorptif le plus récemment commercialisé. Il s’agit d’un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le RANK ligand, une cytokine majeure dans le processus de différenciation, d’activation et de survie des ostéoclastes.
Ce traitement s’administre par voie sous-cutanée à raison de 60mg aux 6 mois.
Il est très efficace à prévenir les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche.
Ce médicament ne s’accumule pas dans la matrice minérale osseuse et n’a pas d’effet rémanent à l’arrêt du traitement. Un rebond de fractures, notamment vertébrales, pourrait survenir en cas d’interruption inopinée de ce traitement.
