Les pathologies pleurales Flashcards
De quoi est constituée la plèvre?
Deux feuillets : plèvre viscérale et plèvre pariétale
De quelle grosseur est l’espace entre les deux plèvres?
20 um
Quelle quantité de liquide pleural circule dans l’espace pleural?
0,3mL/kg
De quoi sont constituées les surfaces pleurales?
De cellules mésothéliales
À quoi sert le revêtement mésothélial des plèvres?
Assurer le glissement entre le poumon et a paroi
Mécanismes de défense et de régulation
Où se réalise l’absorption des liquides pleuraux?
Dans les lymphatiques de la plèvre pariétale.
L’épanchement pleural est le résultat de _______ ?
Un déséquilibre entre la formation et la réabsorption de liquide pleural.
Quels sont les 4 facteurs pouvant augmenter la formation de liquide dans la plèvre?
- Augmentation de la perméabilité
- Augmentation de la pression veineuse
- Diminution de la pression pleurale
- Diminution de la pression plasmatique oncotique
Quels sont les 5 facteurs pouvant réduire la contractilité lymphatique (et donc la réabsorption) ?
- Inflammation
- Anomalies endocriniennes
- Infiltration des lymphatiques par le cancer
- Lésion secondaire à la radiothérapie
- Anomalies anatomiques
Quels sont les 4 facteurs pouvant réduire la fonction lymphatique (et donc la réabsorption) ?
- Limitation respiratoire (paralysie diaphragmatique)
- Compression extrinsèque (fibrose pulmonaire)
- Blocage des stomata lymphatiques (cancer)
- Diminution de la pression intrapleurale
Quels sont les symptômes principaux à rechercher en cas de pathologie pleurale? (4)
- Toux positionnelle
- Dyspnée
- Atteinte générale
- DRS pleurale
Que doit-on rechercher à l’E/p en cas de pathologie pleurale ? (4)
- Absence de vibrations vocales (parce que le liquide dans la plèvre agit comme un MUR)
- Matité franche (cavité pleine -> son mat)
- Diminution du MV
- Diminution de l’amplitude thoracique.
Quel est l’examen initial à faire chez un patient pour qui on suspecte un épanchement pleural?
La radiographie pulmonaire
Quand la Rx standard (de face) sera-t-elle anormale?
En présence de > 250 mL de liquide
Quand la Rx en décubitus sera-t-elle anormale?
En présence de > 50 mL de liquide
Quels examens complémentaires pouvons-nous effectuer pour enrichir notre Dx?
- TDM thoracique
- Écho pleurale
- Ponction pleurale
Que pourrait-on voir sur un TDM thoracique d’épanchement pleural?
Des épaississements pleuraux
Des nodularités
Des loculations au niveau de l’épanchement.
Quelle est l’utilité de l’écho pleurale dans ce genre de situation?
Faire une ponction pleurale sous guidage
Visualiser les loculations
Quelle est l’étape primordiale afin de préciser le DDx et le besoin d’investigation supplémentaire de l’épanchement?
Déterminer si l’épanchement est un exsudat ou un transsudat.
Quel est le 1er critère de Light pour déterminer la nature de l’épanchement pleural?
(Contenu en protéine du liquide pleural) / (Contenu en protéine du sérum) ≥ 0,5
Quel est le 2e critère de Light pour déterminer la nature de l’épanchement pleural?
(LDH du liquide pleural) / (LDH du sérum) ≥ 0,6
Quel est le 3e critère de Light pour déterminer la nature de l’épanchement pleural?
LDH du liquide pleural > 2/3 de la limite supérieure de la valeur normale
Quels sont les 3 critères de Light ?(Oui j’ai déjà demandé individuellement, mais je veux voir si tu peux tous les nommer ensemble.)
- (Contenu en protéine du liquide pleural) / (Contenu en protéine du sérum) ≥ 0,5
- (LDH du liquide pleural) / (LDH du sérum) ≥ 0,6
- LDH du liquide pleural > 2/3 de la limite supérieure de la valeur normale
Comment déterminer si l’épanchement est un exsudat ou un transsudat?
Si un des trois critères de Light est présent, il s’agit d’un exsudat.
Nommez 4 étiologies infectieuses résultant en un épanchement pleural exsudatif.
Pneumonie bactérienne
Pleurésie tuberculeuse
Virus
Parasite
Nommez 5 étiologies inflammatoires résultant en un épanchement pleural exsudatif.
Pleurésie amiantosique EP Sarcoïdose Syndrome de Dressler Radiothérapie
Nommez 4 étiologies néoplasiques résultant en un épanchement pleural exsudatif.
Cancer poumons
Cancer métastatique pleural
Mésothéliome
Leucémies et lymphomes
Nommez 3 étiologies lymphatiques résultant en un épanchement pleural exsudatif.
Chylothorax
Lymphoedème
Lymphagiomyomatose
Nommez 4 étiologies collagéneuses résultant en un épanchement pleural exsudatif.
Lupus érythémateux
Arthrite rhumatoïde
Granulomatose de Wegener
Connectivite mixte
Nommez 2 étiologies d’augmentation de la pression intrapleurale résultant en un épanchement pleural exsudatif.
Atélectasie
Poumon trappé
Nommez 3 étiologies abdominales résultant en un épanchement pleural exsudatif.
Pancréatite
Abcès sous-diaphragmatique
Syndrome de Meigs
Nommez 3 étiologies autres pouvant résulter en un épanchement pleural exsudatif.
Hypothyroïdie
Rx
Idiopathique
Quelles sont les principales étiologies des épanchements pleuraux transsudatifs? (9)
- Insuffisance cardiaque
- Péricardite constrictive
- Cirrhose
- Syndrome néphrotique
- Hypoalbuminémie
- Dialyse péritonéale
- Atélectasie
- Hypothyroïdie
- EP
Cytologiquement parlant, que signifie un décompte de leucocytes > 50 000 polynucléaires/mm3 ?
Empyème
Comment est-il possible d’affirmer que l’épanchement pleural est aigü ?
Si >10 000 polynucléaires/mm3
De quoi aura l’air le décompte cellulaire si on fait face à un épanchement pleural post-pleurésie tuberculeuse ou post-néoplasie maligne?
Il y aura une prédominance lymphocytaire (70% à 100%)
Que signifiera un décompte d’éosinophiles > 10% des cellules totales?
Une patho bénigne associée à la présence de sang ou d’air (pneumo/hémothorax à l’exposition à l’amiante ou Rx)
RAREMENT une néo
Cytologiquement parlant, par quo se traduit un épanchement pleural post-traumatique ou post-néoplasie?
Un décompte d’érythrocytes > 100 000/mm3
À quoi peut-on penser si le pH du liquide ponctionné < 7,3?
Infection du liquide pleural
Pleurésie tuberculeuse
Pleurésie rhumatoïde
Cancer
La pleurésie rhumatoïde, l’épanchement parapneumonique, l’empyème, la néoplasie et la pleurésie tuberculeuse sont 5 étiologies susceptibles de modifier une composante sanguine importante. Laquelle et comment?
Le glucose
Il sera < 3,3 mmol/litre
Que signifie une amylase pleurale > limite supérieure de la valeur sérique normale?
Pancréatite aiguë
Rupture oesophagienne
Les transsudats sont secondaires à ______
Un déséquilibre entre la pression oncotique et hydrostatique.
Les transsudats peuvent également résulter de ________
Un mouvement de liquide en provenance de l’espace péritonéal
Vrai ou faux?
Le transsudat se produit lorsqu’il y a hypertension veineuse systémique et pulmonaire.
Vrai
À quoi ressemble la présentation clinique d’un transsudat? (4 choses)
- Cardiomégalie
- DPN
- Galop ventriculaire
- Distension jugulaires
Vrai ou faux.
Une seule ponction pleurale est nécessaire pour établir le Dx.
Faux, en l’absence d’un Dx après la 1ere ponction, il est utile de répéter une ponction avec cytologie.
Quelle technique de biopsie est à privilégier et pourquoi?
La biopsie guidée par TDM
Elle donne un Dx de cancer dans 87% des cas
On peut visualiser les épaississements pleuraux nodulaires.
Vrai ou faux.
La biopsie pleurale à l’aveugle est efficace dans le Dx de l’épanchement pleural.
Faux, elle est peu utilisée.
Elle rapporte un Dx de cancer dans seulement 47% des cas
Quelle est la sensibilité de la coloration et la culture pour mycobactérium tuberculosis?
20-40%
Quelle est la méthode de choix dans le Dx de la pleurésie tuberculeuse?
La biopsie pleurale percutanée.
Que met en évidence la biopsie pleurale percutanée dans les cas de pleurésie tuberculeuse?
Une inflammation granulomateuse caractéristique dans 75 des cas.
Combien de cas d’épanchement pleural reste étiologiquement indéterminé malgré une investigation profonde?
20% des cas
Que fera-t-on si nous n’avons pas de Dx après tous les examens primaires/secondaires?
Évaluation par thoracoscopie pour exclure des patho
Que fera-t-on avec les Px sans Dx après les examens et l’évaluation par thoracoscopie?
Suivi régulier pour compléter l’investigation s’il y a récidive -> Souvent une néo :(
Quel est l’avantage de la thoracoscopie?
Pouvoir faire un talcage en même temps pour diminuer les récidives d’épanchement néoplasique.
À quel % des cas la pneumonie bactérienne se complique-t-elle?
40% des cas
5-10% des cas évoluent vers un empyème.
Quelles sont les 3 phases de l’épanchement pleural parapneumonique?
- Exsudative
- Fibrinopurulente
- Organisée
Comment décrire la phase exsudative de l’épanchement pleural parapneumonique?
C’est une augmentation de la pression liquidienne interstitielle pulmonaire
Neutrophiles > 90% des cellules du liquide!
L’invasion bactérienne de l’espace pleural et la réaction inflammatoire se produise au cours de quelle phase de l’épanchement pleural parapneumonique?
La phase fibrinopurulente.
Que se passe-t-il lors de la phase organisée de l’épanchement pleural parapneumonique?
Il y a formation d’une coque fibreuse
Quelles étiologies sont responsables d’un épanchement pleural parapneumonique? (5)
Les mêmes que la pneumonie:
- Streptocoque pneumoniae
- Staphylocoque aureus
- Streptocoqie milleri
- Klebsiella pneumoniae
- Bactéries anaérobes
Les bactéries anaérobes sont présentes dans _____ des cas.
35-76% des cas
Décrivez la présentation clinique de l’épanchement pleural parapneumonique. (6 points)
- Dlr pleurale aiguë
- Toux
- Dyspnée
- Fièvre (Penser à pneumonie!!)
- Leucocytose (infection on veut guérir ça!!)
- Si l’épanchement est infecté par des bactéries anaérobes -> symptomatologie progressive
Quels sont les examens possibles pour investiguer un épanchement pleural parapneumonique? (5)
- Rx pulmonaire
- Hémocultures
- TDM thoracique
- Bronchoscopie
- Ponction pleurale
Que doit-on rechercher s’il y a présence d’anaérobes dans l’épanchement pleural parapneumonique?
La présence de facteurs de risque d’aspiration style alcoolisme ou status post AVC
Quel est l’élément principal pour caractériser l’épanchement pleural parapneumonique et sa prise en charge?
L’analyse du liquide.
Que se passe-t-il avec le pH et le glucose sanguin lors d’une invasion bactérienne pleurale parapneumonique?
Acidose (pH < 7,20)
Glucose < 2,2 mmol/L
Qu’est-ce qui cause l’acidose métabolique en lien avec l’épanchement pleural parapneumonique de type infection bactérienne?
L’utilisation anaérobe du glucose par les neutrophiles et les bactéries.
Qu’entraîne la lyse des neutrophiles?
Une augmentation des LDH > 1000
Quels sont les 3 objectifs du Tx de l’épanchement pleural parapneumonique?
- Évacuer tout le pus de la cavité pleurale
- Favoriser la réexpansion pulmonaire
- Traiter l’infection
L’épanchement pleural parapneumonique non compliqué (A0 - A1) se résout normalement ________.
Avec des antibiotiques pour traiter la pneumonie (donc style macrolides ou quinolones x 4-6 semaines)
Que nécessite l’épanchement pleural compliqué (A2)?
La mise en place d’un drain thoracique.
Quel est la 2e mesure de prise en charge de l’épanchement pleural compliqué (A2)?
La thoracoscopie pour libérer la cavité pleurale des loculations.
À qui donne-t-on des agents firbinolytiques pleuraux?
Chez des patients avec de multiples comorbidités et chez qui une chirurgie thoracique est contre-indiquée
Quoi faire s’il y a échec au Tx ou présence de coque fibreuse?
Une décortication
