Les adénopathies réactionnelles Flashcards
Qu’est-ce qu’un ganglion?
Les ganglions, dérivés du mésoderme, sont des petites formations allongées servant de relais immunologiques interposés sur le trajet des vaisseaux lymphatiques un peu partout dans l’organisme. Comme la rate, et les plaques de Peyer, ils font partie des organes lymphatiques périphériques.
Les ganglions sont nombreux (de 500 à 600) et généralement très petits : leur diamètre varie de 1 à 5 mm (0,5 cm), parfois jusqu’à 1 cm dans les chaînes profondes. Ils sont donc rarement palpables à l’état normal, ou visibles sur des radiographies. Lorsqu’ils sont augmentés de volume (>1 cm de diamètre) on parle alors d’adénomégalie ou d’adénopathie.
Où se localisent les ganglions?
Bien que répartis un peu partout le long du système lymphatique, les ganglions ont tendance à se regrouper dans certains territoires appelés chaînes ganglionnaires où ils drainent la lymphe provenant des diverses régions anatomiques de l’organisme.
Savoir classer les adénopathies
1) Aiguës
- Locorégionales
- Généralisées
2) Chroniques
- Locorégionales
- Généralisées
Décrire la présentation clinique des adénopathies aiguës
Adénopathies de volume variable (> 1 cm) - douloureuses spontanément et sensibles à la palpation mobiles. La consistance est plutôt molle et parfois il peut y avoir fluctuation.
Le problème est différent selon que l’adénopathie est localisée/régionale, ou si elle est généralisée :
Adénopathies locarégionales :
La localisation, la mobilité et la consistance permettent généralement d’éviter la confusion avec des lésions telles un kyste, un lipome infecté, une inflammation de glandes salivaires, une hydro-adénite (à l’aisselle en particulier).
Ne pas confondre une artère fémorale saillante (athérosclérose) avec une adénomégalie. L’artère est pulsatile.
Dans la région inguinale, attention de ne pas confondre avec une hernie inguinale, souvent proéminente en position verticale mais qui disparaît en position déclive.
Adénopathies généralisées :
S’accompagnent le plus souvent de symptômes systémiques : T°, courbatures, frissons, sudations.
Quelles sont les causes à rechercher en présence d’une adénopathie aiguë locale ou locorégionale,
1) Ue cause infectieuse dans le voisinage ou dans le territoire correspondant :
- ex: ganglions cervicaux : infection de la sphère ORL, des dents, du cuir chevelu
- ex: ganglions axillaires : blessure aux membres supérieurs, griffure chat ou autre, infection de la peau, cellulite, etc.
2) Présence d’autres adénopathies;
3) Néoplasie
En l’absence de cause infectieuse, se méfier d’une néoplasie du territoire correspondant, car dans certains cas, la croissance rapide de ganglions métastatiques s’accompagne de phénomènes inflammatoires qui donnent temporairement à ces ganglions un aspect réactionnel.
De même, un lymphome (hodgkinien ou non hodgkinien) peut avoir un début locorégional et les ganglions peuvent prendre les caractères d’adénopathies aiguës avec parfois diminution spontanée ou régression complète, temporaire, des masses ganglionnaires.
Quelles sont les principales causes d’adénopathies aiguës généralisées à rechercher?
- Maladies systémiques
- Infections
- Mononucléose infectieuse
- Primo-infection par le VIH
- Toxoplasmose
- Infection à cytomégalovirus
- Histoplasmose
- Brucellose
- Tularémie.
- Réaction immune aigüe
- Maladie sérique
Décrire la présentation clinique des adénopathies chroniques
Les ganglions sont de volume variable mais peuvent parfois être très volumineux, en particulier dans les lymphomes.
Ils ne sont pas douloureux. Leur consistance est ferme, plutôt caoutchouteuse dans les lymphomes et ligneuse (consistance de bois) dans les métastases de carcinomes ou de sarcomes.
Ils sont généralement mobiles, mais peuvent être fixés sur les plans profonds dans les pathologies malignes. Ils peuvent être séparés les uns des autres ou devenir confluents et former des masses pluri-ganglionnaires.
Is peuvent s’accompagner ou non de symptômes généraux (fièvre, etc.).
Les adénopathies chroniques généralisées peuvent être associées à une splénomégalie.
Quelles sont les causes à rechercher en présence d’adénopathies chroniques locorégionales?
1) Une cause infectieuse
Elles sont moins probables, mais la tuberculose peut donner des adénites subaiguës ou chroniques, confluentes, adhérentes à la peau, qui peuvent être confondues avec des adénites malignes lorsqu’il n’y a pas de fluctuation ni de fistule.
2) Une tumeur maligne dans le territoire correspondant.
L’investigation doit être très soignée car la tumeur primitive n’est pas toujours évidente. En l’absence de lésion causale, il faut faire une biopsie de toute adénopathie chronique suspecte, locale ou loco-régionale.
3) la présence d’adénopathies dans d’autres territoires.
Un lymphome commence souvent par un ou quelques ganglions régionaux, non douloureux, dont le volume augmente lentement, sans s’accompagner de signes généraux.
Quelles sont les causes à rechercher en présence d’adénopathies chroniques généralisées?
1) Adénomégalies réactionnelles
* Lors de maladies auto-immunes (en particulier lupus érythémateux, arthrite rhumatoïde)
* Lors de traitement avec certains médicaments ( par exemple, anticonvulsivants comme le Dilantin).
2) Sarcoïdose
Les ganglions sont le plus souvent médiastinaux, mais généralisés dans 30 % des cas.
3) de pathologies hématologiques malignes
Ce sont les premières causes à considérer pour ce genre d’adénopathies, soit principalement :
- Les lymphomes hodgkinien ou non hodgkinien
Se présentent habituellement par des adénopathies situées dans l’une ou l’autre des chaînes palpables de même que dans le médiastin et les régions rétropéritonéales para-aortiques et iliaques. - La leucémie lymphoïde chronique et les autres syndromes lymphoprolifératifs apparentés à expression leucémique comme les lymphomes du manteau, ou le syndrome de Sézary par exemple.
Quelles sont les 8 étapes de l’investigation d’une adénopathie?
1) l’histoire de l’adénopathie :
- Âge du patient
- Mode de présentation du ou des ganglions
- Présence de symptômes associée
- Durée des adénopathies
- Symptômes associés d’infection
- Facteurs de risque pour VIH
- Prise de médicaments (Dilantin);
2) Examen physique :
- Nombre et caractéristiques des ganglions : dimensions, consistance, mobilité, sensibilité, distribution (vérification de toutes les aires ganglionnaires palpables);
- Recherche d’une hépatosplénomégalie clinique;
3) recherche d’une cause locale ou régionale ou systémique;
4) investigation radiologique complémentaire : - radiographie du poumon
- échographie abdominale
- tomodensitométrie thoracique abdominale et pelvienne à la recherche d’adénopathies dans les chaînes profondes
- tomographie par émission de protons (TEP/PET-scan) selon le contexte clinique.
5) formule sanguine
Recherche d’une lymphocytose (> 5x109 lymphocytes/litre) laquelle, si elle existe, devra ensuite être caractérisée morphologiquement (blastes vs lymphos atypiques vs petits lymphocytes matures) et/ou par une analyse cytométrique des marqueurs de surface (immunophénotype lymphocytaire).
6) sérologies pertinentes :
- Monotest
- EBV
- VIH
- CMV
- Toxoplasmose
7) ponction à l’aiguille du ganglion
Effectuée dans certains cas afin d’éliminer ou de confirmer rapidement un diagnostic particulier (exemple, métastase d’un carcinome)
8) biopsie ganglionnaire
En évitant autant que possible la petite adénomégalie inguinale souvent non spécifique.
Quelles sont les 9 principales causes d’adénopathies profondes?
Décrire l’histologie du ganglion normal
Les ganglions lymphatiques sont encapsulés.
Sous la capsule, on identifie un sinus où arrive la lymphe afférente qui circule à travers le tissu lymphoïde pour aboutir au niveau de la médullaire où l’on retrouve un ensemble bien développé de sinus anastomosés drainant dans un canal efférent.
Le tissu lymphoïde du ganglion peut se subdiviser en deux zones :
- la zone B se retrouve au cortex et est caractérisée par des follicules lymphoïdes primaires
- la zone T interfolliculaire et para-corticale.
Après stimulation le follicule primaire se transforme en centre germinatif ou follicule secondaire.
Quels sont les 3 types d’adénopathies réactionnelles?
Diverses substances, organismes, cellules peuvent arriver par la lymphe au niveau d’un ganglion lymphatique et évoquer divers types de réactions. Les réactions peuvent être de nature inflammatoire ou immunologique :
1) Réactions à prédominance inflammatoire
2) Réactions à prédominance immune
3) Lymphadénites spécifiques
Quelles sont les principales causes d’adénopathies réactionnelles à prédominance inflammatoire?
1) Les lymphadénites aiguës :
Accompagnent ordinairement des lésions infectieuses, le plus souvent bactériennes, ou des lésions néoplasiques ulcérées ou nécrotiques.
2) Les lymphadénites chroniques
Ordinairement secondaires à la persistance de l’agent causal ou à des états réactionnels récidivants.
Les lymphadénites granulomateuses sont celles qui ont une importance clinique. Leurs causes sont variées et incluent entre autres :
- infections (mycobactéries, champignons, etc.)
- réactions médicamenteuses
- substances étrangères
- association à des néoplasies
- maladie de Crohn
- syndromes d’immunodéficience
- sarcoïdose.
Quels sont les 2 types d’adénopathies réactionnelles à prédominance immune? Quelles sont les caractéristiques cliniques propres à chacun?
Bien que les réactions à prédominance immune peuvent intéresser spécifiquement la zone B ou la zone T, le plus souvent, les deux zones sont impliquées en même temps (hyperplasie mixte).
1) L’hyperplasie de la zone B
Appelée hyperplasie folliculaire réactionnelle
Elle survient ordinairement chez les enfants et les jeunes adultes.
Il s’agit le plus souvent d’une réaction non spécifique accompagnant une maladie infectieuse, ordinairement virale.
Plus rarement, surtout chez les adultes, elle peut accompagner une maladie auto-immune telle l’arthrite rhumatoïde.
Le diagnostic différentiel à considérer est celui des du lymphome folliculaire (classe de lymphome non-hodgkinien).
2) L’hyperplasie de la zone T
Réaction non spécifique qui accompagne ordinairement une infection virale. On la retrouve au niveau des ganglions lymphatiques drainant une lésion cutanée (lymphadénopathie dermatopathique).
Le diagnostic différentiel inclut entre autres les lymphomes non hodgkiniens d’origine lymphocytaire T et la maladie de Hodgkin.
La ponction–biopsie ganglionnaire, lorsque justifiée comme dans le cas d’adénopathies persistantes, pourra faire établir le diagnostic.
