L'hémostase normale Flashcards
Définir ce qu’est l’hémostase?
L’hémostase est la réaction de défense de l’organisme contre une hémorragie en activité ou imminente.
Comment se produit l’hémorragie?
L’hémorragie survient dès que des vaisseaux sont rupturés, la pression intravasculaire étant supérieure à la pression extravasculaire. Le sang, fluide à l’état normal, s’échappe des vaisseaux.
L’hémorragie crée souvent une situation d’urgence, en raison du risque soit d’une perte sanguine considérable, soit d’une compression d’un organe vital par un hématome produit par une hémorragie interne.
Pour être efficace, l’hémostase doit enrayer rapidement l’hémorragie.
Comment les réactions d’hémostases empêchent-elles l’hémorragie?
Les réactions d’hémostase ont pour fonction principale de construire des bouchons hémostatiques oblitérant éventuellement les brèches vasculaires.
Le sang contient tous les éléments nécessaires (cellulaires et plasmatiques) pour constituer le bouchon hémostatique.
C’est donc le sang qui constitue le «tissu hémostatique d’urgence» qui comblera les brèches vasculaires.
Quelles sont les 3 qualités que doit posséder le bouchon hémostatique pour remplir ses fonctions physiologiques?
1) Rapidité pour minimiser les pertes sanguines.
2) Solidité pour résister à la pression intravasculaire et aux tractions mécaniques et pour adhérer au pourtour de la brèche.
3) Durabilité pour empêcher la reprise de l’hémorragie jusqu’à la guérison complète de la plaie.
Comment l’hémostase est-elle déclenchée?
Des réactions des plaquettes sanguines et du plasma doivent être déclenchées.
C’est le contact du sang avec la paroi des vaisseaux lésés qui amorce les réactions.
Décrire le changement de l’état fondamental du sang dans l’hémostase
Le déclenchement des réactions d’hémostase crée, un changement fondamental de l’état du sang. La caractéristique de circulation fluide est abandonnée au profit de la construction rapide d’un bouchon hémostatique.
Le sang ne circule pas à la même vitesse à l’intérieur du vaisseau. Sa vitesse maximale au centre et minimale en périphérie. Dans les petits vaisseaux où la vitesse du sang est plus élevée, il y a une grande différence entre les vitesses du sang des couches situées au centre du vaisseau et celles de la périphérie. C’est la force de cisaillement.
Quelles sont les 2 grandes composantes de l’hémostase? En quoi consistent-elles? Dans quel ordre se produisent-elles?
1) Hémostase primaire
Les plaquettes activées et leurs cofacteurs plasmatiques interagissent avec la paroi vasculaire.
Cette composante majeure de l’hémostase s’appelle «primaire» car elle est la plus rapide (trois à cinq minutes) à survenir
2) Coagulation sanguine
La coagulation sanguine est composée d’une dizaine de protéines plasmatiques de la coagulation.
Environ dix minutes après avoir été déclenché, le mécanisme de la coagulation produit le caillot de fibrine. À cause de ce délai, certains ont appelé la coagulation l’hémostase « secondaire », par opposition à l’hémostase primaire
Où l’hémostase primaire est-elle la plus efficace?
L’hémostase primaire trouve son efficacité physiologique maximale dans les très petits vaisseaux (artérioles, veinules et capillaires).
Ceci est expliqué par le fait que le taux de cisaillement élevé accélère l’adhésion des plaquettes considérablement.
Où la coagulation est-elle le plus efficace?
La coagulation est particulièrement efficace et nécessaire dans les vaisseaux de petit et de moyen calibres.
Décrire les étapes du travail conjoint de l’hémostase primaire et de la coagulation
1) La production du clou plaquettaire (hémostase primaire) et de la fibrine (coagulation) est déclenchée
2) L’hémostase primaire et la coagulation travaillent en concertation pour fabriquer le clou plaquettaire, puis pour le renforcer par la fibrine.
3) Le clou plaquettaire consolidé par le caillot de fibrine constitue le bouchon hémostatique.
4) Avec le temps les plaquettes sont détruites et le bouchon est stabilisé par le facteur XIII ce qui augmente sa durabilité. On l’appelle alors bouchon fibrineux.
Donc :
Hémostase primaire : → bris vasculaires → hémorragie, lésion de l’intima et vasoconstriction → exposition de substances activatrices → activation des plaquettes → séquence de réactions plaquettaires : adhésion et sécrétion plaquettaires → agrégats plaquettaires → clou plaquettaire. Ce clou constitue le produit final, instable, de l’hémostase primaire.
Coagulation : bris vasculaires → activation de la coagulation sanguine et des surfaces plaquettaires procoagulantes → production de thrombine et de fibrine → stabilisation du clou plaquettaire → formation du bouchon hémostatique → stabilisation par facteur XIII → formation du bouchon fibrineux → destruction par la fibrinolyse.
Définir ce qu’est la thrombopoïèse
Processus de fabrication des plaquettes dans la moelle osseuse par la lignée des mégacaryocytes, cellules de très grande taille et multinucléées.
Comment se fait la régulation de la thrombocytopoïèse?
Thrombopoïétine.
La thrombocytopénie amène une augmentation du taux de la thrombopoïétine sérique, laquelle active la différenciation des cellules souches en mégacaryocytes et accélère la maturation du cytoplasme.
Décrire l’anatomie de la plaquette
Les plaquettes sont des cellules anucléées de très petite taille, au nombre de 150 à 400 x 109/L de sang en forme d’un disque à surfaces biconvexes. Le volume moyen d’une plaquette est dix fois plus petit (9 fL vs 90 fL) que celui du globule rouge.
La membrane cellulaire est composée d’une double couche de phospholipides. Des glycoprotéines sont insérées dans la membrane. Elles sont responsables des interactions de la plaquette avec d’autres constituants sanguins ou cellulaires. Les plus importantes sont :
- GP Ib → récepteur de surface pour le facteur von Willebrand.
- GP IIb/IIIa → récepteur de surface pour le fibrinogène qui s’exprime suite à l’activation plaquettaire.
Dans le cytoplasme se trouve le cytosquelette de la plaquette, composé de microtubules, qui contribue au maintien de la forme discoïde de la plaquette et à ses changements de forme.
Le cytoplasme contient de nombreuses organelles:
- Organelles universels (mitochondries, lysosomes, appareil de Golgi, particules de glycogène);
- Organelles de sécrétion hémostatique
- granulations alpha (ADP, sérotonine, calcium)
- granulations denses (facteurs de coagulation, facteur von Willebrand, fibronectine, PF4)
Dans le cytoplasme on retrouve également 2 systèmes de canaux :
- Le système canaliculaire relié à la surface (SCRS), formé d’invaginations de la membrane, et responsable de la sécrétion des substances contenues dans les granules vers l’extérieur de la plaquette.
- le système tubulaire dense où le calcium est stocké.
Combien de plaquettes sont produites? Comparer avec la production d’érythrocytes
Chaque mégacaryocyte donne naissance à 1000 à 3000 plaquettes. La production plaquettaire globale est d’environ 100 milliards par jour.
Il existe 20 à 25 érythrocytes pour une plaquette dans le sang normal.
Où circulent et sont stockées les plaquettes?
Les érythrocytes circulent dans le centre de la lumière tandis que les plaquettes sont placées près de l’endothélium.
Environ 30 % des plaquettes sont séquestrées temporairement dans la rate, dans les conditions normales.
Quelle est la durée de vie des plaquettes dans la circulation sanguine?
De sept à dix jours.
Le volume plaquettaire diminue à mesure qu’elles prennent de l’âge.
Environ les 2/3 des plaquettes meurent par sénescence dans la rate et les sinus de la moelle osseuse. Les autres meurent en participant au maintien de l’intégrité vasculaire.
Décrire la vasoconstriction initiale lors d’un bris vasculaire. Par quoi est-elle causée?
À l’état normal, les plaquettes circulent sans adhérer à l’endothélium intact. Lorsqu’il y a un bris vasculaire, il y a rapidement une vasoconstriction locale qui a pour but d’atténuer les pertes sanguines.
Elle est principalement causée par la thromboxane A2 et la sérotonine qui sont sécrétées par les plaquettes activées.
La vasoconstriction étant de courte durée elle doit être suivie de la formation du clou plaquettaire
Quels sont les intervenants de la coagulation?
Plusieurs de ces facteurs (mais pas tous) sont, à l’état de repos, des pro-enzymes. L’activation de la coagulation les transforme l’une après l’autre en enzymes actives. Cette production séquentielle d’enzymes amplifie très fortement la réaction de coagulation. De telle sorte que, à partir d’un stimulus initial minime (au site d’une brèche vasculaire), une quantité considérable de thrombine est produite après quelques minutes seulement.
Les réactions de la coagulation se déroulent essentiellement à la surface des plaquettes. Celles-ci, une fois activées, fixent les facteurs à l’aide du calcium ionisé et accélèrent de beaucoup leurs interactions coagulantes.
Quels sont les facteurs de coagulation plasmatiques? Lesquels sont à l’état de repos et lesquels sont activés?
*** les facteurs de la coagulation sont désignés habituellement par un chiffre romain. Un synonyme existe pour certains. Tous les facteurs numérotés sont des protéines retrouvées dans le plasma normal. ***
1) À l’état de repos :
- soit des pro-enzymes (II, VII, IX, X, XI, XII, XIII).
- soit des cofacteurs dépourvus d’activité enzymatique qui accroissent l’activité d’une enzyme coagulante (V, VIII).
La majorité de ces protéines subissent une activation durant le processus de coagulation. La protéine transformée est désignée par le suffixe «a» après le chiffre romain (ex. IXa).
La transformation que subit la protéine de la coagulation est dans la plupart des cas causée par une enzyme.
2) La protéine transformée devient :
- soit une enzyme active (ex : II activé par le Xa devient IIa),
- soit un cofacteur activé (ex : V activé par le IIa devient Va, un cofacteur activé sans activité enzymatique).
Quel est le rôle de la vitamine K dans l’hémostase?
La vitamine K est nécessaire à l‘activité coagulante des facteurs II, VII, IX, et X, et à l‘activité anticoagulante (ou antithrombotique) des protéines C et S.
La vitamine K catalyse la carboxylation de résidus de l’acide glutamique à l’extrémité de la protéine coagulante. Lorsque cette carboxylation n’a pas lieu, l’activité biologique de la molécule est réduite considérablement car celle-ci ne peut établir de ponts calciques avec les phospholipides plaquettaires
En l’absence de vitamine K ou lors de l’administration d’antagonistes de la vitamine K (AVK), la synthèse quantitative de ces protéines est inchangée, mais la molécule ne possède pas son activité coagulante. Par exemple, le facteur IX sera synthétisé en pro-enzyme puis activé en IXa mais il sera moins efficace pour transformer le X en Xa puisqu’incapable de se lier aux phospholipides procoagulants des plaquettes.
Décrire la voie d’activation intrinsèque de la coagulation
Cette voie est déclenchée par le contact du sang avec une surface étrangère. La contribution de cette voie d’activation in vivo est probablement minime.
1) Le facteur XII est activé (XIIa) par une substance étrangère.
2) Une fois l’enzyme XIIa produite, il s’ensuit une série de réactions enzymatiques en cascades : à tour de rôle, deux pro-enzymes (XI, IX) sont transformées en enzymes (XIa, IXa) qui s’attaquent activement au substrat suivant.
3) Le facteur IXa se lie à un cofacteur plasmatique, le facteur VIIIa, formant un complexe nommé «tenase» (ten pour X) qui va, à l’aide des phospholipides procoagulants plaquettaires et du calcium, transformer le facteur X en Xa.
Décrire la voie d’activation extrinsèque de la coagulation
La voie extrinsèque est également appelée la «voie du facteur tissulaire». Elle représente la voie principale d’initiation des mécanismes hémostatiques in vivo.
1) La voie extrinsèque est déclenchée par l’action du facteur tissulaire (FT), exposé à la surface d’une cellule stimulée ou agressée (cellule endothéliale, fibroblaste ou macrophage par exemple).
2) Le facteur tissulaire, une fois extériorisé, aidé des phospholipides membranaires, capture et active le facteur VII. Le complexe du FT/VIIa transforme le facteur X en Xa, enclenchant automatiquement la partie finale commune. Le complexe FT/VIIa/Xa transforme également le IX en IXa.
3) Le facteur VII est le seul facteur de la voie extrinsèque avant la voie finale commune.
Quelle est l’importance des voies intrinsèques et extrinsèques dans l’hémostase in vivo?
Les réactions hémostatiques sont in vivo initiées principalement par la voie extrinsèque. Par contre, à elle seule, la voie extrinsèque ne pourrait pas générer assez de facteur Xa donc pas assez de thrombine ni de fibrine, pour parvenir à un caillot solide.
Ceci s’explique en partie par le fait que le complexe FT/VIIa/Xa est inactivé par l’inhibiteur de la voie extrinsèque, le TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor). La voie intrinsèque est donc nécessaire pour générer de la thrombine en quantité suffisante.
In vivo, la voie intrinsèque n’est pas mise à contribution par l’activation du facteur XII mais principalement par :
- L’activation du facteur XI par la thrombine générée initialement par la voie extrinsèque et par,
- L’activation du facteur IX par les facteurs VIIa et Xa également générés par la voie extrinsèque.
Tout ceci mène à une génération plus importante de facteur Xa et de thrombine. La thrombine formée activera en retour les facteurs V et VIII, deux cofacteurs qui accélèrent la transformation des facteurs X et II. Ce phénomène d’amplification permet qu’à partir d’une petite brèche vasculaire quelques molécules d’enzymes soient formées puis qu’en quelques minutes, celles-ci provoquent une génération explosive de thrombine et de fibrine
Quelles sont les actions hémostatiques de la thrombine? (4)
La thrombine est l’enzyme-pivot de l’hémostase :
- Elle transforme le fibrinogène en fibrine;
- Elle active le facteur XIII en XIIIa qui stabilise le caillot de fibrine;
- Elle est un puissant activateur de la sécrétion et de l’agrégation plaquettaires
- Elle active les cofacteurs V, VIII et le facteur XI, ce qui accélère ainsi la voie intrinsèque.
Décrire les étapes (3) de la transformation du fibrinogène en fibrine insoluble (caillot)
1) Protéolyse
Protéolyse sélective par la thrombine qui libère tour à tour les fibrinopeptides A et B, ce qui donne naissance au monomère de fibrine.
2) Polymérisation
Agrégation des monomères de fibrine, conduisant à l’insolubilisation du polymère. Les monomères s’associent :
- bout à bout : les fibrilles s’allongent;
- côte à côte : les fibrilles s’épaississent.
3) Stabilisation enzymatique
Formation de liens covalents (appelés D-D) entre les monomères de ces polymères par l’action du facteur XIIIa. Sous l’action de la thrombine à nouveau, le facteur XIII devient le XIIIa. C’est une transamidase qui crée des liaisons covalentes qui stabilisent les polymères et par voie de conséquence le caillot de fibrine et le bouchon hémostatique.
