Leber Flashcards
Überblick
Zentrales Stoffwechselorgan Größtes Verdauungsorgan Größte Drüse 1200-1800g Intraperitoneal im rechten Oberbauch 2 große Lappen Braune Farbe Bestimmt durch Größe, Bau und Fixierung in der Umgebung gesamten Situs des Oberbauchs Folgt Atemexkursionen aufgrund der Verwachsung mit dem Zwerchfell
Funktionen
Zentrales Stoffwechselorgan, Nährstoffspeicher (Glykogen, Fette, Aminosäuren, Vitamine, Metalle)
Entgiftung- und Ausscheidungsfunktion
Produktion von Galle (exokrine Drüse)
Produktion von Plasmaproteinen (Gerinnung, onkotischer Druck, Hormone)
Bildung von Hormonen (endokrine Drüse)
Immunabwehr
Abbau von Erythrozyten (bei Hämolyse) sowie Blutbildung (Fetalperiode)
Funktionen
Nährstoffspeicher
Nimmt im Darm resorbierten Nährstoffe auf
Überwiegend über Pfortader (Glukose, AS, Fettsäuren,
Vitamine)
Wie bei Lipiden als Lipoproteine über Umweg des
systemischer Blutkreislaufs
Speicherung von Glykogen, Vitamin A, Vitamin B12, Folsäure, Eisen, Kupfer
Funktionen
Zentrales Stoffwechselorgan
Manche Stoffwechselvorgänge (z.B. Harnstoffzyklus) exklusiv nur in Leber
Funktionen
Synthese
Unterschiedliche Plasmaproteine wie Albumin, Faktoren der Blutgerinnung, Hormone (inkl.Vorstufen), Komplementproteine der unspezifischen Immunabwehr aus Aminosäuren
Umwandlung von Lipoproteinen aus Darm (sodass sie von den Geweben des Körpers genutzt werden können)
Zentrale Bildungsstätte für Cholesterin (Bildung in Abhängigkeit vom Nahrungsangebot)
Funktion
Galle
Umwandlung von Cholesterin in Gallensäuren = Hauptbestandteile der Galle
Nach Abgabe in Gallenwege -> Speicherung in Gallenblase
Bei Nahrungsaufnahme Entleerung in den Darm
-> Abgabe von Cholesterin möglich, Unterstützung der Fettverdauung
Funktion
Ausscheidung
Entgiftung körpereigener (z.B. Bilirubin) und körperfremder (z.B. Medikamente) Stoffe
Abführung über Galle in den Darm oder in Blut zur Ausscheidung über die Nieren
Funktionen
Regulation der Immunabwehr
Plasmaproteine, spezifische Zelltypen (wie Kupffer-Zellen) beteiligt
Funktionen
Blutbildung und Abbau
I.d.R. Nur in Fetalzeit für Blutbildung verantwortlich
Bei gesteigertem Umsatz von Erythrozyten Unterstützung beim Abbau
Bei Mangel, Unterstützung des Knochenmarks bei der Blutbildung
Projektion
Linker Leberlappen
Links mit linkem Lappen bis in linken Oberbauch (ca. bis zur linken Medioklavikularlinie, MCL), vor dem Magen
Projektion
Oberrand
Oberrand des rechten Lappens projiziert auf 4. ICR, linker etwas tiefer (V.Rippe), wird wegen der Wölbung des Zwerchfells hinten und vorne teils von der Pleurahöhle überlagert
Projektion
Unterrand
Normalerweise bis zur rechten MCL vom Rippenbogen bedeckt
Projektion
Bezug zum Zwerchfell
Mit Zwerchfell verwachsen
Dadurch atemabhängige Lage
(Senken bei Ein-, Heben bei Ausatmen)
Aufbau
Vorderseite
Lobus hepatis dexter und sinister
Vorne durch Lig.falciforme hepatis getrennt
Am Unterrand davon: Lig.teres hepatis (Relikt der V.umbilicalis)
Aufbau
Ober- und Unterseite
Oberseite: dem Zwerchfell anliegend - Facies diaphragmatica
Unterseite: den Eingeweiden zugewandt - Facies visceralis, vorne vom Unterrand (Margo inferior) begrenzt
Aufbau
Facies diaphragmatica
Teilweise mit Zwerchfell verwachsen
Dort nicht mit Peritoneum viscerale bedeckt = Area nuda
Aufbau
Facies visceralis
Durch Lig.teres hepatis hervorgerufene Fissura fissura ligamenti teretis setzt sich bis zur Porta hepatis fort
Aufbau
Porta hepatis
Austritte von ventral nach dorsal:
Ductus hepaticus communis, A.hepatica propria, V.portae hepatis
Aufbau
Lig.venosum
Fortsetzung des Verlaufs des Lig.teres hepatis nach kranial
Relikt des Ductus venosus des Fetalkreislaufs
Aufbau
V.cava inferior
Liegt auf der rechten Seite der Leberpforte oben in einer Einbuchtung
Enge Beziehung der V.cava inferior und ihrer zuführenden Lebervenen wichtig für Stabilität der Leber
Aufbau
Vesica biliaris
Auf der rechten Seite der Leberpforte unten in Fossa vesicae biliaris
Bildung einer H-förmigen Struktur mit Lig.teres hepatis und Lig.venosum links, Vena cava inferior und Vesica biliaris rechts und Leberpforte als Querbalken
Aufbau
Lobus quadratus und caudatus
Ventral und dorsal der Leberpforte auf der Unterseite des rechten Leberlappens Annähernd viereckige Bereiche Lobus quadratus ventral Lobus caudatus dorsal Eher Fortsätze als Lappen
Aufbau
Größere Stellen, die nicht von Peritoneum bedeckt sind
Ara nuda
Leberpforte
Fossa vesicae biliaris
Bucht der V.cava inferior
Teile und Segmente
Divisionen
Untergliederung in 8 funktionelle Segmente
Die annähernd vertikal verlaufenden 3 Lebervenen (Vv.hepaticae) unterteilen mit ihrem umgebenden Bindegewebe (=Fissuren) die Leber in 4 nebeneinanderliegende Divisionen
Divisio lateralis sinistra
Divisio medialis sinistra
Divisiones medialis et lateralis dextra
Teile und Segmente
Divisio lateralis sinistra
Entspricht linkem anatomischem Leberlappen
Reicht bis ans Lig.falciforme, hinter dem die linke Lebervenen in Fissura umbilicalis verläuft
Teile und Segmente
Divisio medialis sinistra
Zwischen Lig.falciforme und Vesica biliaris
Auf Höhe der Vesica biliaris: mittlere Lebervene in Fissura portalis principalis
Teile und Segmente
Divisiones medialis et lateralis dextra
Durch rechte Lebervene in Fissura portalis dextra getrennt
Auf äußerer Oberfläche nicht erkennbar
Teile und Segmente
Lebersegmente
Divisionen werden durch Äste der Leitungsbahnen der Lebertrias (V.portae hepatis, A.hepatica propria, Ductus hepaticus communis) in 8 Segmente untergliedert
Teile und Segmente
Segment I
Entspricht Lobus caudatus
Teile und Segmente
Segmente II und III
Entsprechen linkem Leberlappen
Teile und Segmente
Segment IV
Entspricht der Divisio medialis sinistra
Enthält u.a. Lobus quadratus (IVb)
Teile und Segmente
Segmente V-VIII
Entspricht dem Rest des rechten Leberlappens (ohne Divisio medialis sinistra)
Im Uhrzeigersinn nummeriert
Teile und Segmente
Segment IX
Nachträglich beschrieben
Zwischen Segment VIII und I
Teile und Segmente
Segmente I-IV
Von linken Ästen der Lebertrias versorgt
Pars hepatis sinistra (entspricht nicht den erkennbaren Leberlappen)
Teile und Segmente
Segmente V-VIII
Von rechten Ästen der Leitungsbahnen abhängig
Pars hepatis dextra
Segment I wird von Ästen beider Seiten versorgt
Teile und Segmente
Cava-Galleblasen-Ebene
Grenze zwischen funktionell rechtem und linkem Teil der Leber
In sagittaler Ebene zwischen V.cava inferior und Vesica biliaris
(Nicht auf Höhe des Lig.falciforme)
Feinbau
Histologische Grundlagen
Leberparenchym in Leberläppchen gegliedert
An deren Ecken: Periportalfelder mit Endästen der Lebertrias
Im Zentrum der Läppchen: V.centralis; sammelt Blut aus Blutgefäßen der Lebertrias, nach Vorbeifließen an den Hepatozyten und führt es den Vv.hepaticae über Vv.sublobulares zu
Hepatozyten können so Nährstoffe und auszuscheidende Substanzen aus Blut aufnehmen und synthetisierte Stoffe abgeben
Blut fließt zum Zentrum des Läppchens (umgekehrte Richtung wie Galle; wird zwischen Hepatozyten zur Peripherie geleitet -> gelangt in intrahpetische Gallengänge im Periportalfeld)
Topografie
Direkte Lagebeziehungen
Rechter Leberlappen: Niere, Nebenniere, Duodenum, Colon
Linker Leberlappen: Oesophagus, Magen
Topografie
Peritonealduplikaturen
Werden als Ligamenta bezeichnet
Verbindung zum Zwerchfell oben im Bereich der Area nuda, mit der Bauchwand vorne und mit Nachbarorganen kaudal
Gehen aus ventralem Meso des Darmrohrs (Mesogastrium ventrale) hervor
Topografie
Lig.coronarium
Fortsetzung des Lig.falciforme hepatis auf der Facies diaphragmatica
Umgibt Area nuda
Topografie
Lig.triangulare
Lig.coronarium läuft links und rechts je in Lig.triangulare als Verbindung zum Zwerchfell aus
Lig.triangulare sinistrum geht in zipfelförmige Appendix fibrosa hepatis über
Topografie
Lig.teres hepatis
Schließt sich unten an Lig.falciforme an
Relikt der V.umbilicalis des Fetalkreislaufs
Zieht mit Lig.falciforme zur vorderen Rumpfwand und enthalten feine Arterien, Venen (Vv.paraumbilicales) und Lymphbahnen, über die die Leber an Leitungsbahnen der vorderen Rumpfwand Anschluss erhält
Topografie
Omentum minus
Entspringt an der Facies visceralis
Lig.hepatogastricum und Lig.hepatoduodenale
Topografie
Lig.hepatogastricum
Enthält parasympathische Rr.hepatici von den Trunci vagales zur Leber, geben Rr.pylorici zum Magen ab
Topografie
Lig.hepatoduodenale
Leitungsbahnen:
Rechts - Ductus choledochus
Links - A.hepatica propria
Hinten - V.portae hepatis
Lymphbahnen, Lymphknoten und vegetative Nerven (Plexus hepaticus)
Darunter: Eingang in Bursa omentalis (Foramen omentale/epiploicum); Recessus der Peritonealhöhle hinter Omentum minus, bzw. Hinter Magen
Arterien
A.hepatica propria (Fortsetzung der A.hepatica communis aus Truncus coeliacus)
Abgabe der A.gastrica dextra, dann im Lig.hepaoduodenale mit V.portae hepatis und Ductus choledochus zur Leberpforte
Aufteilung in R.dexter und R.sinister für die beiden funktionellen Leberteile
In 10-20% der Fälle: Beteiligung der A.mesenterica superior an der Versorgung des rechten Leberlappens und der A.gastrica sinistra am linken Leberlappen (akzessorische Leberarterien)
In 3%: gesamte A.hepatica communis oder propria entspringt aus A.mesenterica superior
Venen
Zuführendes und abführendes System
V.portae hepatis für nährstoffreiches Blut aus unpaaren Bauchorganen (Magen, Darm, Bauchspeicheldrüse, Milz) zur Leber
3 Vv.hepaticae leiten Blut aus der Leber in die V.cava inferior
Venen
V.portae hepatis
Ca. 7cm lang
3 Hauptstämme
V.mesenterica superior, V.splenica, V.mesenterica inferior
V.mesenterica superior vereinigt sich hinter Pankreashals mit V.splenica zu V.portae hepatis
V.mesenterica inferior mündet meist (70%) in V.splenica, (30%) in V.mesenterica superior oder in Zusammenfluss der Hauptstämme
Nach Vereinigung zunächst sekundär retroperitoneal hinter Pancreas und Duodenum, ab Eintritt in Lig.hepatoduodenale intraperitoneal, im Bereich der Leberpforte: Aufteilung in rechten und linken Hauptstamm
Venen
V.splenica (Äste)
Sammeln Blut aus Milz und aus Teilen von Magen und Pancreas
Vv.gastricae breves
V.gastroomentalis sinistra
V.gastrica posterior (inkonstant)
Vv.pancreaticae (vom Schwanzteil und Körper des Pancreas)
Venen
V.mesenterica superior (Äste)
Sammeln Blut aus Teilen von Magen und Pancreas, vom gesamten Dünndarm und Colon ascendens und transversum
V.gastroomentalis dextra mit Vv.pancreaticoduodenales
Vv.pancreaticae (vom Kopf und Körper des Pancreas)
Vv.jejunales und ileales
V.ileocolica
V.colica dextra
V.colica media
Venen
V.mesenterica inferior (Äste)
Sammeln Blut aus Colon descendens und oberem Rectum
V.colica sinistra
Vv.sigmoideae
V.rectalis superior (hat Verbindung zur V.rectalis media und inferior, die zum Stromgebiet der V.cava inferior zählen)
Venen
Direkt in Pfortader münden
(Nach Vereinigung der Hauptstämme)
V.cystica (von Gallenblase)
Vv.paraumbilicales (über Venen im Lig.teres hepatis von der Bauchwand um den Nabel)
V.pancreaticoduodenalis superior posterior (dorsal vom Pankreaskopf)
Portokavale Anastomosen
Verbindungen der V.portae hepatis zum Stromgebiet der Vv.cavae superior et inferior Klinisch wichtig V.gastrica dextra und sinistra Vv.paraumbilicales V.rectalis superior Retroperitoneale Anastomosen
Portokavale Anastomosen
V.gastrica dextra und sinistra
Mit Anschluss über Oesophagusvenen und Azygos-Venen zur V.cava superior
Ösophagusvarizen: Erweiterung der submukösen Venen der Speiseröhre
Portokavale Anastomosen
Vv.paraumbilicales
Über Venen der vorderen Rumpfwand (tief: V.epigastrica superior und inferior, oberflächlich: V.thoracoepigastrica und V.epigastrica superficialis) Verbindungen zur oberen und unteren Hohlvene
Erweiterung der oberflächlichen Venen kann zum Caput medusae führen
Portokavale Anastomosen
V.rectalis superior
Über Venen des unteren Rectums und die V.iliaca interna zur unteren Hohlvene
Selten: Bildung von Varizen um den Anus (nicht zu verwechseln mit Hämorrhoiden)
Portokavale Anastomosen
Retroperitoneale Anastomosen
Über V.mesenterica inferior zur V.testicularis/ovarica mit Anschluss an untere Hohlvene
Lymphgefäße
Systeme
2 Lymphgefäßsysteme
Oberflächliches subperitoneales System an Leberoberfläche
Tiefes intraparenchymatöses System, das den Leitungsbahnen der Lebertrias bis zur Leberpforte folgt
2 Hauptabflusswege (entsprechend den regionären Lymphknoten)
Nach kaudal zur Leberpforte
Nach kranial durch das Zwerchfell
Lymphgefäße
Nach kaudal zur Leberpforte
Wichtigster Abflussweg
Über Nodi lymphoidei hepatici an Leberpforte, über Lymphbahnen im Lig.hepatoduodenale zu Nodi lymphoidei coeliaci am Abgang des Truncus coeliacus und von dort zu den Trunci intestinales
Lymphgefäße
Nach kranial durch das Zwerchfell
Durch Foramen V.cavae und Hiatus oeophageus
Über Nodi lymphoidei phrenici inferiores et superiores in Nodi lymphoidei mediastinales, die an Trunci bronchiomediastinales Anschluss haben
Über den Weg können Leberkarzinome auch thorakale Lymphknotenmetastasen setzen
Einzelne Lymphbahnen im Lig.coronarium und in den Ligg.triangularia können auch ohne Zwischenschaltung von Lymphbahnen in den Ductus thoracicus einmünden
Innervation
Vom Plexus hepaticus = eigenes vegetatives Nervengeflecht um A.hepatica propria, Fortsetzung des Plexus coeliacus
Innervation
Sympathisch
Postganglionäre Nerven, deren Nervenkörper in den Ganglia coeliaca sitzen (leiten bei Belastung den Abbau von Glykogen ein, um Blutzuckerspiegel zu erhöhen, Drosselung der Gallensekretion)
Innervation
Parasympathisch
Präganglionäre Nerven, die zusätzlich als Rr.hepatici im Omentum minus aus Trunci vagales abzweigen und im Plexus hepaticus umgeschaltet werden (vermitteln Produktion von Galle bei Nahrungsaufnahme)
Innervation
Sensorisch
Peritoneum auf Oberfläche der Leberkapsel wird vom rechten N.phrenicus (R.phrenicoabdominalis) und von unteren Interkostalnerven innerviert
Klinik
Untersuchung und Bestimmung der Lebergröße
Konsistenz und Größe können erste Hinweise auf krankhafte Veränderungen geben (z.B. Leberverfettung (bei Adipositas, Diabetes mellitus, Alkoholabusus), Entzündung (Hepatitis) bei Infektionen mit Hepatitisviren oder Alkoholmissbrauch oder Leberzirrhose als pathologische Endstrecke der meisten chronischen Lebererkrankungen
Unterrand durch Palpation unter Einatmung
Oberrand durch Perkussion
Sollte in der rechten MCL nicht mehr als 12cm im kraniokaudalen Durchmesser einnehmen
Klinik
Bedeutung der Lebersegmente
Ermöglichung einer blutungsarmen Resektion einzelner Leberanteile
Z.B. bei Lebermetastasen können mehrere einzelne Segmente in verschiedenen Teilen der Leber entfernt werden, ohne die Leber als Ganzes zu gefährden
Vorgehen: einzelne Äste der zuführenden Gefäße abbinden -> Abhängige Lebersegmente können sicher an ihrer Entfärbung durch reduzierte Durchblutung identifiziert werden
Klinik
Auswirkungen der Leberzirrhose auf Leberläppchen
Blutfluss in Leberläppchen für Aufrechterhaltung der Leberfunktion wichtig
Zerstörung der Läppchenstruktur bei Leberzirrhose durch knötchenförmige, bindegewebige Umorganisation (Pseudo-Läppchen) -> Beeinträchtigung des Blutflusses
Rückstau des Bluts in Pfortader -> Portale Hypertonie
Bildung Portokavaler Anastomosen
Klinik
Rolle der Verbindungen der Leber bei Operationen
Lig.triangulare sinistrum stabilisiert linken Leberlappen, wenn funktionelle rechte Leberhälfte entfernt werden muss -> verhindert Rotation des Lappens mit Störung des venösen Abflusses
Spaltung des Lig.triangulare dextrum bzw. Lig.triangulare sinistrum erlaubt Mobilisierung des jeweiligen Leberlappens, wenn ein Zugang zur V.cava inferior, Oesophagus oder Zwerchfell notwendig ist
Lig.teres hepatis muss bei allen Operationen im rechten Oberbauch, die eine Mobilisierung der Leber erforderlich machen abgebundenoder koaguliert werden, wegen den arteriellen Verbindungen zwischen Segment IV und Stromgebiet der A.thoracica interna in dem Band
Klinik
Akzessorische Leberarterien
Können bei Operationen im rechten Oberbauch verletzt werden -> Blutungen
(Rechts z.B. bei OP am Pankreaskopf, links z.B. bei Spaltung des Omentum minus)
Klinik
Bedeutung der akzessorischen Leberarterien bei Gallengangskarzinomen
Können für das Überleben entscheidend sein
Werden nicht vom Tumor infiltriert, weil sie von den Hauptstämmen des Ductus hepaticus communis weiter entfernt liegen
Klinik
Caput medusae
Portokavale Anastomosen über Vv.paraumbilicales
Varizen in entsprechenden Hautvenen gut sichtbar
-> charakteristisch für Leberzirrhose
Klinik
Therapie
Ligatur und Verödung bei starker portaler Hypertonie
Mit Ballonkatheter von V.cava inferior aus durch Lebergewebe Verbindung zwischen Vv.hepaticae und gestauten Ästen der Pfortader herstellen = TIPS (transjugulärer intraparenchymaler portosystemischer Shunt)
Klinik
Projektionsschmerz
Bei Leberpunktion oder Ruptur der Leberkapsel sind Schmerzempfindungen rechts an der Bauchwand sowie in der rechten Schulter möglich
(Wegen der sensorischen Innervation der Leberkapsel durch den N.phrenicus (Plexus cervicalis))
