Lactante vomitador Flashcards
¿A qué edad se presenta el peak de regurgitaciones?
A los 4 meses (70-80%)
El vómito…
Es un síntoma inespecífico. Puede ser manifestación de múltiples sistemas. SNC, gastrointestinal,e endocrino, metabólico, renal o causa infecciosa.
¿A qué edad empieza a bajar la curva de regurgitaciones?
A los 6 meses
El vómito en RN (< 2 semanas)
Siempre será PATOLÓGICO
Se dice que es persistente cuando lleva más de 12 semanas
Definición de vómito
Expulsión forzada de contenido gástrico a través de la boca, asociado a contracciones de la musculatura de la pared abdominal y diafragmática.
Definición de regurgitación
Ascenso sin esfuerzo de contenido alimentario a través del esófago hasta la orofaringe. No hay participación de musculatura.
Otras definiciones
Náuseas: sensación desagradable de deseo inminente de vomitar, con repulsión hacia los alimentos. No necesariamente implica
una expulsión de alimentos por la boca.
Arcadas: Movimientos respiratorios espasmódicos junto con contracciones de la pared abdominal, con la glotis cerrada que habitualmente preceden a los vómitos, pero tampoco implica expulsión de alimentos por la boca.
Síndrome de rumiación: Trastorno GI funcional caracterizado por regurgitaciones repetidas o expulsión de alimento que aparece poco después de la ingesta y no está precedido de arcadas ni náuseas. El lactante regurgita el contenido gástrico a la boca, el paciente lo mastica y vuelve a deglutir sin ser precedido por náuseas o arcadas.
Reflejo del vómito
» 4 circuitos cerebrales:
* Aferentes vagales.
* Área postrema: piso del cuarto ventrículo.
* Sistema vestibular.
* Amígdala.
» Factores neuroendocrinos.
» La señalización se mitiga a través de 5 receptores de neurotransmisores:
- muscarínico
- dopaminérgico
- histamínico
- serotoninérgico
- sustancia P.
En los lactantes se pierde la barrera antirreflujo:
» En niños más grandes y adultos hay una porción de esófago intrabdominal, generando una diferencia
de presión entre el esófago distal y el estómago haciendo que el esfínter sea más competente. En RN y
lactantes esa porción está ausente, por lo tanto la diferencia de presión entre el esófago y estómago es
mucho menor.
» El paso del esófago a través del ángulo de His es menos pronunciado, lo que hace también el esfínter
menos competente.
» La peristalsis del esófago es menos eficaz.
» Capacidad gástrica disminuida.
» Posición de alimentación, aerofagia (el uso de chupete o biberón distiende la cámara gástrica y abre el
esfínter), alimentación líquida. En general en los Lactantes o RN no se pueden sentar solos o no les es
cómoda esa posición causando que estén más en decúbito lo que lleva a que por gravedad (teniendo
en cuenta que el esfínter es poco competente) suba el contenido gástrico a través del esófago.
La obstrucción intestinal es…
Lo más urgente a descartar cuando consulta un lactante vomitando.
Otras causas:
GI: gastroparesia, acalasia, esofagitis eosinofílica, PA, apendicitis aguda, EII
SNC: Tumores, hemorragias, hidrocefalia
Infecciosas: sepsis, meningitis, ITU, infecciones respiratorias, hepatitis, OMA
Metabólicas: errores innatos
Cardíacas: IC, disfunción autonómica, obstrucciones extrínsecas de esófago
Renales: uropatía obstructiva, injuria renal.
Reflujo gastroesofágico
Paso del contenido gástrico hacia el esófago con o sin regurgitación y/o vómito. Fenómeno fisiológico en lactantes desde la 3ª semana de
vida; si se produce antes de eso se llama Enfermedad por reflujo GE.
ERGE
Aquel reflujo que provoca síntomas molestos que afectan el funcionamiento
diario y/o hay signos de complicación.
El diagnóstico de RGE y ERGE es…
CLÍNICO
Síndrome de Sandifer
Px hace hiperextensión de cuello como postura antiálgica por la esofagitis
BANDERAS ROJAS ERGE
- Mal incremento pondoestatural
- Llanto nocturno, irritabilidad, rechazo alimentario, cólicos
- Pirosis, dolor epigástrico, disfagia, anemia ferropriva
- Apnea, BRUE
- Síntomas extradigestivos, tos nocturna, SBOR, asma, neumonía recurrente
- OMAR, laringitis, nódulos laríngeos, disfonía, estridor
- Odinofagia, erosión dental
- Sd Sandifer
- Complicaciones. estenosis péptica, esofagitis, esófago de Barret
Historia clínica
- Edad de aparición de síntomas
Síntomas en RN –> patológico
3ra- 4ta semana –> puede ser fisiológico
Después de 6 meses –> estudiar otra causa
Historia clínica
- Tipo de alimentación
- Muchas veces es por sobrealimentación 8sobrepasa capacidad gástrica)
- Duración de alimentación, volumen de cada toma, tipo de fórmula,
- Madre con mucha leche en las mamas
- Vomitos durante, anterior o posterior a alimentación
Historia clínica
- Patrón de regurgitación/vómitos/escupir
Nocturno, después de comida, mucho después de comida, digerido versus no digerido
Historia clínica
Preguntar por antecedentes de patologías GI, alergias
Banderas rojas
Pérdida de peso, fiebre, irritabilidad –> buscar causa sistémica
Molestias urinaria, fiebre –> descartar ITU
Si vómitos inician después de 6 meses –> buscar causa patológica
Sintomas y signos neurológicos –> abombamiento fontanela anterior ( mayor presión intracaneana)
Convulsiones
Perímetro cefálico
Estenosis hipertrófica del píloro –> comienza a los 2 meses y se vomita el alimento justo después de consumirlo. Vómito de contenido gástrico
Vómitos nocturnos o biliosos
Diarrea crónica
Sangrado rectal
Distensión abdominal
RESUMEN BANDERAS ROJAS
- Síntomas y signos de inicio precoz
- Inicio tardío (después de 6 meses)
- Vómitos explosivos y/o biliosos
- Distensión abdominal asociada
En caso de bandera rojas, descartar patología quirúrgica, como EHP, hernia hiatal
En ausencia de banderas rojas…
No se necesita pruebas de diagnóstico ni terapias, pues es reflujo fisiológico o bie, por sobrealimentación
ALGORTIMO EUROPEO
Si se tiene banderas rojas –> descartra patología quirúrgicas
Ausencia de banderas rojas –> descartar sobrealimentación, educra con medidas antirreflujo y, si no resulta, considerar prueba terapéutica para descartar alergia alimentaria
si no funcionan medidas –> derivar a gastroenterólgo
RX contrastada con bario
Permite descartar alguna alteración anatómica en presencia de banderas rojas o síntomas intensos
EDA
para diagnosticar complicaciones producidas por reflujo:
- Esofagitis erosiva
- Esofagitis microscópica
- Complicaciones de ERGE, como esófago de barret
- Descartar esofagitis eosinfíliica o infecciosa
PH metría
Solo identifica reflujos ácidos, pero en lactantes usualmente no es ácido.
Se utiliza para correlaiconar síntomas con reflujos ácidos, px que no responden a antiácidos.
PH-MII
Detecta reflujo ácido y no ácido, reflujo de columna completa, reflujo líquido y gaseoso, caídas en ph esofágico.
Indicado para determinar eficacia de supresión de ácido.
Si ph impedancia está alterada, se confirma enfermedad por reflujo.
Manejo
- Espesantes: solo tiene efecto cosmético, pero el reflujo persiste.
- Fraccionar la alimentación para no sobrepasar capacidad gástrica
- Fórmulas EH y AA: en lactantes que vomitan precozmente para descartar alergia alimentaria
Sospechar en pacientes que no responden a tto convencional - Posicionamiento: no alimentar en decúbito,
- Probióticos: indicar en px que no ha respondido a medias generales
Fármacos
IBP: primera línea en esofagitis erosiva relacionada a ERGE
Inhibidores H2: solo si está contraindicado o no disponible IBP
Manejo llanto-regurgitaciones visibles: no está indicado tto farmacológico con IBP o ARH2
ERGE síntomas típicos: IBP/ARH por 4-8 semanas
ERGE con síntomas extradigestivos
No están indicados IBP ni ARH2
Fármacos no indicados
Metoclopramida, domperidona, eitrocimina, cisaprida
Indicaciones cirugía antirreflujo
- Complicaciones potencialmente mortales
- Síntomas severos refractarios a terapia óptima
- Presencia de condiciones crónicas que les otorgue un riesgo significativo de complicaciones relacionadas con ERGE
- Necesidad de farmacoterapia crónica para control de signos y síntomas de ERGE
Intervenciones diagnósticas ERGE
Rx contrastada con bario –> solo para excluir anomalías anatómicas
Ecografía –> solo para excluir anomalías antómicas
EDA –> solo para dx diferenciales y
evaluar complicaciones
biomarcadores: no usar
Manometría y gammagrafía: poco accesible
Pruebas terapéuticas IBP: no utilizar en lactantes ni px con sintomas extradigestivos
PH-MII: correlacionar síntomas persistentes con eventos RGE ácido y no ácido
Determinar eficacia de terapia de supresión ácida
Ph metría: solo ve reflujo ácido
PRUEBA TERAPÉUTICA IBP:
No se hace en lactantes
