Constipación en pediatría Flashcards
La constipación es un motivo de consulta frecuente y corresponde a
3% de las atenciones en APS
25% de las derivaciones a gastropediatria
90-95% de las causas son de origen
funcional
Causas orgánicas
Disfunción intestinal neurogénica: espina bífida
Malformaciones anorrectales
Enfermedad de Hirschprung
En motilidad intestinal participa:
- Músculo liso pared intestinal
- Sistema nervioso entérico
- Células intersticiales de Cajal
Histología del intestino
Capa mucosa
Capa submucosa (plexo submucoso)
Capa muscular (plexo mientérico) –> se subdive en circular interna y longitudinal externa
Desarrollo embrionario
Ectordermo: sistema nervioso entérico y piel
(frec. asociación de patología cutánea y neurológica)
Mesodermo
Endodermo
MSUCULATURA
Cuandos e genera el proceso de relajación para defecar, la angulación disminuye
Reflejos
Reflejo anorrectal
Reflejo anal inhibidor
Reflejo anal excitador
Reflejo gastrocólico
Reflejo annorectal
Cuando bolo fecal llega al recto y motilidad permite paso del bolo al ano
Reflejo anal inhibitorio
Bolo distiende ampolla rectal, genera relajación de esfínter anal interno –> deseo de defecación
Reflejo anal excitatorio
Voluntariamente se comprime esfínter anal externo, permitiendo consistencia
Reflejo gastrocólico
Alimento llega a estómago –> se generan señales que aumentan motilidad intestinal
TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA CONSTIPACIÓN
Disquecia infantil
Constipación funcional
Incontinencia fecal no retentiva
Síntomas de alarma constipación orgánica
Enfermedad Hirschprung
MAR
Alt. cono medular
Hipotiroidismo, EC
Constipación intratable
No responde al tto convencional por 3 meses
Requiere mas estudios
Manejo invasivo: irrigación rectal o cirugía
Estudios constipación intratable
Manometría AR, imágenes, biopsias
Constipación funcional
Criterios de ROMA IV: mayores y menores de 4 años
Consideraciones:
< 4 años no tener continencia fecal es esperable
> 4 años: guarda relación con continencia, lo cual se vincula con “escurrimiento” en presencia de fecaloma (incontinencia fecal por escurrimiento)
Predisposición a cf
Dada por:
- Inadecuación dietética: por la transición de lactancia a alimentación complementaria. No debe tener almidón excesivo la alimentación sólida.
- Decisiones cognitivas por parte del paciente: control de esfínter y algun tipo de intervención para CF
SII
Puede ser de tipo constipado, diarreico o mixto
Constipación funcional: dolor cede tras defecación
SII: dolor persiste pese a defecación
Criterios ROMA IV SII
Dolor abdominal al menos 4 días al mes, asociado con uno o más:
- Relacionado a defecación
- Cambio forma deposiciones
- Cambio frecuencia deposiciones
Disquecia infantil (0-9 meses)
Se presenta en Lactantes menores de buen aspecto general
Episodios aislados de llanto
Deposiciones blandas y de aspecto normal
Incapacidadn para coordinar movimientos corporales volunarios e involuntarios necesarios para expulsar heces
En resumen: descoordinación entre motilidad intestinal y no relajación del esfínter anal, con deposiciones de consistencia normal y. mejoría con el paso del tiempo.
Criterios ROMA IV
> 10 minutos de esfuerzo y llanto con o sin exito defecatorio
Ningun otro problema de salud
Incontinencia fecal no retentiva (4-18 años)
Según edad, ya deben tener continencia
Se asocia a problemas sociales
Defecación en lugares con contexto social inapropiado
No se asocia a discurrimiento por fecaloma
Criterios ROMA IV incontinencia fecal no retentiva
- Defecación en Contexto social inapropiado
- Incontinecia no puede ser explicada por otra causa
Incontiencia fecal retentiva
Se asocia a fecaloma que produce escurrimiento
Deposociones como “arenilla blanda en ropa interior”
Síntomas de alarma para diferenciare entre causa funcional u orgánica
Se asocian a enfermedad de Hisrchprung:
- Eliminación de meconio > 48 horas
-Estreñimiento en primer mes de nacimiento
-Historia familiar de enfermedad de Hisrchprung
Se asocia a hisrcprung, malformaciones intestinales o bandas intestinales:
Síndrome de Down
Se asocia a estrechamiento rectal y atresia con fístula:
Deposiciones en cinta
Trastorno del tracto urinario que incluye obstrucción o infección:
Síntomas urinarios
Ausencia de reflejo anal o cremásterico
Disminución de fuerza, tono o reflejo EEII
Hoyuelo sacro
Mechón de pelo en columna vertebral
Desviación hendidura glútea
Eliminación de meconio
Meconio es la primera deposición de un RN, de aspecto ligoso color petróleo
Historia familiar enfermedad de Hirschprung
Alteración migración células ganglionares
Puede solo haber migración de células del recto y sigmoides, no generando sintomatología en RN pero si presentarse con el paso del tiempo.
Sintomas urinarios
Se asocian con patologías retentivas, los pacientes aguantan su deseo de orinar y defecar.
Alteración cono medular
Desviación hendidura glútea
Sospecha de causa orgánica
Controversias evaluación
Guias clinicas recomiendan no hacer tacto rectal de rutina en niños
Uso rutinario de rx no tiene papel diagnóstico. Uso en caso de:
- Sospecha impactación fecal
- Confirmar limpieza exitosa
- Discordancia síntomas y hallazgos EF
ESTUDIO
En pacientes sin signos de alarma no se recomienda examnes de tiroides-EC-Ca, pues se trata de cosntipación funcional.
ESTUDIO GENERAL:
- Exámenes generales
- Pruebas tiroideas
- Ac antitransglutaminasa tisular, ya que la constipación es una de la manifestaciones de enfermedad celíaca.
ESTUDIO ESPECÍFICO
A cargo de especialista, tales como:
Enema baritado, manometría AR biopsia (para diagnosticar enfermedad de hisrchprung)
- Defecografía
- Estudio de tránsito colónico con marcadores radiopacos
- Cintigrafía colónica
- Manometría colónica
- RNM- Eco de columna lumbosacra
Medidas generales
- Educación
- Desimpactación fecal
- Tratamiento crónico
Educación
- Consumo de fibra y agua
- Reflejo gastrocólico: sentarse a defectra después de alimentación abundante
- Ejercicio
- Evitar conductas retentivas: no aguntarse las ganas en el colegio
Ir al baño con banquillos, para un mejor angulo entre musucltura pélvica y EEII
Desimpactación fecal
PEG frente a sospecha de fecaloma
Tto de mantención más alla de desimpactación
TERAPIA RECTAL:
Bisacodilo
Glicerina: no recomendado
Tratamiento crónico
Fibra: poca evidencia de que los suplementos sean beneficiosos
Recomendación de consumo: 5-10 g por día
Probióticos: Aumento en la frecuencia de deposiciones sin cambios en consistencia de las heces.
Agentes osmóticos: primer paso tto farmacológico. Acumulación intraluminal.
Provocan cambio osmótico y retención de agua: deposiciones blandas
PEG más efectivo que lactulosa
Agentes estimulantes: adyuvantes a agentes osmóticos.
Utilidad en períodos breves
Más efectos secundarios. dolor abdominal
Bisacodilo-picosulfato de sodio
Antraquinonas (ciruelax)
