Lab soins de plaie Flashcards
Définition de la lésion de pression.
Dommage localisé de la peau et des tissus sous-jacents habituellement situés sur une proéminence osseuse.
Cette plaie résulte d’une pression interne ou prolongée ou d’une pression combinée à du cisaillement
Classification et caractéristiques cliniques des différents stades des lésions de pression. IMPORTANT
Stade 1
- peau intacte
- présente une zone localisé d’érythème qui ne blanchit pas à la pression du doigt
- dlr et induration possible
Stade 2
- perte cutanée partielle de la peau qui expose le derme
- pas de tissus de granulation, nécrose humide ou escarre
Stade 3
- perte tissulaire complète
- tissus de granulation, bords de plaies roulé, tissus nécrotique humide souvent présents
- peut comporter des sinus ou des espaces sous-jacents
Stade 4
- perte cutanée et tissulaire complète qui expose ou atteint directement les muscles, tendons, les ligaments, les cartilages et les os
- tissus nécrotique humide ou escarre peuvent être visible dans certaines parties du lit de la plaie
- souvent présence de bords de plaies roulés, de sinus et d’espace sous-jacents
Stade indéterminé
perte cutanée et tissulaire complète pour laquelle l’étendue des dommage ne peut être confirmée car elle est recouverte de tissus nécrotique humide ou d’une escarre
le stade peux juste être déterminé après le retrait du tissus nécrotique, si l’état vasculaire le permet
Lésion des tissus profonds (LTP)
- peau avec ou sans bris cutané non blanchissante de couleur rouge, marron, violacé ou poupre
- dlr présente
- proéminences osseuses très foncé, on ne sais pas à quel point c’est profond
Directives possibles au PTI: humidité
Établir un horaire urinaire q 3h
Vérifier la protection d’incontinence aux 2 hres, aux changements de position
Appliquer des soins d’hygiène rigoureux après chaque incontinence
Application d’une crème barrière au siège sur peau saine ou rougeur
Si transpiration abondante, changer la literie au besoin
Directives possibles au PTI: activité / mobilité / pression IMPORTANT !!!
Encourager la mobilisation aussi souvent que possible
Soulager la douleur afin de favoriser la mobilisation
Instaurer un horaire de changement de position
Installer un oreiller sous les mollets pour dégager les talons
Éviter de coucher le client sur sa plaie
Faire demande de consultation en ergo/physio
Directives possibles au PTI: nutrition
Évaluer le besoin d’aide aux repas et planifier l’assistance requise
Encourager l’apport en protéines
Offrir le plat principal en premier
Offrir supplément alimentaire de type Ensure TID
Faire demande de consultation en nutrition
Peser une fois par semaine
Directives possibles au PTI: friction / cisaillement
Éviter de glisser le client sur les draps
Utiliser un trapèze au besoin
Utiliser une alèse de glissement
Protéger les coudes et les talons en présence de friction
Appliquer barrière cutanée
Faire une demande de consultation en ergo
Maintenir la tête de lit à 30 degrés maximum
Interventions préventives plaie de pression
position latérale
mobilisation pour ↓ la pression prolongé
changer de position q 2h - q 4h
