La main_Tuto 5 Flashcards
Distinguer un tendon sectionné complétement dans sa gaine synoviale vs un tendon sectionné dans une portion extrasynoviale
Un tendon sectionné complètement dans sa gaine synoviale: impossibilité de réparation spontanée. Nécessite une réparation chirurgicale à l’intérieur des 2 semaines.
Un tendon sectionné dans une portion extrasynoviale: possibilité de réparation spontanée car la présence de mésotendon limite la rétraction.
Décrire les sections traumatiques des tendons fléchisseurs pour les lésions récentes (les 5 zones et les 3 zones pour le pouce)
5 zones topographiques de la lésion:
Zone 1: distale jusqu’à l’insertion des fléchisseurs superficiels des doigts . Seulement le fléchisseur profond.
Zone 2 (no man’s land): de la poulie MCP jusqu’à l’insertion des fléchisseurs superficiels des doigts. Peut affecter les 2 tendons fléchisseurs + paquets vasculo nerveux collatéraux
Zone 3: distale au canal carpien jusqu’à la poulie MCP
Zone 4: dans le canal carpien
Zone 5: proximale au canal carpien.
3 zones dans le pouce:
Zone 1: distale jusqu’à l’articulation IP
Zone 2: de la poulie àMCP - IP
Zone 3: éminence thénar
Définir les sections traumatiques des tendons fléchisseurs pour les lésions anciennes (les degrés)
1er degré: articulations conservent leur souplesse et les tissus sont relativement sains.
2e degré: tissu cicatriciel nécessitant parfois une plastie préalable à la chirurgie tendineuse.
3e degré: raideurs articulaires et tissus cicatriciels nécessitant une réeducation avant une considération chirurgicale.
4e degré: rétraction sévère du trajet tendineux + raideur de l’articulation + troubles trophiques secondaires
5e degré: lésions multiples atteignant plusieurs doigts à des degrés variables.
Décrire les sections traumatiques des tendons extenseurs pour les articulations IPD
- Section par plaie transversale: exige une réparation chirurgicale + immobilisation pendant 6 semaines en extension de l’articulation IPD.
- Rupture sous-cutanée: trauma en hyperflexion de la dernière phalange.
Décrire les sections traumatiques des tendons extenseurs pour les articulations IPP
- Lésions récentes: nécessite une réparation chirurgicale
- Ruptures sous-cutanées: immobilisation pendant 6 sem de l’articulation IPP. Chirurgie si présence de luxation palmaire de l’IPP.
Non-réparation va entraîner une déformation en boutonnière. - Lésions anciennes: chirurgie si gêne fonctionnelle après avoir effectué une réduction passive de la déformation
Décrire les sections traumatiques des tendons extenseurs pour les articulations MCP
-Causes: par un objet tranchant .
-Lésion récente: chirurgie + immobilisation dans atelle platrée + MCP en légère flexion
- Lésions anciennes: réparation possible car peu de réparation.
Décrire les sections traumatiques des tendons extenseurs pour les tendons des extenseurs des doigts pour MCP et 1er méta et tabatière anatomique
MCP
- rarement complétement sectionnée, peu de rétraction tendineuse. Suture chirurgicale habituellement facile.
1er méta et tabatière anatomique: si section du court extenseur du pouce = long peut compenser ext IP
Section long et court = court ABD et ADD peuvent compenser
Nommer les causes des lésions tendineuses inflammatoires
- Sollicitation répétées
- Lésions dégénératives
- Maladies infectieuses
- Maladies inflammatoires et métaboliques (PAR)
- Épanchement purulent
Décrire la ténosynovite à bactérie pyrogène
- Se produit par voie directe lors d’un trauma
- Se caractérise par les 4 signes de Kanavel:
1. Gonflement fusiforme du doigt
2. Position partiellement fléchie du doigt
3. Douleur le long de la gaine du fléchisseur
4. Douleur le long de la gaine du fléchisseur à l’extension passive du doigt
Décrire la ténosynovite tuberculeuse
- Inooculation accidentelle chez une personne en contact avec de la viande ou un milieu aquatique contaminé.
- Dlr, gêne fonctionnelle
- Tx antituberculeux
Quels sont les caractéristiques et le rôle des articulations carpométacarpiennes?
- 2e et 3e doigt sont joints de façon rigide aux os du carpe auxquels ils correspondent, ce qui forme un pilier central
- articulations CMC périphériques sont plus mobiles
- rôle: permettre à la main d’accepter plusieurs types d’objet dans sa paume
Description :
- Difficiles à classifier allant de planes à en selles
- 2e CMC : Entre le 2e métacarpe et la surface distale du trapézoïde, et un peu le capitatum et trapèze
- 3e CMC : Entre le 3e métacarpe et la surface distale du capitatum
- 4e CMC : Entre le 4e métacarpe et la surface distale de l’hamatum, et un peu le capitatum
- 5e CMC : Entre le 5e métacarpe et la surface distale de l’hamatum seulement
Quelles sont les structures supportant l’articulation carpométacarpienne?
- petites facettes qui permettent à chacun d’être attaché à ses voisins
- capsule articulaire
- ligaments palmaires, dorsaux et interosseux qui servent de support à l’articulation et qui ont comme rôle important de guider le mouvement
Décrire la ténosynovite d’origine rhumatoïde
- Fréquente et fait partie du tableau clinique de la PAR
- Facile à confondre avec ténosynovite tuberculeuse
Le tx habituel des tendinopathies suffit
Quelles sont les caractéristiques (classe, type, position de congruence maximale, position de repos, patron capsulaire ostéocinématique) des articulations métacarpophalangiennes?
- Classe :
Synoviale simple - Type :
Ovoïde modifiée ou condyloïde ou ellipsoïde (bi-axial) - Position de congruence maximale :
Pouce : Flexion
Doigts : Flexion complète - Position de repos :
Légère flexion - Patron capsulaire :
↓ Flexion > Extension - Ostéocinématique :
2 degrés de liberté
Décrire la ténosynovite sténosante sèche (ténosynovite nodulaire)
- Caractérisée par une sténose progressive de la gaine tendineuse qui étrangle le tendon et gêne son mouvement par un épaississement de la gaine et de la poulie.
- À la région dorsale : Survient au niveau des gaines tendineuses dorsales du poignet et de la main (souvent la gaine du long abducteur et du court extenseur du pouce ténosynovite chronique sténosante de DeQuervain)
- À la région palmaire : La forme la plus fréquente est le doigt à ressaut qui est une ténosynovite nodulaire. Survient plus chez les adultes à la suite de sollicitation répétées ou chez les personnes qui présentent un terrain rhumatismal ou sans facteur étiologique précis. Siège souvent sur les tendons des fléchisseurs profonds au niveau de l’articulation MCP.
Signes et symptômes:
- Sensation d’accrochage à l’extension de la 2ième phalange du doigt
- Plus présent au lever ou après une période d’inactivité
- Peut nécessiter assistance de l’autre main pour lever le doigt. Peut s’accompagner d’un déclic
- Peut mener à un raccourcissement permanent du tendon
- À l’extension, on sent le nodule franchir la première poulie annulaire
TX: orthèse digitale anti-ressaut. Si nécessaire infiltration de corticostéroides. Peut nécessiter une chirurgie.
Quelles sont les structures passives supportant la MCP du pouce?
capsule, ligaments collatéraux, plaque cartilagineuse palmaire
Quelles sont les structures passives supportant la MCP des doigts 2 à 5?
capsule, ligaments collatéraux, plaque cartilagineuse palmaire, ligament collatéral accessoire, ligament phalangio-glénoïde ou métacarpo-glénoïde et ligament transverse intermétacarpien qui supportent les MCP à travers toute l’AA
Quelles sont certaines caractéristiques spéciales des MCP des doigts?
- Quand on ferme la main, les doigts convergent vers l’éminence thénar
- Déviation radiale < déviation ulnaire des doigts à MCP (surtout index et majeur)
Quelles sont les structures supportant les MCP des doigts?
- capsules
- ligaments
- ligaments collatéraux radial et ulnaire:
a) Partie dorsale « corde » :
Plus en dorsal
Épais et fort
Se termine distalement sur la face palmaire de la partie proximale de la phalange
b) Partie accessoire :
A des fibres en éventail
Se termine distalement sur le bord de la plaque palmaire
-> permettent ABD et ADD quand extension des doigts (très réduites en flexion des doigts) - ligament métacarpiens transverses profonds
- plaque cartilagineuse palmaire
Quelles sont les caractéristiques des plaques cartilagineuses palmaires?
S’attache à la base de chaque phalange proximale et origine de la tête du métacarpe
Rôles:
- Limite hyper-extension
- Protection : renforcit la structure des articulations MCP
Fibrocartilage protectif de la surface articulaire pendant préhension
Ajoute espace articulaire entre la tête des métacarpes.
Protège la surface de la tête du méta de l’abrasion par les objets
A des enveloppes fibreuses (poulies) qui accueillent les tendons des fléchisseurs des doigts sur sa face palmaire.
Augmente la surface articulaire (un peu comme un labrum), donc ça augmente la stabilité antéro-postérieure (EN TUTO)
Décrire les principes d’intervention pour la prise en charge de la PAR en période inflammatoire active
Nommer les précautions et CI
1) Éducation du patient
- Repos
- Protection des articulations
- Conservation d’énergie
- Conservation ROM
2) Diminuer la douleur et la défense musculaire
- Modalités thérapeutiques
- Massages délicats
- Immobilisations dans une orthèse
- Relaxation
- Médication
3) Minimiser la raideur articulaire et maintenir le ROM
- Exercices de ROM passif ou actif-assisté dans les limites de la douleur
- Oscillations grade I ou II
4) Minimiser l’atrophie musculaire
- Exercices isométriques doux dans des positions non douloureuses
5) Prévenir les déformations et protéger les structures articulaires
PRÉCAUTIONS : Respecter la fatigue et l’augmentation de la douleur. Les effets secondaires des médicaments stéroïdiens peuvent inclure l’ostéoporose et la laxité ligamentaire, alors utilisez des exercices qui ne causent pas de stress excessif aux os ou aux articulations.
CONTRE-INDICATIONS : N’effectuez pas de techniques d’étirement sur des articulations enflées. Lorsqu’il y a épanchement, le mvt limité est le résultat d’un excès de liquide dans l’espace articulaire. Forcer le mouvement sur la capsule distendue l’étire excessivement, conduisant à hypermobilité ultérieure (ou subluxation) lorsque le gonflement diminue. Il peut également augmenter l’irritabilité de l’articulation et prolonger la réaction articulaire. De plus, ne pas faire d’exercice contre une trop grande résistance qui causerait un stress sur l’articulation ou qui pourrait aggraver la déformation.
Quelles sont les caractéristiques (classe, type, position de congruence maximale, position de repos, patron capsulaire ostéocinématique) des articulations interphalangiennes?
- Classe :
Synoviale simple - Type :
Selle modifiée ou pivot avec surfaces articulaires trochléaires - Position de congruence maximale :
Extension complète - Position de repos :
Légère flexion - Patron capsulaire :
↓ flexion > extension - Ostéocinématique :
1 degré de liberté (flexion/extension) - La base des phalanges proximales et intermédiaires sont concaves, alors que leur tête est convexe.
Quelles sont les autres caractéristiques des articulations interphalangiennes?
- 9 articulations interphalangiennes
4 IPP et 4 IPD + une articulation interphalangienne simple du pouce - Surface articulaire couverte par un cartilage articulaire
- Capsule est autour de l’articulation et s’attache au bord de la surface articulaire
- IP du pouce a moins de mobilité que les interphalangiennes des doigts
- IPP :
Condyles des phalanges proximales sont asymétriques créant un angle physiologique à IPP pour tous les doigts sauf le majeur et le pouce à provoque flexion/extension dans un certain angle
IPP ont plus de mobilité en flexion que MCP et IPD - IPD :
Surfaces articulaires sont plus symétriques
Mouvement de l’articulation se fait plus // le long de l’axe des doigts
IPD ont plus d’extension qu’IPP
Quelles sont les structures supportant les IPP/IPD?
- capsule: Aide à guider et stabiliser lors de la flexion grâce à sa tension passive
- ligaments collatéraux radial et ulnaire (renforcent la capsule):
a) Partie « corde » :
Limite l’ABD et L’ADD
b) Partie accessoire :
Se mélange et renforce la plaque cartilagineuse palmaire : permet un siège sécure pour la tête de la phalange proximale - plaque cartilagineuse palmaire:
Limite hyperextension
Sert d’attache à la base de la gaine fibreuse digitale (structure qui contient les tendons des fléchisseurs)
Protège la surface palmaire de la tête de chaque phalange.
A des enveloppes fibreuses (poulies) pour tendons fléchisseurs des doigts.
Devient plus épais en proximal-latéral pour former du tissu fibreux (ligament check-rein) - tendons autour et tissus conjonctifs associés
- tendon de l’extenseur commun des doigts renforce la face dorsale des doigts
- ligaments check-rein
Qu’est-ce que les ligaments check-rein?
. Dans la région proximo-latérale de chaque plaque palmaire, l’articulation IPP s’épaissit longitudinalement et forme un tissu fibreux que l’on nomme ligament rein-check
. Renforcit l’attache proximale de la plaque palmaire et l’aide à limiter l’hyperextension
. Seulement présents aux articulations IPP, et non aux IPD !!!!
Décris les différentes arches de la main
1) Arche longitudinale :
- Elle suit la forme générale des 2e et 3e doigts.
- L’extrémité proximale est fermement liée au carpe par les CMC.
- Son extrémité distale est très mobile (flexion et extension des doigts).
- Sa structure centrale « keystone » est formée par les articulations MCP des 2e et 3e doigts (identique à arche distale).
2) Arche transverse distale:
- Elle passe via les MCP.
- C’est une arche mobile.
- La flexibilité transversale dans la main se produit lorsque les métacarpiens périphériques (1er, 4e, 5e) se « replient » autour des métacarpiens centraux (2e et 3e) plus stables.
- Sa structure centrale « keystone » est formée par les articulations MCP des 2e et 3e doigts.
3) Arche transverse proximale :
- Formée par la rangée distale des os du carpe.
- C’est une arche rigide et statique formant le tunnel carpien.
- Sa structure centrale « keystone » est l’os capitatum.
- Il est renforcé par le contact des autres os et par les ligaments inter-carpiens.
Décrire la prise en charge pour la PAR en période subaigue ou chronique
Nommer les précautions et les CI
Principe de traitement :
- Approche thérapeutique :
o L’approche thérapeutique est la même que pour tout trouble musculosquelettique subaigu et chronique, MAIS des précautions appropriées doivent être prises car les modifications pathologiques rendent les tissus plus susceptibles d’être endommagés (voir PRÉCAUTIONS).
- Protection articulaire et modification d’activité :
o Continuez à insister sur l’importance de protéger les articulations en :
Adaptant l’environnement
En modifiant l’activité
En utilisant des orthèses et des appareils fonctionnels
- Souplesse et force :
o Pour améliorer la fonction, les exercices doivent viser à améliorer (dans la tolérance des articulations) :
Flexibilité
Force musculaire
Endurance musculaire
- Endurance cardiopulmonaire :
o Exercices de conditionnement sans impact ou à faible impact effectués dans les limites de tolérance de l’individu améliorent capacité aérobique et diminuent la dépression et l’anxiété.
Ex. : exercices aquatiques, le cyclisme, la danse aérobique et la marche/course.
o Les activités de groupe (ex. : l’aquagym) offre soutien social en conjonction avec l’activité.
o L’entraînement aérobique impact positif sur l’état cardiovasculaire.
PRÉCAUTIONS : La capsule articulaire, les ligaments et les tendons peuvent être structurellement affaiblis par le processus rhumatismal (également à la suite de l’utilisation de stéroïdes), de sorte que le dosage des techniques d’étirement et de mobilisation articulaire utilisées pour contrer les contractures ou les adhérences doit être soigneusement gradué.
CONTRE-INDICATIONS : Étirements vigoureux ou techniques de manipulation de poussée à grande vitesse.
ADVENANT UNE LACÉRATION COMPLÈTE TENDINEUSE DES FLÉCHISSEURS DE LA MAIN, EXPLIQUER LA CONDUITE THÉRAPEUTIQUE SUITE AU TRAITEMENT CHIRURGICAL pour la maximum protection phase
Dans les premiers jours post-chirurgie + continue pour 3 à 5 semaines
Objectif: contrôler la douleur et l’œdème + protection des tendons nouvellement réparés
Interventions:
- Élévation de la main
- Utilisation d’une orthèse
- Exercices passifs et actifs (performés dans une orthèse de ténodèse de poignet)
Exercices à faire toutes les heures pendant une période de 4 semaines
- Exercices de ROM passif: flexion et extension de MCP, IPP et IPD + flexion passive de tous les doigts
- Exercices indépendants des IPP et IPD pour un glissement différentiel des FDP et FSD: il est important de maintenir l’articulation MCP en flexion durant le ROM passif des articulations IP pour limiter l’étirement excessif du site en réparation, ce qui pourrait causer un écartement entre les extrémités de tendons recollées chirurgicalement durant l’extension IP.
- Exercices de placement maintien: - Avec articulation MCP en flexion, placer passivement les articulations IP dans une position partiellement fléchie et demander au patient de maintenir cette position seul pendant 5 secondes à l’aide d’une contraction statique minimale des fléchisseurs des doigts.
- Mouvements à tension minimale et à arc court: - Si la technique de suture et la force de la réparation le permettent, certains programmes d’exercices commencent avec des flexions actives et dynamiques des doigts quelques jours post-chirurgie.
Ces contractions actives générant une tension minimale sont réalisées avec le poignet en légère extension et les articulations MCP fléchies
Qu’est-ce que l’ostéocinématique des articulations carpométacarpiennes
L’articulation du 2e et 3e métacarpe :
Sont difficiles à classifier, allant de plane à selle complexe.
Leurs surfaces articulaires irrégulière permettent très peu de mouvements.
La stabilité à ces articulations forme le pilier central de la main.
Cette stabilité permet l’attache de plusieurs muscles clés comme :
Court et long extenseur radial du carpe
Fléchisseur radial du carpe
Adducteur du pouce.
L’articulation du 4e et 5e métacarpe :
La base un peu convexe du 4e et 5e métacarpe s’articule avec une surface articulaire un peu concave formée par l’hamatum.
Ces deux CMC (du côté ulnaire) contribue de façon importante à la mobilité de la main.
-> Permet à la face palmaire ulnaire de la main de se replier vers le centre de celle-ci, la rendant plus profonde -> flexion et rotation « interne » des métacarpiens ulnaires vers le pilier central
Articulations inter-métacarpiennes :
Les métacarpes 2 à 5 comprennent des facettes articulaires qui les relient les uns avec les autres
Elles aident à stabiliser la base des métacarpes et renforcent donc les articulations CMC
- Lien mécanique très fort entre le 4e et 5e métacarpe (difficile de les bouger indépendamment sans diminuer le ROM) causé par des ligaments intermétacarpiens très bien développés !!!
Quels sont les mouvements physiologiques et l’arthrocinématique des articulations carpométacarpiennes?
4e doigt: flexion, extension, rotation interne
5e doigt: flexion, extension, rotation interne
Arthrocinématique:
- La base légèrement convexe des métacarpes s’articule avec la surface articulaire légèrement concave de l’hamatum.
- Les formes irrégulières et variées de ces surfaces articulaires empêchent les mouvements arthrocinématiques de roll-and-slide standards.
Quelle est l’ostéocinématique des articulations métacarpophalangiennes?
Mouvements physiologiques:
- flexion
- extension
- abd
- add
Structures passives limitant mouvement physiologique et SFM normale:
- flexion: capsule dorsale et ligaments collatéraux partie “corde”, SFM étirement des tissus mous
- extension: capsule palmaire, ligaments collatéraux et plaque cartilagineuse palmaire, SFM étirement des tissus mous
- abd: capsule et ligaments collatéraux (ulnaire pour P2 et radial pour P4 et P5), SFM étirement des tissus mous
- add: contact avec le doigt adjacent, ligaments collatéraux, SFM approximation des tissus mous
ADVENANT UNE LACÉRATION COMPLÈTE TENDINEUSE DES FLÉCHISSEURS DE LA MAIN, EXPLIQUER LA CONDUITE THÉRAPEUTIQUE SUITE AU TRAITEMENT CHIRURGICAL pour la moderate protection phase
De la semaine 4 à 8 post-op
Objectifs: Augmenter de facon sécuritaire la contrainte mise sur les tendons réparés + Obtenir une flexion et une extension active complète + obtenir un glissement différentiel des tendons
Interventions:
- Si une orthèse de ténodèse a été portée pour des exercices actifs précoces, alors elle est retirée à cette phase-ci.
- Cependant, l’utilisation de l’orthèse de blocage dorsal statique se poursuit durant la journée jusqu’à au moins la 6e ou la 8e semaine.
- L’utilisation d’une orthèse de nuit se poursuit : permet de protéger/diminuer/prévenir une contracture en flexion.
Exercices:
- Exercices de placement et de maintien
- ROM actif:
o La flexion/extension actives a/n des articulations IP avec les articulations MCP fléchies (tous les doigts en même temps).
o La flexion/extension des articulations MCP avec les IP relâchées
o La flexion/extension active du poignet avec les doigts relâchés.
- Exercices de glissement et de blocage des tendons: voir autre flashcard
PRÉCAUTIONS : éviter l’extension des doigts combinée à l’extension du poignet pour environ 6 à 8 semaines, car cette position met une tension maximale sur les tendons en réparation.
Quelle est l’arthrocinématique des articulations métacarpophalangiennes?
- flexion: roulement et glissement palmaire
- extension: roulement et glissement dorsal
- abd: roulement et glissement radial (P2) et roulement et glissement ulnaire (P4 et P5)
- add: roulement et glissement ulnaire (P2) et roulement et glissement radial (P4 et P5)
ADVENANT UNE LACÉRATION COMPLÈTE TENDINEUSE DES FLÉCHISSEURS DE LA MAIN, EXPLIQUER LA CONDUITE THÉRAPEUTIQUE SUITE AU TRAITEMENT CHIRURGICAL dans la return to function phase
Semaine 8-12 post op
ébute à environ 8 semaines post-op. Le retour à la fonction complète se fait environ à la 12e semaine post-op.
- L’orthèse n’est plus nécessaire.
o Peut être utilisée de façon intermittente si le patient présente un décalage des extenseurs ou une contracture en flexion.
- Est caractérisée par :
o Des exercices de résistance graduellement plus élevée pour augmenter la force et l’endurance.
o Des exercices de dextérité
Exercices dans lesquels on manipule de petits objets à l’aide du pouce en opposition à l’index ou au majeur.
Ex. : prendre de petits objets de plusieurs tailles, twister des bolts sur une vis, dessiner, écrire, lacer des souliers, ouvrir/fermer de petites bouteilles ou boites, taper à l’ordinateur.
o L’utilisation de la main pour des activités fonctionnelles légères (1 à 2 lbs).
Selon ce que le patient fait dans la vie de tous les jours et ses buts.
Le retour aux activités fonctionnelles nécessite :
* Contrôle neuromusculaire
* Force
* Endurance musculaire
* Coordination
* Dextérité fine
Truc : considérer tous les types de préhension et les adapter à des ex’s pour atteindre ces buts.
Décrire les exercices de glissements et de blocage tendineux (augmentation de la mobilité musculo-tendineuse de la main)
(1) Exercices de placement-maintien:- Exercices de réglage musculaire doux (statique/isométrique).
- Utilisés en post-op précoce avant le début du ROM actif.
o Utilisé seulement lorsqu’un niveau minimal de stress sur les tendons et des mouvements passifs aux articulations sont bénéfiques pour maintenir la mobilité articulaire et l’excursion des tendons.
- Après la réparation du tendon extenseur, lorsque l’orthèse de blocage palmaire peut être retirée pour l’ex’s :
o Positionner passivement l’articulation en position neutre puis en position légèrement étendue en utilisant le pont sagittal ou des orthèses d’extension relative.
o Demandez au patient de maintenir la position pendant 5 à 10 secondes. Cela met l’accent sur l’extension en fin de ROM pour éviter un décalage de l’extenseur.
(2) Exercices de glissement des tendons fléchisseurs:
- Ces exercices sont utilisés pour maintenir ou développer un glissement libre entre les tendons FPD et FSD et entre les tendons et les os du poignet, main et doigts.
- Voici comment faire pour progresser les 5 positions de glissement :
1) Commencez les exercices avec le poignet en position neutre.
2) Une fois que le ROM complet des mouvements des doigts est atteint, faire les mêmes exercices avec poignet en flexion et en extension (pour établir la mobilité combinée des doigts et du poignet).
3) L’excursion complète et le glissement tendineux de tous les muscles extrinsèques sont accomplis en ucommençant par le poignet et les doigts en extension complète, puis en passant à la flexion complète du poignet et des doigts, puis en inversant le mvt (action d’ouvrir et de fermer la main de façon alternée).
Voir note de marraine p.24 pour le positionnement
3) Exercice de blocage des tendons fléchisseurs: - Ces exercices permettent de développer :
o Glissement des tendons par rapport aux gaines et aux os apparentés.
o Contrôle neuromusculaire des mouvements articulaires individuels.
- Ils utilisent la mobilité acquise par les exercices de glissement des tendons fléchisseurs.
- Ils sont une progression des exercices de glissement des tendons fléchisseurs : passer à la résistance manuelle au fur et à mesure que les tissus cicatrisent et peuvent tolérer la résistance.
PRÉCAUTIONS : ces exercices ne doivent pas être faits dans les débuts de la réadaptation, car le stress placé sur les tendons est assez grand.
Positionnement/stabilisation du patient :
- Assis, avant-bras en supination, dos de la main sur la table.
- La main non atteinte stabilise et bloque les mouvements indésirables.
- Chaque doigt performe l’exercice séparément.
Voir note de marraine p.24 pour les 4 exercices: flexion MCP isolée, flexion IPP, flextion IPD, poing fermé
4) Exercices pour diminuer le décalage des extenseurs : extension MCP isolée, extension IPP et IPD isolée, extension complète des articulations IP
5) Exercices de glissement des tendons extenseurs
- Le glissement différentiel des tendons extenseurs des doigts peut être effectué de la façon suivante :
o Montrer au patient comment fléchir passivement les articulations MCP et IP des doigts avec la main opposée en maintenant activement les autres doigts en extension.
Si le patient a de la difficulté : commencer par mettre la main atteinte sur la table, paume vers le haut et stabiliser 3 des 4 doigts contre la table en faisant une flexion passive d’un des doigts.
Demander au patient de maintenir les doigts collés sur la table activement, tout en gardant un des doigts fléchis passivement.
Quels sont les mouvements accessoires aux articulation MCP?
Les surfaces articulaires aux MCP peuvent être distraites (traction) et comprimées, faire un mouvement de translation d’antérieur à postérieur et de médial vers latéral, puis faire une rotation axiale -> ces mvts permettent aux doigts de mieux se conformer aux formes des divers objets
Quelle est l’ostéocinématique des articulations interphalangiennes?
Mouvements physiologiques:
- flexion
- extension
Structure passive limitant le mouvement physiologique et SFM normale:
- flexion: capsule dorsale, tendon de l’extenseur commun des doigts, SFM étirement des tissus mous
- extension: capsule et plaque palmaire, SFM étirement des tissus mous
Quelle est l’arthrocinématique des articulations interphalangiennes?
- flexion: glissement et roulement palmaire
- extension: glissement et roulement dorsal
Quelles sont les caractéristiques des articulations interphalangiennes?
- Surface articulaire couverte par un cartilage articulaire
- Capsule est autour de l’articulation et s’attache au bord de la surface articulaire
- IP du pouce a moins de mobilité que les interphalangiennes des doigts
- IPP :
La TÊTE de la phalange proximale est faite de deux condyles ronds, séparés par une rainure centrale peu profonde (on dit CONVEXE pour faire simple)
La surface OPPOSÉE (base de la phalange moyenne) est faite de deux facettes concaves séparées par une rainure centrale (on dit CONCAVE pour faire simple)
Qu’est-ce que la power grip et quels sont les muscles impliqués?
Description:
- Utilisé lorsque la préhension demande de la stabilité et de la force sans précision. Les objets sont souvent cylindriques ou sphériques dans ce type de prise.
- Cette prise implique l’utilisation de tous les doigts:
o Les fléchisseurs des doigts sont partiellement fléchis (+ ou – selon la taille, la forme et le poids de l’objet)
o La paume de la main est collée sur l’objet
o Le pouce est en ADD palmaire afin de faire une contre pression contre faite par les fléchisseurs des doigts (permet de petits ajustements pour contrôler la direction des forces)
Muscles impliqués:
- Les muscles s’activent de façon ISOMÉTRIQUE.
- Muscles (TOUS) :
o Fléchisseurs des doigts (surtout du 4ème et du 5ème)
o Muscles intrinsèques des doigts (surtout les interosseux)
o Adducteur du pouce
o Fléchisseur du pouce
o Muscles extenseurs du poignet (pour stabiliser).
Contrôle musculaire:
- La force de préhension max se produit avec le poignet en légère extension et déviation ulnaire stabilisée par extenseurs extrinsèques du poignet.
- Principale force de préhension : fléchisseurs profonds des doigts (surtout 4e et 5e)
- Les extenseurs des doigts fournissent une force de préhension aux articulations MCP, ce qui augmente stabilité et équilibre la force des fléchisseurs.
- Les interosseux entrainent une rotation et une adduction radiale des premières phalanges afin de comprimer l’objet et fléchir les articulations MCP.
- Seulement le 4e lombricaux participe à cette préhension
- Les muscles de l’éminence thénar et l’add du pouce fournissent une force compressive sur l’objet agrippé.
Décrire une mobilisation des tissus cicatriciels pour les adhérences tendineuses (pour mobiliser les tendons longs fléchisseurs des doigts)
Voici une suggestion de progression de l’intensité de la mobilisation du tissu cicatriciel :
- Commencer par déplacer passivement le tendon dans une direction distale en étendant les doigts aussi loin que possible et maintenir la position pour permettre le fluage.
o Faire une contraction du muscle pour créer une force d’étirement contre l’adhérence (en suivant les positions décrites dans la section « exercices de glissement des tendons fléchisseurs »).
- Si les étirements actifs et passifs ne libèrent pas l’adhérence :
o Étendre les articulations MCP et IP aussi loin que possible, les stabiliser et appliquer un massage par friction a/n de l’adhérence, alors que le tendon est maintenu dans sa position tendue.
Appliquer la force d’étirement du massage à travers le tendon et dans une direction longitudinale, à la fois proximale et distale.
Dans le sens proximal : demander au patient de contracter simultanément le muscle fléchisseur (pour augmenter la force d’étirement).
- Après le massage par friction, demandez au patient de répéter les exercices de glissement des tendons fléchisseurs pour utiliser toute mobilité acquise.
Qu’est-ce que la precision grip et la pince à trois points et quels sont les muscles impliqués?
Description:
- La prise en « grip » désigne une prise où tous les doigts de la main sont en action, et l’objet n’est pas en contact avec la paume de la main.
- La surface sensorielle des doigts permet un max d’input sensoriel qui permet d’influencer des ajustements délicats.
- Utilisé lorsque la préhension demande du contrôle et de la délicatesse dans l’action.
- Le pouce se retrouve souvent partiellement en ABD et les doigts légèrement fléchis.
- Utilise le pouce et un ou plusieurs doigts pour améliorer la prise ou la sécurité ou pour augmenter la force si nécessaire.
- Cliniquement, le terme pince à trois point (« three-point pinch ») est désigné lorsque l’index et le majeur entre en contact avec le pouce.
o Cette prise peut être modifiée selon l’objet pris (les contours de l’arche transverse distale sont modifiés selon de la forme de l’objet)
Contrôle musculaire:
- Les muscles s’activent de façon ISOTONIQUE.
- Les muscles extrinsèques fournissent la force compressive pour maintenir les objets entre les doigts et le pouce
- Pour manipuler des objets, les interosseux font l’ABD et l’ADD des doigts
- Les muscles de l’éminence thénar contrôlent mouvements du pouce
- Les lombricaux aident à projeter l’objet loin de la paume de main
Qu’est-ce que la precision pince et quels sont les muscles impliqués?
Description:
- La prise en « pinch » désigne une prise où seulement le pouce et l’index sont en action. Le mot « precision » désigne une préhension favorisant la précision à la force.
- Utilisé lorsqu’on veut avoir un bon control des objets tenus entre le pouce et l’index, sans besoin d’une grande force.
- Ce type de prise comprends plusieurs formes, comme :
o Tip-to-tip (pour petits objets, lorsque beaucoup de précision est nécessaire
o Pulpe-to-pulpe (pour plus gros objets, plus de sécurité
Contrôle musculaire:
- Les muscles s’activent de façon ISOMÉTRIQUE.
- Les muscles suivants fournissent la compression entre le pouce et les doigts
o Les muscles de l’éminence thénar
o L’adducteur du pouce
o Les interosseux
o Les fléchisseurs extrinsèques
o Les extenseurs du poignet (permet un bon mvt)
o Les lombricaux (donne la stabilité de la prise)
Qu’est-ce que la power key pinch et quels sont les muscles impliqués?
Description:
- La prise en « pinch » désigne une prise où seulement le pouce et l’index (ou autre doigt) sont en action. Le mot « power » désigne une préhension favorisant la force à la précision.
- Utilisé lorsque la préhension demande une grande force pour stabilité un objet entre le pouce et l’index.
- Importance de la dextérité et de l’acuité sensorielle du pouce et de l’index.
Contrôle musculaire:
- Les muscles s’activent de façon ISOMÉTRIQUE.
- Ces muscles fournissent la compression entre pouce et doigts :
o L’éminence thénar
o L’adducteur du pouce
o Les interosseux (le premier)
o Les fléchisseurs extrinsèques
o Les lombricaux
Qu’est-ce que la prise en crochet et quels sont les muscles impliqués?
Description:
- La prise en « hook » désigne une prise où seulement les doigts 2 à 5 sont en action. Ce type de prise demande une flexion partielle a/n des IPP et IPD.
- Souvent utilisée de manière statique et pour un long moment (ex. : tenir un sac d’épicerie)
Contrôle musculaire:
- Les muscles s’activent de façon ISOMÉTRIQUE.
- Principalement : fléchisseurs profonds des doigts
- N’utilise pas le pouce, juste les doigts
Qu’est-ce que l’arthrite rhumatoïde et la biomécanique derrière?
- L’arthrite rhumatoïde est caractérisée par des synovites chroniques, qui réduisent, avec le temps, la force de résistance à la traction des tissus conjonctifs périarticulaires.
- Cette résistance à la traction est essentielle pour résister aux forces presque constantes qui résultent du contact externe avec l’environnement et, plus important encore, de l’activation musculaire.
Sans restriction fournie par les tissus conjonctifs périarticulaires, ces forces externes peuvent affaiblir et même détruire l’intégrité mécanique des articulations de la main.
Lorsque les tissus conjonctifs sont affaiblis par une combinaison de maladie et de micro-traumas répétitifs, la structure articulaire peut devenir mal alignée, instable et fréquemment déformée de façon permanente. - Dans le traitement des mains arthritiques, il faut donc mettre l’accent sur les causes mécaniques du problème !
Qu’est-ce que la déformation en Z, la cause, la progression et le traitement?
- Cause : perte de fonction de plusieurs articulations interconnectées, et ce, dans des directions alternées.
- Il existe plusieurs types de déformations, mais la plus commune est caractérisée par :
Flexion + ADD de CMC
Hyperextension de MCP
Flexion de IP
Progression:
1) Instabilité de la CMC :
- Causée par une faiblesse/rupture des ligaments oblique antérieur et collatéral radial, dû à la progression de la PAR.
2) Dislocation du métacarpe du bord radial ou dorso-radial du trapèze :
- Des moments de force altérés à quelques muscles qui croisent l’articulation CMC peuvent contribuer à cette dislocation.
3) L’ADD du pouce et le court fléchisseur du pouce, souvent spasmés, maintiennent le MC du pouce contre la paume; les muscles deviennent fibrosés et raccourcis de façon permanente à cause de la PAR.
4) Puisque le patient met des efforts répétés à vouloir étendre le pouce, cela entraine une hyperextension compensatoire de la MCP
- Alors que la plaque cartilagineuse palmaire est affaiblie et étirée, elle offre peu de résistance contre les forces en extension produites par le long et le court extenseur du pouce.
- Les tendons extenseurs deviennent alors des cordes d’arc, ce qui leur donne un bras de levier plus grand (flèche rouge sur l’image) cela maintien l’hyperextension.
5) Une tension passive du long fléchisseur du pouce causée par son étirement entraine une flexion de IP.
Intervention:
- traitement conservateur: orthèse, médicaments et éducation
- intervention chirurgicale si le traitement conservateur ne fonctionne pas
Qu’est-ce que la luxation palmaire et l’intervention possible?
- Lors de la flexion, les muscles subissent une force palmaire appelée « bowstringing » (force en arc de corde), qui est absorbée par les tissus conjonctifs de la MCP :
Poulie des fléchisseurs A1,
Plaque cartilagineuse palmaire
Ligaments collatéraux
Tubercule postérieur de la tête métacarpienne - Chez les gens avec mains en santé, la force est dissipée via l’élasticité et la force naturelle des tissus.
- Chez les pts souffrant d’AR sévère, les ligaments collatéraux peuvent se rompre à cause de la force de bowstringing constante.
La phalange proximale subit un glissement excessif en palmaire, entrainant une dislocation.
Cela peut atteindre les arches transverses distale et longitudinale, causant un aplatissement de la main.
Intervention:
- éducation pour diminuer la demande a/n des fléchisseurs des doigts
Qu’est-ce que le col de cygne et quel est le traitement?
- Type de déformation associée à une PAR avancée (peut survenir conjointement avec ulnar drift et luxation palmaire)
- Caractérisé par une hyperextension de IPP et une flexion de IPD (la position de MCP est variable)
- Les muscles intrinsèques de la main touchés par la PAR deviennent fibreux et contractés. Avec des plaques palmaires affaiblies a/n de IPP, la tension dans les muscles intrinsèques peut éventuellement affaisser les IPP en hyperextension
- L’hyperextension des IPP fait que les bandes latérales du mécanisme extenseur s’inclinent dorsalement, loin de l’axe de rotation de l’articulation.
- L’articulation IPD a tendance à rester fléchie en raison de l’étirement placé sur le tendon du fléchisseur profond des doigts à travers l’articulation IPP.
Traitement:
- intervention orthopédique pour bloquer l’hyperextension de IPP, ou une intervention chirurgicale pour réparer la plaque palmaire ou pour implanter une arthroplastie articulaire totale.
Qu’est-ce que la boutonnière et quel est la cause principale?
- Type de déformation associée à une PAR avancée (peut survenir conjointement avec ulnar drift et luxation palmaire)
- Caractérisé par une flexion de IPP et une hyperextension de IPD
- La principale cause de cette déformation est la rupture ou l’atténuation de la bande centrale du mécanisme extenseur avec le ligament triangulaire qui relie les bandes latérales.
o La faiblesse pathologique de ces structures est souvent le résultat final d’une synovite chronique. La rupture du ligament triangulaire cause le glissement palmaire des bandes latérales a/n de IPP. Par conséquent, les forces transférées à travers les bandes latérales glissées (soit à partir de sources actives ou passives) provoquent une flexion a/n de IPP au lieu d’une extension normale. (IPP perd toutes les sources d’extension
Qu’est-ce que la PAR?
- La PAR est une pathologie chronique inflammatoire affectant les articulations de la main et menant à une atteinte de leur fonction.
- La PAR est associée à des problèmes sérieux a/n psychologique et fonctionnel, notamment en raison de :
o La diminution de force
o La diminution du ROM
o La difficulté à accepter les changements qui se produisent dans la forme des doigts.
Quelle est l’anatomie de la main rhumatismale?
- Les articulations de la main sont des articulations synoviales
o Ces articulations sont flexibles et entourées d’une fine membrane souple : membrane synoviale.
o Cette membrane produit un fluide synovial : substance mince, claire et visqueuse qui, normalement, nourri et lubrifie l’articulation, ce qui permet le mouvement. - Chez les patients présentant PAR, ces articulations de la main peuvent devenir inflammées quand le système immunitaire du corps est défectueux et attaque les tissus sains des doigts et de la main.
- La membrane synoviale entoure aussi la plupart des tendons, donc la PAR peut donc provoquer une inflammation de la gaine synoviale d’un tendon : ce qu’on appelle une ténosynovite.
o L’inflammation n’est pas toujours douloureuse, mais elle peut causer des lésions tendineuses. - Au fil du temps, ces changements conduisent à une PAR affectant les articulations de la main et du poignet, y compris :
o Articulation du poignet
o Articulations carpo-métacarpiennes
o Articulations MCP
o Articulations IP (proximales et distales)
Quelle est la présentation clinique de la main rhumatismale?
- La présentation clinique la plus commune est l’atteinte des petites articulations des mains : DE FAÇON BILATÉRALE !!
- Les autres articulations qui peuvent être touchées sont : coude, épaule, hanche, genou, cheville, MTP
- Le plus souvent, l’atteinte articulaire se produit insidieusement sur une période de plusieurs mois, mais dans certains cas, l’atteinte articulaire peut survenir en quelques semaines ou du jour au lendemain.
Quelles sont les pathologies associées à la main rhumatismale?
- La PAR est une maladie SYSTÉMIQUE inflammatoire et chronique.
o Le processus immunologique présent dans le tissu conjonctif contribue à la progression de la maladie. - Ce processus commence dans la membrane synoviale et mène à :
o Détérioration graduelle des structures articulaires et périarticulaires
o Développement de déformations - Les dysfonctions progressives a/n de la main contribuent à des limitations variées dans les aspects : personnel, social et professionnel.
- Les douleurs rhumatoïdes sont chroniques et vont durer du début de la maladie et jusqu’à la fin de la vie du pt.
Quels sont les signes et symptômes de la main rhumatismale?
- La douleur est le symptôme dominant rapporté par les patients. Il y a aussi une raideur matinale des articulations (elle peut durer jusqu’à plusieurs heures (généralement plus de 1h)) et une diminution de la force musculaire
- Les premiers symptômes sont l’arthrite symétrique aux articulations CMC et MCP qui se manifeste par :
o Douleur
o Œdème
o Exsudat
o Diminution du ROM - À l’examen, il peut y avoir a/n des articulation IPP, MCP et au poignet :
o Gonflement, raideur, déformation, sensibilité, synovite, diminution de ROM - Le patient peut avoir :
o « Doigt à ressaut » (doigt gâchette) dû à une ténosynovite des fléchisseurs
o Déformations en boutonnière (flexion au IPP et extension au IPD)
o Déformations en col de cygne (flexion au IPD et extension au IPP)
o Subluxation des articulations MCP
o Déviation ulnaire
o Syndrome du tunnel carpien
o Ténosynovite - Des nodules rhumatoïdes peuvent être présents chez 20 % des patients atteints de PAR
o Nodule de Bouchard : IPP et Nodule d’Heberden : IPD
o Ils se produisent sur les surfaces des extenseurs au niveau des coudes, des talons et des orteils.
->Avec la progression de la PAR, il peut y avoir détérioration des cartilages articulaires, ce qui peut mener à l’arthrose
