Kardiologi

Question 1

Hvilken parakliniske undersøgelse er obligatorisk hos alle febrile, konfuse patienter?

Answer 1

Lumbalpunktur

Question 2

Nævn symptomer og behandlingsprincip ved hjertetamponade.

Answer 2

Symptomer:

Trykkende smerter bag sternum, dyspnø, kvalme, opkastninger, uro, almen utilpashed, takykardi, nedsat minutvolumen stigende til hypotension og chock.

Behandlingsprincip:

Perikardierømning enten ultralydvejledt eller med perikardiedræn

Question 3

72-årig mand indlægges af egen læge i medicinsk modtagelse på grund af hviledyspnø. Han har i 10 år haft type 2 diabetes. Han har nu i 2 uger haft tiltagende funktionsdyspnø og har i de sidste 2 nætter måttet sidde op og sove. I forbindelse med en helbredstest har egen læge for 3 år siden hørt mislyd over hjertet. Mislyden er ikke blevet nærmere udredt.

Hvilke biokemiske laboratorieprøver vil du ordinere, når du ser patienten i den akutte modtagelse?

Answer 3

• Myokardie-iskæmimarkører (P-Troponiner, CK-MB)
• P-Kalium og P-Natrium
• P-Kreatinin
• Hæmoglobin og leucocytter (og differentialtælling)
• d-dimer
• a-punktur

Question 4

Hvilken mislyd er klassisk for AS?

Answer 4

Ru systolisk mislyd over hele præcordiet, tydeligst over basis og med udstråling til jugulum og begge halskar.

Question 5

Med Bernoullimetoden bestemmes aortaklappens åbningsareal.

Beskriv kort princippet i Bernoullimetoden

Answer 5

strømningshastighed før aortaklappen x areal i udløbsdelen

=

strømningshastighed efter aortaklappen x åbningsareal

Ud fra denne ligning kan klappens åbningsareal bestemmes.

Question 6

Patienten er en kvinde på 50 år med kendt hypertension gennem 10 år og endvidere storryger siden 20 års alderen. Hun indlægges efter at have haft intermitterende trykkende smerter lavt retrosternalt/højt epigastrielt gennem 2 døgn. Smertemaksimum for 2 døgn siden, og igennem det sidste døgns tid har smerterne været aftagende. Patienten er aktuelt smertefri. Patienten har hidtil opfattet det som et maveonde men henvender sig, da smerterne vedvarer. Der er ingen udstråling af smerterne. Patienten er i medicinsk behandling tablet amlodipin og centyl m KCl (dihydropyridin og thiazid).

Objektivt fremstår patienten upåvirket med BT 120/80 mmHg, puls 50/min. Hjertelungestetoskopi er normal. Abdomen blødt og uømt. Ekstremiteter uden tegn til dyb venetrombose (DVT), ingen ødemer og normal puls i arteria dorsalis pedis og arteria femoralis.

Udover at bestille røntgenbillede af thorax skal du give et kort forslag til primær udredning hos denne patient?

Answer 6

• EKG
• Blodprøver (D-dimer, Troponiner etc.)
• Evt. ultralyd (epigastrielle smerter hos storrygende, hypertensiv patient, obs. aortaaneurisme)
• Evt. cykeltest (ikke akut)
• Evt. ekkokardiografi (ikke akut)

Question 7

Hvor stort skal et asymptomatisk abdominalt aortaaneurisme være, inden man overvejer behandling, hvis der ikke er kontraindikationer?

Answer 7

> 5,5 cm i a-p diameter

Question 8

Beskriv symptomer, objektive fund og paraklinik ved hæmodynamisk betydende lungeemboli​.

Answer 8

• Dyspnø, tachycardi, hypotension, (respirationssynkrone (pleurale) smerter)
• A-punktur: Lav pO2 trods hyperventilation (lav pCO2)
• Ekg: sinustachycardi, atrieflimren, S1-Q3 (højresidig aksedrejnig), T-taks negativisering V1-V3
• D-dimer: Forhøjet
• Ekkokardiografi: Højresidig dilatation/dysfunktion, pulmonal hypertension

Question 9

48-årig mand, tidligere rask u. kendte hjertelungesyg., i AKM pga. meget stærke smerter i ve. side af brystet, nedadtil, forværres ved vejrtrækning og hoste. Ingen smertelindring ved stillingsændringer, ingen ændringer ved fødeindtagelse.

Smertedebut 2 dage siden, er blevet værre og værre. Samtidig tiltagende hoste, rigeligt gulligt og grønligt ekspektorat, almen sygdomsfølelse og kulderystelser.

Ingen rejseanamnese. VKO, varm og tør, forpint, RF 36, SatO₂ uden ilt 89 %, BT 110/60, P 100/min og regelm., Tp 39,6°C, ved st.p. dæmpning og nedsat respiration basalt på ve. side over et større område. Brystsmerterne kan ikke frembringes ved palpation.

Diskuter, hvad patienten med størst sandsynlighed fejler med fokus på patientens klinik og brystsmerter og nævn tillige med få sætninger per diagnose mindst 6 andre diagnoser, som du på baggrund af patientens smertebeskrivelse og sygehistorie ikke tror, at patienten fejler.

Answer 9

Venstresidig pleurapneumoni

(respirationssynkrone brystsmerter, feber, hoste og ekspektoration, der har stået på i nogle dage og nedsat respiration og dæmpning basalt på venstre side ved lungestetoskopien)

Differentialdiagnoser, der forkastes:

• Akut koronar syndrom – iskæmiske brystsmerter/brystubehag er ikke typisk respirationssynkrone.
• Aortadissektion – brystsmerter ved aortadissektion er typisk akut indsættende og ikke som her udviklet over 2 dage.
• Lungeemboli – ved lungeinfarkt kan der være respirationssynkrone smerter og subfebrlia, men i dette tilfælde med rigelig gullig og grønlig ekspektoration og feber optil 39,6 peger billedet ikke på lungeemboli.
• Pneumothorax – smerter ved pneumothorax er typisk respirationssynkrone, men en pneumothorax er typisk akut indsættende og ikke som her udviklet over 2 dage. Ved pneumothorax er der endvidere typisk rungende perkussionslyd på den afficerede side og ikke dæmpning.
• Lungetumor med indvækst – typisk med respirationssynkrone- og bevægeafhængige smerter men uden feber til 39,6.
• Perikarditis – brystsmerterne er typiske respirationssynkrone, men der er ikke ledsagende gullig og grønlig ekspektoration, og så er smerterne også typisk stillingsafhængige, hvilket brystsmerterne i aktuelle sygehistorie ikke er.
• Myoser, facetsyndrom, og andre smerter fra bevægeapparatet – typisk stillingsafhængige og bevægeafhængige smerter, der typisk kan frembringes eller forværres ved manuel palpation af thoraxskelet eller thoraxmuskulatur.
• Refluks og andre smerter fra esofagus og ventriklen – typisk sviende og brændende smerter, der forværres typisk i liggende stilling og ved fødeindtagelse.

Question 10

Beskriv nogle anatomiske, hæmodynamiske og elektrofysiologiske forhold der kan fremme opståelse og vedligeholdelse af atrieflimren.

Answer 10

• Anatomi: Dilateret venstre atrium med øget fibrose og fiberspredning i atriemuskulaturen.
• Hæmodynamik: Forøget tryk i venstre atrium, ofte som følge af mitralklapsinsufficiens eller forøget fyldningstryk i venstre ventrikel.
• Elektrofysiologi: Atriale ekstrasystoler udgående fra den nederste del af pulmonalvenerne ved deres indmunding i venstre atrium. Ekstrasystolerne kan udløse og vedligeholde elektriske cirkeldannelser, såkaldt re-entry fænomener, i atriemuskulaturen.

Question 11

Hvilke individer (køn, alder) vil oftest være afficeret af arteriedissektion?

Answer 11

Midaldrende mænd

(Ses hos yngre med sjældne syndromer, f. eks. Marfans syndrom, pseudoxanthoma elasticum, Ehlers-Danlos syndrom)

Question 12

En 58-årig mand indlægges akut fra hjemmet med pludselig indsættende smerter i brystkassen med udstråling til ryggen. Patienten oplyser, at han ikke været indlagt tidligere – eneste kontakt med egen læge 4 år tilbaget ifm. attest til pensionsansøgning. Eneste anmærkning var et BT på 175/110 som EL mente skyldtes nervøsitet hos patienten.

Anamnestisk oplyses, at patienten ifm. toiletbesøg samme morgen fik pludseligt indsættende voldsomme brystsmerter, som strålede om i ryggen og var ledsaget af kvalme og almen utilpashed. Patienten blev hjulpet i seng af hustru, og da smerterne tiltog og blev ledsaget af åndenød ringede hun 112, og patienten blev indlagt akut.

Der tages EKG, der viser sinustakykardi men som ellers er normalt. Røntgen af thorax viser som eneste positive fund breddeøget mediastinum.

Angiv sandsynlig diagnose og behandlingsforslag.

Answer 12

Diagnose:

Aortadissektion. Normalt EKG udelukker AKS. Ingen pneumothorax

Behandling:

Primært skal blodtryk sænkes betydeligt.

Smerter behandles med i.v. analgetika (morfin)

A-dissektion – akut operation

B-dissektion – behandles næsten altid konservativt

Question 13

Hvilke blodprøver kan bidrage til diagnosticering af et akut myocardieinfarkt, der skete for 2-7 dage siden?

Answer 13

Vigtige:

• P-Troponin T eller I
• LDH (laktat dehydrogenase)

Må ikke nævnes:

• Myoglobin
• CK-MB (creatinkinase MB fraktion)

Question 14

En 58-årig mand indlægges akut fra hjemmet med pludselig indsættende smerter i brystkassen med udstråling til ryggen. Patienten oplyser, at han ikke været indlagt tidligere – eneste kontakt med egen læge 4 år tilbaget ifm. attest til pensionsansøgning. Eneste anmærkning var et BT på 175/110 som EL mente skyldtes nervøsitet hos patienten.

Anamnestisk oplyses, at patienten ifm. toiletbesøg samme morgen fik pludseligt indsættende voldsomme brystsmerter, som strålede om i ryggen og var ledsaget af kvalme og almen utilpashed. Patienten blev hjulpet i seng af hustru, og da smerterne tiltog og blev ledsaget af åndenød ringede hun 112, og patienten blev indlagt akut.

1. Hvad er dine tentative diagnoser hos denne patient?

2. Hvilke diagnostiske undersøgelser vil du iværksætte for at verificere eller afkræfte dine tentative diagnoser? Begrund hver enkelt undersøgelse du iværksætter.

Answer 14

ad 1)

• Akut koronar syndrom (AKS)
• Aortadissektion
• Aortaaneurysme
• Pneumothorax
• (Lungeemboli)

ad 2)

• Objektiv undersøgelse: pulsudfald?
• hjerte-lungestetoscopi (mislyd, ophævet ventilation)
• Blodprøver: koronarenzymer
• EKG: STEMI / NSTEMI ?
• Røntgen af thorax: udelukke pneumothorax, breddeøget mediastinum, pleuraansamling på venstre side, aneurysme i aorta descendens?
• Ekkokardiografi: aortainsufficiens, vurdere højresidig belastning som følge af lungeemboli, påvise evt. aortadissektion

Question 15

Hypertension.

Nævn 3 årsager til sekundær hypertension.

Answer 15

1. Parenkymatøse nyresygdomme
2. Renovaskulær hypertension
3. Primær (hyper)aldosteronisme
4. Fæokromocytom
5. Cushings syndrom
6. (præeklampsi)
7. (Excessiv lakridsindtagelse)

Question 16

Hvilke kliniske symptomer kan opstå ved et anfald af atrieflimren?

Answer 16

• Akut dyspnø, eventuel akut venstresidig hjertesvigt-lungeødem
• Angina pectoris
• Svimmelhed, synkope
• Palpitationer, følelsen af uregelmæssig eller utilstrækkelig hjertebanken
• Kan også være helt asymptomatiske.

Question 17

I akutmodtagelsen tilser du en 57-årig mand, der er storryger gennem mange år. Pt indlægges pga. få dage med feber op til 39 ̊C, hoste og gullig ekspektoration, samt stærke smerter i højre thorax-halvdel. Smerterne er lokaliserede nedadtil, lateralt indenfor et 5-krone stort område og er respirationssynkrone.

Ved den objektive undersøgelse fremstår pt forpint. Sv.t. det område, hvor smerterne er værst, er der ved st.p. nedsat respirationslyd, dæmpning og krepitation. Smerterne kan ikke forværres ved palpation. Der er taget EKG, som er normalt.

Nævn dit bedste bud på diagnosen - begrund dit svar.

Answer 17

Patienten har respirationssynkrone smerter, der er samtidig feber og ekspektoration, og ved lungestetoskopi er der tegn til patologi i lungerne.

Bedste bud på diagnose er således pneumoni/pleuritis.

Question 18

Definér AKS

Answer 18

AKS defineres som

• symptomer på hjerteiskæmi, typisk brystubehag, i hvile eller ved mindre fysisk aktivitet
• ledsaget af forandringer i EKG tydende på myokardieiskæmi og/eller troponin-forhøjelse

Question 19

Nævn mindst 3 mulige komplikationer til endocarditis og hvordan du vil verificere disse.

Answer 19

• Cerebrale embolier (CT/MR-scanning)
• Abscesser (CT/MR-scanning)
• Hæmorrhagisk infarkt (CT/MR-scanning)
• Encefalitis (CT/MR-scanning)
• Septiske embolier til andre organer (cutis, lunger, nyrer, milt, knogler, øjne osv.) (CT/MR-scanning)
• Klapdestruktion medførende embolier, svær klapinsufficiens og hjerteinsufficiens (ekkokardiografi, evt. transesofageal ekko)
• AV-blok ved aortaklapendokarditis (EKG og ekko)

Question 20

Nævn mindst 4 symptomer hos patienter med abdominalt aortaaneurisme.

Answer 20

• Smerter i abdomen ses ved ekspanderende abdominalt aortaaneurisme eller ved ruptur.
• Smerter i ryggen kan skyldes tryk på columna fra abdominalt aortaaneurisme eller hydronefrose (afklemning af ureteres specielt i tilfælde med fibrose).
• Smerter i tæer (perifer embolisering fra muraltrombe).
• Synkope (ved smerter eller blødning).
• Hæmatemese (aortoduodenal fistel).
• Tegn på hjerteinsufficiens (dyspnø, ødemer) og evt. isoleret hævede ben (fistel til v. cava inferior).
• Tegn på infektion, hvis abdominalt aortaaneurisme er inficeret.
• Manglende diurese (abdominalt aortaaneurisme med fibrose).

Question 21

Hvad hedder den typiske arytmi der kan ses ved langt QT syndrom?

Answer 21

Torsades de pointes ventrikulær takykardi

Question 22

Beskriv initiale behandlingsmuligheder hos patient med atrieflimren.

Answer 22

DC-konvertering snarest (<48 timer fra debut) eller frekvensregulering og afventen af spontant omslag (hvis pt har paroxystisk AFLI) eller medikamentel konvertering med type 1C antiarrhytmica (flecainid, propafenon) i sjældne tilfælde Cordarone (amiodaron = type III antiarytmikum).

Såfremt patienten først konverteres >48 timer, bør der gives AK-behandling.

Question 23

Beskriv de 3 kardinal-symptomer hos patienter med aortastenose.

Answer 23

Anstrengelsesudløst angina pectoris

Funktionsdyspnø

Synkope/nærsynkope ved fysisk anstrengelse

Question 24

Din patienten meddeler, at han bliver ”dårlig”. Der tages endnu et 12-afledningers EKG, som viser ventrikulær takykardi. Patienten bliver efter få minutter bevidstløs og holder op med at trække vejret.

Hvad vil du foretage dig?

Answer 24

• DC-stød (jævnstrømsstød)
• basal genoplivning, indtil en defibrillator når frem

Question 25

**Hvad er indikationerne for AK-behandling hos patienter med atrieflimren/-flagren?**

Answer 25

Behandling vælges i henhold til patientens estimerede risiko for tromboemboli. _Betydelige risikofaktorer:_ Tidligere apopleksi/TCI, tidligere perifer emboli, hjerteklapprotese _Moderate risikofaktorer:_ Diabetes, hypertension, venstre ventrikeldysfunktion, hjerteinsufficiens. Hos patienter med lav estimeret risiko for apopleksi (\<2% pr. år er AKbehandling ikke indiceret). Ved estimeret risiko for apopleksi \>6% pr. år er AK-behandling generelt indiceret. Hos patienter med intermediær risiko for tromboemboli (2-6% årlig risiko) må man foretage et individuelt skøn, om pt. skal have ASA eller AK-behandling. Alder er tillige en parameter, idet en 60-årig uden risikofaktorer ikke skal have nogen form for behandling, men en 75-årig generelt vil have indikation for AKbehandling. Der er altid tale om et individuelt skøn, hvor den estimerede risiko for tromboemboli skal opvejes mod risikoen for behandlingsinducerede blødninger. Der er ikke international konsensus om indikationerne for AK-/ASA-behandling. I mange lande anvendes såkaldt CHADS-score (Congestive heart failure, Hypertension, Age over 75 years, Diabetes mellitus, Stroke/TCI) til vurdering af den enkelte patients tromboembolirisiko.

Question 26

**Angiv operationsindikationerne ved patienter med aortastenose.**

Answer 26

* Synkope eller nærsynkope – absolut OP-indikation * Hjerteinsufficiens NYHA klasse 3 – 4 * Subjektive symptomer: dyspnø, træthed og angina pectoris. * Gradient over aortaostiet \> 50 mm Hg * Aortaklap areal \< 1 cm² * Begyndende dilatation af venstre ventrikel

Question 27

**Hvad er den perioperative mortalitet (\< 4 uger) ved operation for rumperet aortaaneurisme?**

Answer 27

30 - 50%

Question 28

**Nævn mindst 5 årsager til kronisk nedsættelse venstre ventrikels systoliske funktion.**

Answer 28

1. Iskæmisk hjertesygdom 2. Hypertension 3. Dilateret kardiomyopati 4. Klapsygdom 5. Takykardi (arytmi) induceret 6. Myocarditis 7. Diabetes 8. Toksisk (følger efter kemoterapi/alkohol)

Question 29

Der foretages ekkokardiografi. Denne viser, at venstre ventrikels uddrivningsfraktion (ejection fraction, EF) er 60%, septum måler 15 mm og bagvæggen 14 mm. Mitralklappen er velfungerende. Venstre atrium er moderat forstørret. Med Continous Wave Doppler undersøgelse måles en blod- strømningshastighed fra venstre ventrikels udløbsdel til aorta på 5 m/s. ## Footnote **Beskriv ekkokardiografiens positive fund.** **Anfør dine diagnostiske overvejelser.**

Answer 29

Ekkokardiografien viser: * venstre ventrikel (LV) hypertrofi (\>11 mm) * dilatation af venstre atrium * udløbshastigheden er svært forøget over aortaklappen (\>3 m/s – normalt 1 m/s) * der er normal pumpefunktion (\>55%) Diagnostiske overvejelser: * _Aortastenose_: den betydelige forøgede hastighed skyldes forsnævring af aortaklappen, hvilket medfører trykbelastning og LV hypertrofi, sekundært hertil ses venstre atrium dilatation * _Hypertrofisk kardiomyopati_: samme som ovenfor, men her ses muskelfortykkelsen som led i kardiomyopatien. Den øgede hastighed vil her skyldes forsnævring af venstre ventrikels udløbsdel og ikke klapforsnævning

Question 30

**Nævn mindst 5 af de vigtigste kirurgiske komplikationer efter operation for rumperet abdominalt aortaaneurisme.**

Answer 30

* Blødning * Infektion * Trombose * Tarmiskæmi * Proteseinfektion * Aorto-enterisk fistel * Ventralhernie

Question 31

**Nævn vigtige risikofaktorer for udvikling af atrieflimren.**

Answer 31

* stigende alder * hypertension * hjerteinsufficiens * iskæmisk hjertesygdom * klapsygdom * venstre ventrikelhypertrofi * diabetes

Question 32

**Angiv terapeutisk interval for INR (International Normaliseret Ratio) for patienter med mekanisk aortaklapprotese (uden andre risikofaktorer for tromboembolisk komplikation).**

Answer 32

INR mellem 2,0 og 3,0

Question 33

**Hvilke overvejelser ligger der bag stillingtagen til behandling ved et asymptomatisk aortaaneurisme?**

Answer 33

Langt de fleste abdominale aortaaneurismer vokser ca. 3-4 mm årligt i diameter - med stigende rupturrisiko med stigende diameter. Dette skal ses i forhold til den operative mortalitet, som er ca. 5-6% ved operation for abdominalt aortaaneurisme.

Question 34

**Beskriv kort principperne i lungeperfusions-ventilationsskintigrafi samt tolkningen heraf ved diagnostik af lungeemboli.**

Answer 34

Undersøgelserne anvendes i diagnostikken af lungeemboli _Perfusionsskintigrafi:_ Langsom i.v. indgift af radioaktivt mærket makroalbumin (technetium). Aktivitetsfordelingen svarer til lungernes perfusion. Aktiviteten afbildes ved hjælp af gammakamera med optagelse i flere forskellige projektioner. _Ventilationsskintigrafi:_ Undersøgelsen afbilder lungernes relative ventilationsfordeling. Patienten inhalerer radioaktiv mærket gas. (krypton). Billeder optages på gammakamera i de samme projektioner som ved perfusionsskintigrafien. _Tolkning af undersøgelserne:_ Normal perfusionsskintigrafi udelukker lungeemboli. Ved lungeemboli ses typisk perfusionsdefekt med normal ventilation (”mismatch”). Tolkningen kan være vanskelig ved samtidig lungeparenkymsygdom og tumorer.

Question 35

**Beskriv et paraklinisk udredningsprogram for en patient med formodet pleurapneumoni**, der bidrager til at a) stille den endelige diagnose, og som udover den kliniske præsentation bidrager til at b) belyse patientens prognose. Beskriv kort, hvilke resultater der forventes af de bestilte undersøgelser – det mest sandsynlige.

Answer 35

Bekræfte diagnosen pleurapneumoni: * røntgen af thorax, som forventes at vise større venstresidigt infiltrat og pleuraexudat. * ekspektorat fra til mikroskopi og dyrkning * bloddyrkning * mikroskopien forventes at vise talrige neutrofile granulocytter med flere grampositive diplokokker, og bloddyrkningen kunne meget vel indeholde grampositive diplokokker også. * Den endelige mikrobiologiske diagnose forventes at blive pneumokokpneumoni. * For at bekræfte mistanken om bakteriel infektion tages der leukocytter med differentialtælling og CRP. Der forventes forhøjet antal leukocytter med overvægt af granulocytter og væsentlig forhøjet CRP. Ad b: Ved vurdering af pneumoni erhvervet uden for sygehus ved indlæggelsen lægger man ifølge CURB score vægt på følgende omkring prognosen: respirationsfrekvens \> 30/minut, SBP \< 90 mmHG eller DBP 60 mmHg, nytilkommen konfusion, carbamid \> 7 mmol/l, og alder over 65 år. Andre undersøgelser har vist, at parakliniske mål som infiltrater i flere lungelapper, leukopeni og trombocytopeni også påvirker prognosen. Der bør således tages carbamid for at belyse prognosen bedre. I den praktiske klinik bør der tages natrium, kalium, kreatinin, og også carbamid, ligesom der udover leukocytter bør tages trombocytter.

Question 36

**Angiv komplikationer til atrieflimren og deres årsag.**

Answer 36

* Embolier, især cerebrale pga. trombedannelse i venstre atrium. * Takykardiudløst hjerteinsufficiens. * Synkoper pga. BT-fald ved anfald af hurtig ventrikelrytme. * Myokardiel iskæmi pga. BT-fald og pga. takykardibetinget forøget iltbehov i myokardiet.

Question 37

**Nævn mindst 7 årsager til akutte brystsmerter opstået uden traume.**

Answer 37

1. Iskæmisk hjertesygdom 2. Aorta dissektion 3. Perikariditis 4. Lungeemboli 5. Atrieflimren med hurtig ventrikelfrekvens 6. Pleuritis 7. Pneumoni 8. Pneumothorax 9. Sygdomme i thoraxvæggens led og muskler 10. Øsophaguslidelse 11. Ulcus ventriculi/duodeni

Question 38

**Nævn årsagerne til de 2 almindeligste former for bensår (ulcus cruris).**

Answer 38

* Venøs insufficiens * Arteriel insufficiens

Question 39

**Nævn nogle vigtige behandlingsprincipper ved atrieflimren.**

Answer 39

* _AK-behandling_ til forebyggelse af trombedannelse og emboliforekomst. * _Rytmebehandling_: Tilvejebringelse af normal hjerterytme. Det kan ske med medicin (medicinsk konvertering) eller ved elektrokonvertering. * _Frekvens behandling_: Medicinsk behandling, der ved at hæmme den atrioventrikulære overledning hæmmer ventrikelfrekvensen. * _Forebyggelse af recidiv_ af atrieflimren, når normal rytme er tilvejebragt. Det kan foregå ved medicin eller ved radiofrekvensablation.

Question 40

**Beskriv den patofysiologiske udvikling, symptomer og prognose ved aortastenose uden kirurgisk behandling.**

Answer 40

Uden operation vil gradienten over aortaostiet tiltage, venstre ventrikel kompenserer med tiltagende hypertrofi, men over måneder til år begynder venstre ventrikel at svigte og dilatere grundet trykbelastningen med tiltagende fibrose af myokardiet. I takt med ventrikeldilatationen ses ofte sekundær mitralinsufficiens (med tiltagende dyspnø) og gradienten over aortaostiet kan begynde at falde. Minutvolumen begynder at falde og patienterne får først nærsynkoper, senere regulære synkoper og angina pectoris grundet nedsat koronarperfusion. Efter en synkope er mortaliteten 50% efter 1-2 år, ved dilateret venstre ventrikel samme prognose. NYHA 3 - 4 1 års mortalitet 30-40 %.

Question 41

**Nævn 5 tilgrundliggende årsager til atrieflimren.**

Answer 41

* Hypertensio arterialis * Iskæmisk hjertesygdom * Hjerteklapsygdom, især mitralklapsygdomme * Hjerteinsufficiens * Thyreotoksikose * Cor pulmonale * "Lone atrial fibrillation"

Question 42

En 60 årig mand henvender sig hos egen læge pga. vedvarende feber gennem 2 mdr. Gennem en uge har han været i penicillinbehandling, og feberen forsvandt, men kom hurtigt igen. Fra barndommen har han været kendt med en mislyd ved hjertet. Patienten henvises til sygehus hvor du modtager ham. ## Footnote **1) Hvad er din overvejelse, og hvad vil du gøre ifm. din første gennemgang af patienten? Redegør for formålet med hvert spørgsmål og hver undersøgelse.** **2) Hvilke parakliniske undersøgelser udover blodprøver vil du bestille? – og hvad vil du lede efter?​**

Answer 42

Ad 1) * Der skal laves bloddyrkninger – mange – for bakterier * Der skal måles puls og blodtryk – især for at lede efter hypotension og lavt diastolisk blodtryk som tegn på aortainsufficiens * Der skal undersøges for anæmi, elektrolytforstyrrelser – endokardit giver ofte nogen anæmi – nyrefunktionen kan påvirkes * Der skal tages leukocytter og dif-tælling samt CRP – for at se på tegn på bakteriel infektion * Der skal spørges til åndenød, synkoper, brystsmerter – tegn på klapsygdom (hjerteinsufficiens ved flere klapsygdomme, synkoper og brystsmerter ved aortastenose) * Den objektive undersøgelse skal inkludere st.c. og st.p., og huden skal undersøges for tegn på bakterielle embolier ad 2) * Røntgen af thorax – især for at lede efter tegn på hjerteinsufficiens * Ekkokardiografi, evt. suppleret med transesophageal ekkokardiografi – for at lede efter tegn på klapsygdom, klapdestruktion og ekskresencer som tegn på endokardit

Question 43

**Angiv ætiologiske baggrunde og patofysiologien hos patienter med aortadissektion.**

Answer 43

**Ætiologi:** Degenerative forandringer i aortavæggen, typisk Marfan syndrom (Turners syndrom og Ehlers-Danlos syndrom) Arteriosclerose - men kan også ses med normal aortavæg. Dissektion ses med øget forekomst hos patienter med bicuspid aortaklap og coarctatio aorta. Prædisponerende faktor hos 75% er arteriel hypertension **Patofysiologi:** Ved aortadissektion opstår der en bristning i intima og blodet trænger ud i aortavæggen (*inlet*). Blodet dissekerer i aortavæggen fra *inlet* og distalt i blodstrømmens retning – typisk ned i abdominale aorta, hver der eventuelt kan være et re-entry. Kan afklemme sidegrene fra aorta (cerebrale kar, spinalarterier eller viscerale kar). Dissektionen kan retrograd (mod blodstrømmen) gøre aortaklappen insufficient, dissekere ud i koronararterierne medførende iskæmi og endelig kan der ske ruptur/penetration til perikardiet (tamponade), mediastinum eller pleura på venstre side.

Question 44

**Beskriv det makroskopiske billede af endocarditis med virulente bakterier, i det tidlige stadie og i senere fase.**

Answer 44

_Tidlig fase:_ Sprøde ekskrescenser: (Vegetationer) ses på klapperne, destruktion af klapperne, eventuelt ses paravalvulær flegmone/absces. _Sen fase:_ Destruktion og fibrose af klapperne

Question 45

En patient med poplieteaaneurisme har med stor sandsynlighed også aneurisme et andet sted. ## Footnote **Hvor?**

Answer 45

Aorta

Question 46

**Nævn årsager til langt QT-syndrom.**

Answer 46

* Kongenitte former: * Romano-Ward syndrom * Jervell-Lange Nielsens syndrom * Erhvervet langt QT-syndrom: * Elektrolytforstyrrelser, specielt hypokaliæmi * Medikamenter: * Antiarytmika (eksempler sotalol, amiodaron). * Neuroleptika * Antidepressiva * Antibiotika af erythromycin gruppen * Antihistaminer

Question 47

**Beskriv de forskellige klaptyper der anvendes ved kirurgisk behandling af aortastenose.** **Anfør fordele og ulemper ved de forskellige klaptyper.**

Answer 47

* Mekaniske klapper: Fordel livslang holdbarhed. Sammenlignet med homograft klap er mekaniske klapper lettere at implantere. Ulempen er livslang AK-behandling. * Biologiske klapper: Hos patienter over 65 år holder klappen i 15-20 år. Kræver kun AK-behandling de første 3 måneder (med mindre patienten har en anden sygdom der giver indikation for AK-behandling). * Homograft: Ingen AK behandling. Ulemperne er at de er svært tilgængelige og holder kun 20-25 år. Bruges især til endocarditis patienter.

Question 48

Aterosklerose ## Footnote **Nævn 4 vigtige risikofaktorer** **Beskriv opbygningen af et ukompliceret plaque** **Hvad er forskellen mellem et stabilt og et vulnerabelt plaque?**

Answer 48

Hypertension, diabetes, hyperkolesterolæmi, rygning Består af en kerne med nekrose og fedtaflejringer, kernen er omgivet af betændelsesceller og en fibrøs kappe, endotelet er intakt. Et stabilt plaque har en tyk/veldefineret fibrøs kappe, i et vulnerabelt plaque er kappen tynd (øger risikoen for ruptur og trombose).

Question 49

En patient med ventrikulær takykardi er smertefri, vågen og klar med blodtryk 110/80. ## Footnote **Hvad er den akutte behandling?**

Answer 49

Medicinsk konvertering med amiodaron (Cordarone) bolus 300 mg i.v. (alternativt DC konvertering under anæstesi).

Question 50

35-årig mand er bragt til skadestuen af ven, som har forladt sygehuset før forvagten tilser patienten. Han er tidligere kendt med intravenøst misbrug, men har ifølge elektronisk journal kun intermitterende indlagt på hospital indenfor de sidste 3 år. Han er vågen men konfus, varm og svedende. BT = 145/80 mmHg; puls = 118/min temp. = 39.9 °C; RF = 24/min **Hvilke parakliniske undersøgelser skal der foretages i den akutte fase hos denne patient?**

Answer 50

* Lumbalpunktur * EKG * A-punktur * Bloddyrkning (venyler) * Leukocytter og differentialtælling, CRP * U-stix +DR * Rtg. af thorax

Question 51

**Beskriv kort, hvad der menes med reflux i en vene på låret.**

Answer 51

Retrograd flow i mere end 1/2 sekund påvist i stående stilling efter ophørt kompression distalt for undersøgelsesstedet. Påvises med ultralyd Doppler enten på en spektralkurve, med farver eller bedømt akustisk. Fremkaldelse af flow i stående stilling ved kompression af crus, hvorefter klapfunktionen kan undersøges, når kompressionen ophører: blodet strømmer retrogradt ned mod nærmeste klap, som enten er normal eller insufficient. Undersøgelsen foregår ved at holde ultralydsproben over det sted, der skal undersøges

Question 52

72-årig mand indlægges af egen læge i medicinsk modtagelse på grund af hviledyspnø. Han har i 10 år haft type 2 diabetes. Han har nu i 2 uger haft tiltagende funktionsdyspnø og har i de sidste 2 nætter måttet sidde op og sove. I forbindelse med en helbredstest har egen læge for 3 år siden hørt mislyd over hjertet. Mislyden er ikke blevet nærmere udredt. **Hvilke kliniske fund vil du fokusere på ved din objektive undersøgelse?**

Answer 52

* Temperatur * Akut medtaget * Objektiv dyspnø i hvile og/eller ved tale * Puls på ekstremiteter og hals (evt. parvus (dvs. lille pulsamplitude) og tardus (dvs. forsinket pulsbølge) * Hjertestetoskopi (mislyde inklusiv eventuelle mislyde på halskar, regelmæssig versus uregelmæssig hjerterytme) * Lungestetoskopi (stasekrepitation) * Abdomen (hepatomegali) * Ekstremiteter (ødemer, lægømhed)

Question 53

**Nævn mindst 4 forskellige lokale årsager til forsinket sårheling .**

Answer 53

* Hæmatom * Infektion * Nekrose * Serøs ansamling * Udtørring * Manglende immobilisering

Question 54

**Hvilke parakliniske undersøgelser vil du ordinere hos en patient med mistanke om rumperet abdominalt aortaaneurisme, medmindre patienten skal direkte på operationsbordet pga. kredsløbskollaps?**

Answer 54

* Hb., elektrolytter, kreatinin, infektionsparametre, type og BAS-test. * Ekg, røntgen af thorax. * CT-skanning. MR ved forhøjet kreatinin. Evt. perifer trykmåling og arteriografi ved pulsudfald.

Question 55

**Hvilke komplikationer kan et 3. grads AV-blok give anledning til?**

Answer 55

* hjerteinsufficiens som følge af bradykardi * synkoper og hjertestop ved lange perioder med asystoli

Question 56

**Hvordan er den _kirurgiske_ behandlingsstrategi hos:** **a) den asymptomatiske patient med aortastenose?** **b) den symptomatiske patient med aortastenose?**

Answer 56

**a)** Patienter med aortastenose kan længe være asymptomatiske og har i denne fase god prognose. Disse patienter følges regelmæssigt ved ambulante kontroller med besked om at henvende sig ved fremkomst af symptomer og opereres ved faldende EF. Der foretages kontrol ekkokardiografisk undersøgelse. **b)** Ved symptomer forværres prognosen, og patienten bør henvises til fremskyndet vurdering med henblik på operation med indsættelse af mekanisk eller biologisk klapprotese.

Question 57

**Redegør for patogenesen ved akut myokardie infarkt (AMI) og beskriv de makroskopiske forandringer. Nævn de vigtigste komplikationer.**

Answer 57

AMI er en iskæmisk koagulationsnekrose betinget af atherosklerose i koronararterierne. Tillukning af karrene kan forårsages af trombose eller blødning i et atherosklerotisk plaque. Ved tillukning af en endearterie ses et transmuralt infarkt. Ved relativ iskæmi bliver infarktet subendokardielt, fordi ilttensionen normalt er lavest subendokardielt. I disse tilfælde kan hypotension , e.g. ved septisk shock, være en medvirkende faktor. De tidligste forandringer ses efter 24 timer, hvor myokardiet er blegere end normalt. Herefter bliver infarktet tiltagende blødt og gult og er efter ca. 1 uge omgivet af en hæmoragisk randzone bestående af granulationsvæv. Herefter ses opheling med bindevæv (arvæv), der er gråligt/hvidligt. Vigtige komplikationer er pumpesvigt (kardiogent shock), arytmier, murale tromber (med risiko for emboli), ruptur med hæmoperikardium og hjertetamponade.

Question 58

**Hvilke 3 behandlingsmodaliteter kan tilbydes ved varicesygdom med påvist reflux i v. saphena magna?**

Answer 58

1. Kirurgisk fjernelse (stellea venosa resektion, stripning og lokalresektion) 2. Termal ablation (med laser eller radiobølger og lokalresektion) 3. Skumbehandling (og lokalresektion). Skum er en blanding af skleroterapeutikum og luft.

Question 59

**Hvis der ikke er konkurrende sygdomme, hvilken behandling vil du umiddelbart (indenfor den første time) foretage ved en patient med ST-elevations forvægsinfarkt?**

Answer 59

* Nitroglycerin (intravenøst eller sublingualt) og morfin. * Intravenøs adgang * Magnyl (tyggetablet) * Hvis dette ikke normaliserer ST-elevationen, skal der iværksættes thrombolyse – eller overflytning til invasivt center med henblik på akut intervention * Kontinuerlig overvågning

Question 60

**Angiv karakteristiske symptomer, fund og ætiologi til perikarditis.**

Answer 60

* _Symptomer_: brystsmerter, evt. stillingsrelateret, som evt. accentueres ved dyb inspiration og rygleje, og som lindres i siddende stilling ved foroverbøjning. Ved hæmodynamisk betydende perikardieeksudat dyspnø, træthed, svimmelhed. * Fund: * Evt. stetoskopisk perikardiel gnidningsmislyd * Evt. EKG-forandringer (hængekøjeelevationer) * Evt. perikardieeksudat ved ekkokardiografi, ved svært tilfælde tamponade o Normale fund udelukker ikke perikarditis * Ætiologi * Ofte ukendt * Hovedparten skyldes formentlig viral infektion, herunder Coxsackie-, Echo-, Parotitis-, Varicella, Hepatitis B-, Epstein-Barr eller HIV-virus. * Ikke-viral infektiøs (bakteriel, mykotisk, parasitær) * Efter AMI (Dressler syndrom) * Som led i anden grundsygdom (uræmi, myxødem, bindevævssygdom) o Neoplastisk (metastaser, lymfom) * Medikamentelt * Strålebetinget

Question 61

**Beskriv et relevant udredningsprogram for en patient med aortastenose.**

Answer 61

* EKG med venstresidig akse, venstresidig hypertrofi og belastning * Rtg af thorax med hypertrofi af hjertet, specielt venstre ventrikel og ofte ingen lungestase * Ekkokardiografi med påvisning af venstre ventrikel hypertrofi. turbulent flow over aortaostiet med en signifikant gradient, påvisning af nedsat klapåbningsareal. * Vurdering af ventrikelfunktionen (EF) og evt. mitralinsufficiens. * Patienter over 40 år skal rutinemæssigt have udført koronararteriografi for at udelukke koronararteriesygdom.

Question 62

**Nævn nogle vigtige lægemidler til behandling af atrieflimren og dens komplikationer.**

Answer 62

* Warfarin (Marcoumar, lavmolekylær Heparin). * Calciumantagonister (Verapamil) og betablokkere. * Digoxin. * Type 1 antiarytmika (Propafenon, Flecainid). Type 3 antiarytmika (Amiodaron, Sotalol)

Question 63

**Angiv mindst 4 undersøgelsesmodaliteter til udredning af patienter mistænkt for stabil angina pectoris.**

Answer 63

1. Hjerte-CT (herunder fractional flow reserve (FFR) CT) 2. Myokardiescintigrafi 3. Rubidium-PET CT (hvile og stress) 4. Stress ekkokardiografi 5. Arbejds-EKG 6. Stress MRI 7. Koronarangiografi

Question 64

**Nævn 2 ikke-medicinske behandlinger af abdominalt aortaaneurisme.**

Answer 64

1. åben kirurgi 2. andovascular aneurism repair (EVAR); indgrev via lysken med indsættelse af indre foring

Question 65

**Lang QT-syndrom – hvad er den normale varighed af QT-intervallet?**

Answer 65

Korrigeret QT-interval (QTc) mindre end 440 ms

Question 66

**Hvad er kardinalsymptomerne for aortastenose?**

Answer 66

* anstrengelsesrelateret angina * dyspnø * synkoper

Question 67

**Nævn de 2 vigtigste elektrokardiografiske karkatertræk ved atrieflimren, samt eventuelle andre EKG-fund.​**

Answer 67

* Helt uregelmæssig QRS-rytme (arrhythmia perpetua) * Mange P-takker eller flimmerlinie * Hypertrofi, belastning * Iskæmi, tidligere AMI, Q-takker * Helt normale komplekser

Question 68

**Nævn mindst 3 årsager til hæmothorax.**

Answer 68

* Thoraxtraumer * Maligne lungesygdomme * Maligne pleurasygdomme * Rumperet aortaaneurisme/aortadissektion * Postoperativ komplikation * Spontant ved f.eks. antikoagulationsbehandling

Question 69

**Hvordan udføres DC-konvertering?**

Answer 69

* Generel anæstesi * Fastende * R-takssynkronisering * Kontinuerlig EKG-monitorering * Ved DC-konvertering, der udføres \>48 timer fra arytmidebut, skal der gives forebyggende AK-behandling i min. 3 uger før og 4 uger efter

Question 70

En 58-årig mand indlægges via 1813 med fem timers varende brystsmerter. Der har ikke tidligere været lignende symptomer. Smerterne sidder centralt i brystet og er uden udstråling. Patienten er i behandling for hypertension og har ikke tidligere været indlagt. ## Footnote **Angiv i punktform mindst 5 differentialdiagnoser.**

Answer 70

* Akut koronarsyndrom (AKS) * Aortadissektion * Pneumothorax * Pleuritis * Pericarditis * Gastritis/øsofagitis/gastroduodenal ulcussygdom * Pneumoni * Myoser * Arytmi (f.eks. hurtig atrieflimmer)

Question 71

Akut fibrinøs pericarditis ## Footnote **a: beskriv de makroskopiske forandringer** **b: nævn de hyppigste udløsende faktorer** **c: nævn én alvorlig akut komplikation**

Answer 71

a: pericardiet er mat (modsat normalt glat, blank og spejlende) pga. fibrinbelægninger (let afløselige grålig-røde, ikke hvide - modsat fibrose), evt. eksudat b: virus; AMI c: hjertetamponade (ved hurtigt udviklet eksudat)

Question 72

**Beskriv de hyppigste komplikationer, der kan ses efter ethvert hjertekirurgisk indgreb herunder operation med indsættelse af ny aortaklap.**

Answer 72

* Arytmier overvejende atrieflimren (ses hos 20-30 %) * Neurologiske skader/påvirkning (apoplexi hos 2-3 %, hyppigere diffus forbigående cerebral påvirkning (40-50 %) * Respiratorisk insuffiens, specielt KOL patienter, sekretstagnation, atelektase, pneumoni * Blødning (på grund af kirurgi, heparinisering med mere). Ca. 5 % reopereres på grund af blødning * Tamponade * Hypotension – volumenmangel * Infektion (overfladisk sårinfektion og dyb infektion (mediastinitis 1 %) * 2.-3. grads av blok * Pumpesvigt, low cardiac output, myokardieinfarkt 1-2 % * Pneumothorax, hæmothorax * Nyreinsufficiens specielt hos ældre især efter perioder med lavt BT * Tarmparalyse, obstipation, stress ulcus * Sepsis, multiorgansvigt Derimod ses der meget sjældent DVT og lungeemboli efter hjertekirurgi (formentlig pga. heparinisering).

Question 73

**Svarende til hvilken del af aorta starter dissektionen oftest?** **Beskriv det histologiske billede af aorta ved denne tilstand.**

Answer 73

Aorta ascendens; tab/disorganisering af elastiske membraner samt spaltedannelse i tunika media; aflejring af mucopolysakkarider i media

Question 74

Kronisk systolisk hjertesvigt ## Footnote **Nævn de fire vigtigste medikamentelle behandlingsprincipper.**

Answer 74

1. ACE-hæmmer/angiotensin-II-receptorantagonister 2. diuretikum -beh. 3. Digoxin 4. Betablokkere

Question 75

**Hvorfor opstår natlige hvilesmerter hos patienter med insufficient arterielt kredsløb i benet?**

Answer 75

Det systemiske blodtryk falder samtidig med at der indtræder nedsat autoregulation.

Question 76

**Hvad vil du lægge vægt på i den objektive undersøgelse hos patient mistænkt for rumperet abdominalt aortaaneurisme?**

Answer 76

* Almentilstanden og bevidsthedsniveau. * Puls og BT. Temperatur og farver. * St.c. og p. * Abdominal palpation: Ømhed af aneurismet, udfyldning, defense. Mislyd over abdomen. * Ømhed i nyreloger. * Underekstremiteter: Pulsforhold, misfarvning af tæer, ødem. * Urinproduktion (blærekateter).

Question 77

**Angiv en forløbsklassifikation af atrieflimren i tre kategorier. Hvad står de for?**

Answer 77

1. Paroxystisk (anfaldsvis) atrieflimren. 2. Persisterende atrieflimren. Kan bringes til ophør f.eks. ved medicinsk behandling eller DC-konvertering. 3. Permanent atrieflimren.

Question 78

**Beskriv det operative indgreb ved aortadissektion (A-dissektion) sådan som du ville informere patient og pårørende.**

Answer 78

Målet med operationen er at resecere den del af aorta, hvor *inlet* er påvist - typisk i aorta ascendens. Ved at indsy en rørprotese her, ledes blodet fra venstre ventrikel ud i det ægte lumen, og rørprotesen forhindrer retrograd dissektion hvorved aortaklappen og koronararterierne er beskyttet mod dissektion. Er aortaklappen svært insufficient kan der insys in composite-graft med reimplantation af koronararterierne. Operationen udføres via en sternotomi, hjertelungemaskine, køling til 18-20 grader og eventuel cirkulatorisk arrest. Efter operationen er der fortsat dissektion i aorta distalt for rørprotesen.

Question 79

**Hvilke medfødte hjertesygdomme er hyppigst årsag til central cyanose?**

Answer 79

1. Steno Fallot’s tetralogi 2. Transposition af de store arterier 3. Ebstein’s anomali 4. Persisterende ductus arteriosus 5. Double outlet right ventricle 6. Univentrikulært hjerte/single ventrikel 7. Eisenmengers syndrom

Question 80

**Nævn 4 hyppige prædisponerende faktorer til endocarditis.**

Answer 80

1. i.v.-misbrug 2. Fremmedlegemer som pacemaker, klapprotese, CVK (og andre fremmedlegemer) 3. Stigende alder med sklerosering af klapper 4. Medfødte/erhvervede hjertefejl som f.eks. klapinsufficiens og ventrikel-septum defekt (VSD)

Question 81

Patienten har fået lavet en KAG via arteria femoralis på højre side med indsættelse af stent. 12 timer efter dette kommer der voldsom blødning fra indstiksstedet, og patienten bliver akut dårlig, fjern, klam med BT på 70. ## Footnote **Hvad skal der gøres?**

Answer 81

* Kompression på indstikssted * Trendelenburg * Intravenøs volumen (saltvand, plasmasubstitut f. eks albumin, voluven, dextran, evt. blod) * Eventuel karkirurgisk assistance, hvis blødningen ikke som vanligt standser efter kompression

Question 82

35-årig mand er bragt til skadestuen af ven, som har forladt sygehuset før forvagten tilser patienten. Han er tidligere kendt med intravenøst misbrug, men har ifølge elektronisk journal kun intermitterende indlagt på hospital indenfor de sidste 3 år. Han er vågen men konfus, varm og svedende. BT = 145/80 mmHg; puls = 118/min temp. = 39.9 °C; RF = 24/min **Hvad er den indledende behandling, inden du har fået svar på dine (parakliniske) undersøgelser hos denne patient?**

Answer 82

* Sikre ABC principper (frie luftveje, iltbehandling, iv adgang etc.) * Sepsisbehandling med rigelig væske for at stabilisere BT og organperfusion, evt. inotropika * Ved begyndende respirationsinsufficiens respiratorbehandling. * 3-stofs antibiotikabehandling (penicillin/cefuroxim + gentamycin + metronidazol)

Question 83

Billeddiagnostisk findes tillukning af venstre bækkenvene hos en 47-årig mand efter tidligere dyb venetrombose. Gangdistancen er ca. 200 meter. Der er normal åben v. femoralis communis og v. femoralis på låret uden reflux. Der er normale perifere pulse og normale ankeltryk. ## Footnote **Nævn i punktform hvilke behandlingsmuligheder, der kan tilbydes?**

Answer 83

1. Stent i iliakavenen/bækkenvenen 2. Gangtræning 3. Venøs bypass

Question 84

En ældre dame har været subfebril gennem flere uger (subakut forløb). Ved objektiv undersøgelse finder man, at hun har en mislyd ved hjertet, og at hun har udtalt paradentose. Man mistænker patienten for at have endocarditis og tager 3 bloddyrkninger med 1 times mellemrum. To af bloddyrkningerne viser vækst af bakterier ## Footnote **Hvilken bakterie er det mest sandsynlig, at der dyrkes i bloddyrkningerne fra denne patient?**

Answer 84

Streptococcus viridans

Question 85

En patient kommer i skadestuen med åndenød. Du ordinerer røntgen af thorax. ## Footnote **Hvad er de 4 vigtigste forandringer, du ser efter?**

Answer 85

* _Pneumothorax_ * _Pleuraeffusion_ * Lungestase * Lungeinfiltrater

Question 86

**Nævn mindst tre vigtige medikamentgrupper til behandling af hypertension.**

Answer 86

1. kalciumblokkere 2. ACE-hæmmere / angiotensin-II-antagonister 3. Thiazid diuretika 4. Betablokkere 5. (Direkte reninhæmmere) 6. (Central virkende medikamenter, eks. moxonidin)

Question 87

**Angiv mindst 5 relevante komplikationer, som kan ses efter operationen for aortadissektion, som du vil informere patient og pårørende om.**

Answer 87

* blødning * cerebral iskæmi * infektion * pumpesvigt * atrieflimmer * pneumoni * nyreinsufficiens * tarmiskæmi * multi organ failure (MOF)

Question 88

**Angiv kort den akutte medicinske behandling af NSTEMI.**

Answer 88

* Nitroglycerin * evt. ilttilskud * morfin * fondaparinux (Arixtra) s.c. * acetylsalisylsyre (magnyl) bolus * trombocythæmmer (ticagrilor (Brilique)/clopidogrel bolus) * betablokker * statin * evt. furosemid

Question 89

**Angiv mindst 4 læsioner og/eller kardielle forandringer, der ses efter stumpt hjertetraume.**

Answer 89

* Hjertekontusion (nedsat pumpefunktion) * VSD og/eller fri hjertekammerruptur * Blødning (perikardietamponade) * Koronarlæsioner (iskæmi) * Arytmier * Hjerteklap-insufficiens ved chordaruptur * Perikardie-ruptur * Aorta-ruptur

Question 90

En 72-årig mand henvises fra egen læge med et tilfældigt fundet asymptomatisk abdominalt aortaaneurisme. ## Footnote **Hvilke undersøgelser vil du anvende for at verificere diagnosen?** **Hvilke fordele og ulemper har de forskellige undersøgelser?**

Answer 90

UL-skanning, CT-skanning eller MR-skanning UL: Hurtig, brugervenlig, men observatørafhængig. Er usikker til afgørelse af den kranielle afgrænsning. CT: Sikker, kan suppleres med kontrast ved normal eller marginalt forhøjet serumkreatinin. Ulempen er, at der er tale om røntgenstråler. MR: Sikker, kan anvendes ved nyreinsufficiens. Kræver at patienten ikke har klaustrofobi, og kroppen ikke indeholder magnetiske implantater/fremmedlegemer.

Question 91

35-årig mand er bragt til skadestuen af ven, som har forladt sygehuset før forvagten tilser patienten. Han er tidligere kendt med intravenøst misbrug, men har ifølge elektronisk journal kun intermitterende indlagt på hospital indenfor de sidste 3 år. Han er vågen men konfus, varm og svedende. BT = 145/80 mmHg; puls = 118/min temp. = 39.9 °C; RF = 24/min **Beskriv hvilke punkter du vil lægge vægt på ved den objektive undersøgelse hos denne højfebrile, konfuse patient?**

Answer 91

* Undersøge iht principper for ABCD * ±NRS * Øjne/Hud/Negle, pupiller, petekkier, Osler knuder, splinters, Janeway læsioner, Roth spots, eksantem * Otoskopi * Cavum oris: rødme/belægninger * Hals: lymfonodi, halsvenestase * St. p et c: mis-/bilyde, dæmpning * Thorax: spider naevi, gynækomasti * Abdomen: stetoskopi, udfyldning, defense/smerter/ømhed/smerter * Genitalia: rødme, sår, andet * Ekstremiteter: motorik, infektion i led/knogler osv, stikmærker, palmart erytem, flapping, andet * Exploratio rektalis: blod, slim, andet

Question 92

**Beskriv kort selve det operative indgreb ved aortastenose.**

Answer 92

* Universel anæstesi, midtliniesternotomi og perikardiet åbnes. Hepariniserer. * Hjertelungemaskinen tilkobles med kateter i højre atrium til drænage og returneres i aorta ascendens. * Tang på aorta, og hjertet stoppes med kardioplegi – blod tilsat kalium der standser hjertet i diastolen (det 4 grader kolde blod køler hjertet ned til cirka 10 grader). * Aorta åbnes et par cm over aortaklappen, som fjernes. * Annulus oprenses, og den nye klap indsutureres med filtarmerede suturer. * Aorta lukkes, hjertet udluftes og aortatangen fjernes. * Efter endt opvarmning overtager hjertet igen pumpefunktionen, og hjertelunge maskinen frakobles. * Protaminiserer. Hæmostase, paceelektroder og to dræn retrosternalt * Lukkes med ståltråd i sternum.

Question 93

**Nævn mindst 4 disponerende faktorer til akut lungeemboli.**

Answer 93

* Immobilitet * Behandling med østrogener (p-piller/klimakteriel substitutionsbehandling) * Maligne sygdomme * Factor V Leiden mangel * Protein C eller S mangel * Antitrombinmangel * Nedsat venøst flow (venøs obstruktion)

Question 94

**Hvor stort skal et asymptomatisk abdominalt aortaaneurisme være, inden man overvejer behandling, hvis der ikke er kontraindikationer?**

Answer 94

Abdominalt aortaaneurisme \> 5,5 cm i a-p diameter

Question 95

En 55-årig tidligere rask mand indbringes med ambulance i medicinsk modtagelse pga. få timers varende trykken i prækordiet og i halsen. Blodtryk 185/100 mmHg. ## Footnote **a) Angiv 2 koronar-markører i blodet der skal tages akut?** **b) Hvilken behandling skal iværksættes umiddelbart, og hvilke observationer skal foretages?**

Answer 95

a) Troponin T, Troponin I, kreatin kinase isoenzym MB (CKMB). b) _Medicinsk behandling:_ Nitroglycerin, lavmolekylært heparin, acetylsalicylsyre, clopidogrel, evt. morfica, betablokker og ilt. _Observationer:_ Telemetri samt koronarmarkører og EKG minimum 2 gange med ca. 6 timers interval eller/og ved tiltagende smerter. Blodtryk.

Question 96

**Angiv mulige generelle årsager til nedsat pumpefunktion af hjertet hos voksne.**

Answer 96

* Hypertension * Tidligere AMI (iskæmisk hjertesygdom) * Persisterende atrieflimren * Idiopatisk dilateret kardiomyopati * Hjerteklapsygdom * Langvarigt alkoholoverforbrug Sældnere årsager, som også kan nævnes: * Myokarditis * Graviditetsudløst kardiomyopati * Kemoterapi etc.

Question 97

1. **Anfør den morfologiske forandring, der danner basis for udvikling af bær-aneurysmet (berry-aneurisme).** 2. **Hvilket kar-gebet er primært afficeret ved denne tilstand?​** 3. **Angiv lokalisation af den blødning, der følger efter ruptur af bær-aneurysmet.** 4. **En nyresygdom ses undertiden associeret med bær-aneurismet. Hvilken?**

Answer 97

1. Kongenit defekt i karvæggens media 2. Carotis gebetet/circulus arteriosus (Willisii) 3. Subarachnoidalrummet 4. Adult polycystisk nyre

Question 98

72-årig mand indlægges af egen læge i medicinsk modtagelse på grund af hviledyspnø. Han har i 10 år haft type 2 diabetes. Han har nu i 2 uger haft tiltagende funktionsdyspnø og har i de sidste 2 nætter måttet sidde op og sove. I forbindelse med en helbredstest har egen læge for 3 år siden hørt mislyd over hjertet. Mislyden er ikke blevet nærmere udredt. **Hvilke øvrige parakliniske undersøgelser (udover blodprøver) vil du bestille?**

Answer 98

* Ekg * Røntgen af thorax * Ekkokardiografi * Evt. lungescientigrafi * Evt. KAG * Evt. arbejdstest

Question 99

En patient med mekanisk aortaklapprotese og i medicinsk behandling med Marevan (efter skema) får ved en rutinekontrol påvist en INR værdi på 1,2. Målingen gentages og man finder samme værdi. ## Footnote **Hvordan vil du behandle patienten?**

Answer 99

* INR er under terapeutisk interval * Man øger Marevan-dosis og giver samtidigt lavmolekylært heparin * Ny INR kontrol efter få dage

Question 100

**Anfør mindst 2 makroskopiske fund ved bakteriel endokarditis.**

Answer 100

* Vegetationer (ekskrescenser) * Klapdestruktion (ulceration) * Klapdeformitet * Klapfibrose * Paravalvulær flegmone/absces

Question 101

**Beskriv det typiske hjertestetoskopifund ved aortastenose.**

Answer 101

* Systolisk ru mislyd, med max på første aortasted (IC2 på højre side). * Projektion til halskar * 2. hjertelyd er svækket (eller uhørlig) på første aortasted

Question 102

**Nævn 4 symptomer hos patienter med abdominalt aortaaneurisme.​**

Answer 102

* Smerter i abdomen ses ved ekspanderende abdominalt aortaaneurisme eller ved ruptur. * Smerter i ryggen kan skyldes tryk på columna fra abdominalt aortaaneurisme eller hydronefrose (afklemning af ureteres, specielt i tilfælde med fibrose). * Smerter i tæer (perifer embolisering fra muraltrombe). * Synkope (ved smerter eller blødning). * Hæmatemese (aortaduodenal fistel). * Tegn på hjerteinsufficiens (dyspnø, ødemer) og evt. isoleret hævede ben (fistel til v.cava inferior). * Tegn på infektion, hvis abdominalt aortaaneurisme er inficeret. * Manglende diurese (abdominalt aortaaneurisme med fibrose).

Question 103

**Nævn mindst 3 objektive forandringer i huden tydende på akut arteriel insufficiens.**

Answer 103

* Bleghed * let cyanose * kølighed * langsom eller manglende kapillærgenfyldning * sparsom eller manglende blødning efter punktur * føleforstyrrelser

Question 104

**Beskriv kort behandlingsprincippet ved traumatisk aortaruptur.**

Answer 104

* Holde blodtrykket lavt (80-90 mmHg systolisk) * Transportere patienten akut til thoraxkirurgisk afdeling * Operation akut med indsættelse af karprotese eller thoracic endovascular aortic repair (TEVAR)

Question 105

**Angiv behandling for patienter med systolisk hjertesvigt i henholdsvis NYHA (New York Heart Association) gruppe I, II, III og IV.**

Answer 105

* NYHA I: betablokker og ACE-hæmmer/ARB (angiotensin II-receptorblokkere) * NYHA II: betablokker, ACE-hæmmer/ARB eller som alternativ ARNI (Angiotensin Receptor og Neprilysin Inhibitor), Mineralocorticoid receptor antagonist (spironolacton eller epleronon), ivabradin. Man kan overveje diuretisk behandling digoxin, CRT (cardiac resynchronization therapy) og ICD * NYHA III: Som ovenfor, overvej hjertetransplantation * NYHA IV: Som ovenfor samt diuretisk behandling og overveje inotropi

Question 106

**Hvorledes klassificeres atrieflimren/-flagren?**

Answer 106

Paroxystisk, persisterende, permanent. Patienter med førstegangs tilfælde af atrieflimmer/-flagren kan betragtes som en kategori for sig, idet det ikke er muligt at klassificere patienten som havende paroxystisk, persisterende eller permanent atrieflimren uden en passende observationsperiode.

Question 107

**Nævn typiske komponenter i rehabiliteringsforløbet efter et AMI.**

Answer 107

* Hjertegymnastik * Tobaksafvænning * Diætetisk instruktion * Muligvis sygeplejesamtale * Muligvis psykologhjælp * (Lægetid)

Question 108

Patient med endocarditis er både klinisk og paraklinisk i bedring, men på 2. dagen forværres tilstanden igen: BT 80/35 mmHg Tydelig halsvenestase Puls = 122 per minut Temperatur = 38.1 °C Respirationsfrekvensen = 32 per minut **Hvad er den sandsynligste og værst tænkelige årsag til blodtryksfaldet, og hvad vil du foretage dig?**

Answer 108

Sandsynligvis er der tale om svær klapdestruktion med insufficiens og hjertesvigt til følge Handling: Akut ekkokardiografi og bookning til operation [Også ok: svær sepsis, og som følge heraf antibiotikaskift]

Question 109

**Hvad er de(n) vigtigste forebyggende indsats(er) mod opståen af ulcus decubitale?**

Answer 109

Trykaflastning

Question 110

Akut myokardieinfarkt ## Footnote **Hvordan stilles diagnosen klinisk, paraklinisk og biokemisk?**

Answer 110

1. Brystsmerter og evt. oppression og evt. dyspnø 2. Biomarkører: TNT-forhøjelse, forhøjet CK\_MB (kreatinin kinase, myokardium band) 3. EKG-forandringer: 1. akut udviklede ST-elevationer, udvikling af nye Q-takker (STEMI) 2. ST-depressioner, udvikling af negative T-takker (non-STEMI)

Question 111

I de senere år er set en tendens til en stigende incidens af infektiøs endocarditis. ## Footnote **Anfør mindst 2 grunde hertil.**

Answer 111

* Flere ældre * Flere i immunosuppessiv behandling * Flere får indopereret klapprotese * Flere stiknarkomaner

Question 112

**Beskriv kort det normale postoperative forløb efter aortaklapoperation, kontrol efter operationen, medicinsk efterbehandling og langtidsprognosen.**

Answer 112

* Efter OP transporteres patienten til intensivafdelingen og holdes sederet i respirator 3-6 timer, og når blødningen er aftaget, tryk- og rytmestabil og normale gastal, vækkes patienten og extuberes. Monitoreres med ekg, blodtryk, CVP og saturation. * Flyttes dagen efter operationen til sengeafsnit, mobiliseres i afdelingen dag 1. Dræn fjernes dagen efter OP. * inden udskrivelsen omkring dag 6-8 kontrolleres rtg af thorax samt ekkokardiografi * kardiologisk tilsyn med henblik på fortsat medicinsk behandling, pt udskrives til hjemmet * Kontrol en måned efter operationen på henvisende kardiologiske afdeling med ekg, rtg af thorax og ekkokardiografi. * Vigtigt med kontrol af AK-behandlingen. Hypertension skal fortsat behandles ligeså antikongestiv behandling og cholesterolsænkere. * Patienterne instrueres om eliminering af risikofaktorer for arteriosklerose. * Vigtigt med endokarditprofylakse ved tandlægebesøg.

Question 113

Kardiovaskulær farmakologi ## Footnote **Nævn hovedindikationer og absolutte og relative kontraindikationer for behandling med betablokkere.**

Answer 113

* _Indikationer_: Angina pectoris, (post AMI), kardielle arytmier (atrieflimren), hypertension, hjertesvigt med nedsat LVEF, (langt QT-syndrom) * _Absolutte kontraindikationer_: Bradycardi ( AV-blok, sinusknudedysfunktion), (spasmeangina), (hypotension), (svært regulerbar diabetes mellitus) * _Relative kontraindikationer_ (forsigtighedsregler): obstruktiv lungesygdom/astma, Raynauds sygdom, svær kredsløbsinsufficiens

Question 114

72-årig mand indlægges af egen læge i medicinsk modtagelse på grund af hviledyspnø. Han har i 10 år haft type 2 diabetes. Han har nu i 2 uger haft tiltagende funktionsdyspnø og har i de sidste 2 nætter måttet sidde op og sove. I forbindelse med en helbredstest har egen læge for 3 år siden hørt mislyd over hjertet. Mislyden er ikke blevet nærmere udredt. **Hvilke opklarende spørgsmål har du i relation til patientens aktuelle sygdom i forbindelse med din optagelse af anamnesen?**

Answer 114

* Dyspnø jvf.NYHA klasse (NYHA 1 ingen funktionsbegrænsning; NYHA 4: symptomer i hvile eller ved minimal belastning) * Vægtøgning * Smerter eller trykken i brystet (angina eller AMI) * Symptomer fra underekstremiteter (obs DVT, hævede ben) * Feber * Synkope, nærsynkope, svimmelhed, arytmifornemmelse

Question 115

En 58-årig mand er gennem det sidste år blevet tiltagende generet af åndenød og trykken i brystet i forbindelse med fysisk anstrengelse. Han havde for en måned siden en episode med nærbesvimelse under trappegang til 2. sal og indlægges nu akut via skadestuen efter regulær synkope - igen i forbindelse med trappegang. Patientens hustru beretter, at hendes mand var besvimet i cirka ½ minut og derefter vågnede fuldstændig op igen. I skadestuen findes patienten vågen, klar og upåvirket. Ingen åndenød. Der findes en ru systolisk mislyd, mest udtalt til højre for manubrium med udstråling til halskarrene. **Angiv den mest sandsynlige diagnose og differentialdiagnoser.**

Answer 115

Diagnosen er aortastenose. Klassisk symptomatologi med dyspnø, trykken i brystet og specielt anstrengelsesudløst synkope med en systolisk mislyd over aortastedet med udstråling til halskarrene. Den eneste anden relevante systoliske mislyd er mitral-insufficiensen, som ikke har synkoper, og mislyden har maksimum ved apex. Differentialdiagnostisk: arytmiudløst synkope, neurologisk sygdom, svær hjerteinsufficiens.

Question 116

**Beskriv patofysiologien for fremkomst af de typiske (kardinal) symptomer hos patienter med aortastenose.**

Answer 116

**Anstrengelsesudløst angina pectoris:** Hypertrofisk venstre ventrikel med stort iltbehov, højt intrakavitært blodtryk (især diastolisk) medførende tryk mod subendocardiet, kompression af myocardielle koronararteriegrene. Hypertrofi medfører desuden generel hypoperfusion **Funktionsdyspnø:** Hypertrofisk venstre ventrikel medfører nedsat diastolisk relaksation hvilket giver øget fyldningstryk i ventrikel. Trykstigning i venstre atrium og lungekredsløb **Synkope/nærsynkope ved fysisk anstrengelse:** Begrænset mulighed for at øge slagvolumen. Ved anstrengelse sker en perifer vasodilatation, som ikke kan kompenseres ved øget minutvolumen

Question 117

**Nævn nogle hyppigt forekommende udløsende årsager til atrieflimren.**

Answer 117

* Myokardiel iskæmi * Febrile sygdomme * Operationer, f.eks. by-pass kirurgi * Fysisk aktivitet * Større alkoholindtagelse

Question 118

**Nævn de 3 hyppigste symptomer ved kronisk hjerteinsufficiens.**

Answer 118

1. Dyspnoe 2. Ødemer 3. Træthed

Question 119

**Hvad forstås ved synkope, og hvorledes klassificeres synkoper?**

Answer 119

Bevidsthedstab som følge af forbigående cerebral perfusion/hypoksi. * Ortostatisk * Kardial * Neurokardiogen (=vasovagal) * Cerebrovaskulær

Question 120

**Nævn mindst 4 af de vigtigste medicinske komplikationer efter operation for rumperet abdominalt aortaaneurisme.**

Answer 120

* Pneumoni * Atelektase * MI * Rytmeforstyrrelser (atrieflimren) * Nyreinsufficiens

Question 121

En koronararteriografi (KAG) viser svær forsnævring på et kar, og der foretages perkutan koronar intervention (PCI) med indsættelse af stent. ## Footnote **Hvilken medicin skal patienten herefter have?**

Answer 121

* Acetylsalicylsyre (Hjertemagnyl) * tombocythæmmer i 12 mdr (fx clopidogrel) * betablokker * statin

Question 122

En 24-årig i.v. stofmisbruger har udviklet hø-sidig endocarditis. Der er dyrket Staphylococcus aureus fra 2 bloddyrkninger taget med 1 times mellemrum. Forløbet er ukompliceret ## Footnote **a. Angiv ca. hvor hyppig den første bloddyrkning er positiv hos en patient med højresidig endocarditis, og angiv ca. hvor meget bloddyrkning nummer 2 øger hyppigheden.** **b. Angiv hvor længe du vil behandle patienten med antibiotika.**

Answer 122

a. ca. 80 % er positive og hyppigheden øges med 10% ved dyrkning nummer 2 b. 14 dage

Question 123

**Beskriv de typiske makroskopiske fund ved undersøgelse af hjertet ved sektion af en afdød patient med svær valvulær aortastenose.**

Answer 123

* Forstørret hjerte med øget vægt * Forkalkning og stenose af aortaklappen * Hypertrofi af venstre ventrikel (øget vægtykkelse)

Question 124

**Angiv mindst en alvorlig komplikation til aortadissektion og hvorledes denne kan forbedres.**

Answer 124

Aortainsufficiens, hjertetamponade Tidlig diagnostik og antihypertensiv behandling

Question 125

**Hvordan er overlevelsen (efter 4 uger) for patienter behandlet for abdominalt aortaaneurisme?**

Answer 125

Næsten som baggrundsbefolkningen.

Question 126

**Nævn de hyppigste symptomer på infektiøs endocarditis.**

Answer 126

* (Sub)febrilia * Træthed * Madlede og vægttab * Svedtendens, specielt nattesved * Muskel-ogrygsmerter * Svimmelhed * Artralgier * Hovedpine

Question 127

**Nævn de 3 hyppigste bakterier som ligger til grund for endocarditis.**

Answer 127

Streptokokker, Stafylokokker Enterokokker