Kardiologi Flashcards
Hvilken parakliniske undersøgelse er obligatorisk hos alle febrile, konfuse patienter?
Lumbalpunktur
Nævn symptomer og behandlingsprincip ved hjertetamponade.
Symptomer:
Trykkende smerter bag sternum, dyspnø, kvalme, opkastninger, uro, almen utilpashed, takykardi, nedsat minutvolumen stigende til hypotension og chock.
Behandlingsprincip:
Perikardierømning enten ultralydvejledt eller med perikardiedræn
72-årig mand indlægges af egen læge i medicinsk modtagelse på grund af hviledyspnø. Han har i 10 år haft type 2 diabetes. Han har nu i 2 uger haft tiltagende funktionsdyspnø og har i de sidste 2 nætter måttet sidde op og sove. I forbindelse med en helbredstest har egen læge for 3 år siden hørt mislyd over hjertet. Mislyden er ikke blevet nærmere udredt.
Hvilke biokemiske laboratorieprøver vil du ordinere, når du ser patienten i den akutte modtagelse?
- Myokardie-iskæmimarkører (P-Troponiner, CK-MB)
- P-Kalium og P-Natrium
- P-Kreatinin
- Hæmoglobin og leucocytter (og differentialtælling)
- d-dimer
- a-punktur
Hvilken mislyd er klassisk for AS?
Ru systolisk mislyd over hele præcordiet, tydeligst over basis og med udstråling til jugulum og begge halskar.
Med Bernoullimetoden bestemmes aortaklappens åbningsareal.
Beskriv kort princippet i Bernoullimetoden
strømningshastighed før aortaklappen x areal i udløbsdelen
=
strømningshastighed efter aortaklappen x åbningsareal
Ud fra denne ligning kan klappens åbningsareal bestemmes.
Patienten er en kvinde på 50 år med kendt hypertension gennem 10 år og endvidere storryger siden 20 års alderen. Hun indlægges efter at have haft intermitterende trykkende smerter lavt retrosternalt/højt epigastrielt gennem 2 døgn. Smertemaksimum for 2 døgn siden, og igennem det sidste døgns tid har smerterne været aftagende. Patienten er aktuelt smertefri. Patienten har hidtil opfattet det som et maveonde men henvender sig, da smerterne vedvarer. Der er ingen udstråling af smerterne. Patienten er i medicinsk behandling tablet amlodipin og centyl m KCl (dihydropyridin og thiazid).
Objektivt fremstår patienten upåvirket med BT 120/80 mmHg, puls 50/min. Hjertelungestetoskopi er normal. Abdomen blødt og uømt. Ekstremiteter uden tegn til dyb venetrombose (DVT), ingen ødemer og normal puls i arteria dorsalis pedis og arteria femoralis.
Udover at bestille røntgenbillede af thorax skal du give et kort forslag til primær udredning hos denne patient?
- EKG
- Blodprøver (D-dimer, Troponiner etc.)
- Evt. ultralyd (epigastrielle smerter hos storrygende, hypertensiv patient, obs. aortaaneurisme)
- Evt. cykeltest (ikke akut)
- Evt. ekkokardiografi (ikke akut)
Hvor stort skal et asymptomatisk abdominalt aortaaneurisme være, inden man overvejer behandling, hvis der ikke er kontraindikationer?
> 5,5 cm i a-p diameter
Beskriv symptomer, objektive fund og paraklinik ved hæmodynamisk betydende lungeemboli.
- Dyspnø, tachycardi, hypotension, (respirationssynkrone (pleurale) smerter)
- A-punktur: Lav pO2 trods hyperventilation (lav pCO2)
- Ekg: sinustachycardi, atrieflimren, S1-Q3 (højresidig aksedrejnig), T-taks negativisering V1-V3
- D-dimer: Forhøjet
- Ekkokardiografi: Højresidig dilatation/dysfunktion, pulmonal hypertension
48-årig mand, tidligere rask u. kendte hjertelungesyg., i AKM pga. meget stærke smerter i ve. side af brystet, nedadtil, forværres ved vejrtrækning og hoste. Ingen smertelindring ved stillingsændringer, ingen ændringer ved fødeindtagelse.
Smertedebut 2 dage siden, er blevet værre og værre. Samtidig tiltagende hoste, rigeligt gulligt og grønligt ekspektorat, almen sygdomsfølelse og kulderystelser.
Ingen rejseanamnese. VKO, varm og tør, forpint, RF 36, SatO2 uden ilt 89 %, BT 110/60, P 100/min og regelm., Tp 39,6°C, ved st.p. dæmpning og nedsat respiration basalt på ve. side over et større område. Brystsmerterne kan ikke frembringes ved palpation.
Diskuter, hvad patienten med størst sandsynlighed fejler med fokus på patientens klinik og brystsmerter og nævn tillige med få sætninger per diagnose mindst 6 andre diagnoser, som du på baggrund af patientens smertebeskrivelse og sygehistorie ikke tror, at patienten fejler.
Venstresidig pleurapneumoni
(respirationssynkrone brystsmerter, feber, hoste og ekspektoration, der har stået på i nogle dage og nedsat respiration og dæmpning basalt på venstre side ved lungestetoskopien)
Differentialdiagnoser, der forkastes:
- Akut koronar syndrom – iskæmiske brystsmerter/brystubehag er ikke typisk respirationssynkrone.
- Aortadissektion – brystsmerter ved aortadissektion er typisk akut indsættende og ikke som her udviklet over 2 dage.
- Lungeemboli – ved lungeinfarkt kan der være respirationssynkrone smerter og subfebrlia, men i dette tilfælde med rigelig gullig og grønlig ekspektoration og feber optil 39,6 peger billedet ikke på lungeemboli.
- Pneumothorax – smerter ved pneumothorax er typisk respirationssynkrone, men en pneumothorax er typisk akut indsættende og ikke som her udviklet over 2 dage. Ved pneumothorax er der endvidere typisk rungende perkussionslyd på den afficerede side og ikke dæmpning.
- Lungetumor med indvækst – typisk med respirationssynkrone- og bevægeafhængige smerter men uden feber til 39,6.
- Perikarditis – brystsmerterne er typiske respirationssynkrone, men der er ikke ledsagende gullig og grønlig ekspektoration, og så er smerterne også typisk stillingsafhængige, hvilket brystsmerterne i aktuelle sygehistorie ikke er.
- Myoser, facetsyndrom, og andre smerter fra bevægeapparatet – typisk stillingsafhængige og bevægeafhængige smerter, der typisk kan frembringes eller forværres ved manuel palpation af thoraxskelet eller thoraxmuskulatur.
- Refluks og andre smerter fra esofagus og ventriklen – typisk sviende og brændende smerter, der forværres typisk i liggende stilling og ved fødeindtagelse.
Beskriv nogle anatomiske, hæmodynamiske og elektrofysiologiske forhold der kan fremme opståelse og vedligeholdelse af atrieflimren.
- Anatomi: Dilateret venstre atrium med øget fibrose og fiberspredning i atriemuskulaturen.
- Hæmodynamik: Forøget tryk i venstre atrium, ofte som følge af mitralklapsinsufficiens eller forøget fyldningstryk i venstre ventrikel.
- Elektrofysiologi: Atriale ekstrasystoler udgående fra den nederste del af pulmonalvenerne ved deres indmunding i venstre atrium. Ekstrasystolerne kan udløse og vedligeholde elektriske cirkeldannelser, såkaldt re-entry fænomener, i atriemuskulaturen.
Hvilke individer (køn, alder) vil oftest være afficeret af arteriedissektion?
Midaldrende mænd
(Ses hos yngre med sjældne syndromer, f. eks. Marfans syndrom, pseudoxanthoma elasticum, Ehlers-Danlos syndrom)
En 58-årig mand indlægges akut fra hjemmet med pludselig indsættende smerter i brystkassen med udstråling til ryggen. Patienten oplyser, at han ikke været indlagt tidligere – eneste kontakt med egen læge 4 år tilbaget ifm. attest til pensionsansøgning. Eneste anmærkning var et BT på 175/110 som EL mente skyldtes nervøsitet hos patienten.
Anamnestisk oplyses, at patienten ifm. toiletbesøg samme morgen fik pludseligt indsættende voldsomme brystsmerter, som strålede om i ryggen og var ledsaget af kvalme og almen utilpashed. Patienten blev hjulpet i seng af hustru, og da smerterne tiltog og blev ledsaget af åndenød ringede hun 112, og patienten blev indlagt akut.
Der tages EKG, der viser sinustakykardi men som ellers er normalt. Røntgen af thorax viser som eneste positive fund breddeøget mediastinum.
Angiv sandsynlig diagnose og behandlingsforslag.
Diagnose:
Aortadissektion. Normalt EKG udelukker AKS. Ingen pneumothorax
Behandling:
Primært skal blodtryk sænkes betydeligt.
Smerter behandles med i.v. analgetika (morfin)
A-dissektion – akut operation
B-dissektion – behandles næsten altid konservativt
Hvilke blodprøver kan bidrage til diagnosticering af et akut myocardieinfarkt, der skete for 2-7 dage siden?
Vigtige:
- P-Troponin T eller I
- LDH (laktat dehydrogenase)
Må ikke nævnes:
- Myoglobin
- CK-MB (creatinkinase MB fraktion)
En 58-årig mand indlægges akut fra hjemmet med pludselig indsættende smerter i brystkassen med udstråling til ryggen. Patienten oplyser, at han ikke været indlagt tidligere – eneste kontakt med egen læge 4 år tilbaget ifm. attest til pensionsansøgning. Eneste anmærkning var et BT på 175/110 som EL mente skyldtes nervøsitet hos patienten.
Anamnestisk oplyses, at patienten ifm. toiletbesøg samme morgen fik pludseligt indsættende voldsomme brystsmerter, som strålede om i ryggen og var ledsaget af kvalme og almen utilpashed. Patienten blev hjulpet i seng af hustru, og da smerterne tiltog og blev ledsaget af åndenød ringede hun 112, og patienten blev indlagt akut.
1. Hvad er dine tentative diagnoser hos denne patient?
2. Hvilke diagnostiske undersøgelser vil du iværksætte for at verificere eller afkræfte dine tentative diagnoser? Begrund hver enkelt undersøgelse du iværksætter.
ad 1)
- Akut koronar syndrom (AKS)
- Aortadissektion
- Aortaaneurysme
- Pneumothorax
- (Lungeemboli)
ad 2)
- Objektiv undersøgelse: pulsudfald?
- hjerte-lungestetoscopi (mislyd, ophævet ventilation)
- Blodprøver: koronarenzymer
- EKG: STEMI / NSTEMI ?
- Røntgen af thorax: udelukke pneumothorax, breddeøget mediastinum, pleuraansamling på venstre side, aneurysme i aorta descendens?
- Ekkokardiografi: aortainsufficiens, vurdere højresidig belastning som følge af lungeemboli, påvise evt. aortadissektion
Hypertension.
Nævn 3 årsager til sekundær hypertension.
- Parenkymatøse nyresygdomme
- Renovaskulær hypertension
- Primær (hyper)aldosteronisme
- Fæokromocytom
- Cushings syndrom
- (præeklampsi)
- (Excessiv lakridsindtagelse)
Hvilke kliniske symptomer kan opstå ved et anfald af atrieflimren?
- Akut dyspnø, eventuel akut venstresidig hjertesvigt-lungeødem
- Angina pectoris
- Svimmelhed, synkope
- Palpitationer, følelsen af uregelmæssig eller utilstrækkelig hjertebanken
- Kan også være helt asymptomatiske.
I akutmodtagelsen tilser du en 57-årig mand, der er storryger gennem mange år. Pt indlægges pga. få dage med feber op til 39 ̊C, hoste og gullig ekspektoration, samt stærke smerter i højre thorax-halvdel. Smerterne er lokaliserede nedadtil, lateralt indenfor et 5-krone stort område og er respirationssynkrone.
Ved den objektive undersøgelse fremstår pt forpint. Sv.t. det område, hvor smerterne er værst, er der ved st.p. nedsat respirationslyd, dæmpning og krepitation. Smerterne kan ikke forværres ved palpation. Der er taget EKG, som er normalt.
Nævn dit bedste bud på diagnosen - begrund dit svar.
Patienten har respirationssynkrone smerter, der er samtidig feber og ekspektoration, og ved lungestetoskopi er der tegn til patologi i lungerne.
Bedste bud på diagnose er således pneumoni/pleuritis.
Definér AKS
AKS defineres som
- symptomer på hjerteiskæmi, typisk brystubehag, i hvile eller ved mindre fysisk aktivitet
- ledsaget af forandringer i EKG tydende på myokardieiskæmi og/eller troponin-forhøjelse
Nævn mindst 3 mulige komplikationer til endocarditis og hvordan du vil verificere disse.
- Cerebrale embolier (CT/MR-scanning)
- Abscesser (CT/MR-scanning)
- Hæmorrhagisk infarkt (CT/MR-scanning)
- Encefalitis (CT/MR-scanning)
- Septiske embolier til andre organer (cutis, lunger, nyrer, milt, knogler, øjne osv.) (CT/MR-scanning)
- Klapdestruktion medførende embolier, svær klapinsufficiens og hjerteinsufficiens (ekkokardiografi, evt. transesofageal ekko)
- AV-blok ved aortaklapendokarditis (EKG og ekko)
Nævn mindst 4 symptomer hos patienter med abdominalt aortaaneurisme.
- Smerter i abdomen ses ved ekspanderende abdominalt aortaaneurisme eller ved ruptur.
- Smerter i ryggen kan skyldes tryk på columna fra abdominalt aortaaneurisme eller hydronefrose (afklemning af ureteres specielt i tilfælde med fibrose).
- Smerter i tæer (perifer embolisering fra muraltrombe).
- Synkope (ved smerter eller blødning).
- Hæmatemese (aortoduodenal fistel).
- Tegn på hjerteinsufficiens (dyspnø, ødemer) og evt. isoleret hævede ben (fistel til v. cava inferior).
- Tegn på infektion, hvis abdominalt aortaaneurisme er inficeret.
- Manglende diurese (abdominalt aortaaneurisme med fibrose).
Hvad hedder den typiske arytmi der kan ses ved langt QT syndrom?
Torsades de pointes ventrikulær takykardi
Beskriv initiale behandlingsmuligheder hos patient med atrieflimren.
DC-konvertering snarest (<48 timer fra debut) eller frekvensregulering og afventen af spontant omslag (hvis pt har paroxystisk AFLI) eller medikamentel konvertering med type 1C antiarrhytmica (flecainid, propafenon) i sjældne tilfælde Cordarone (amiodaron = type III antiarytmikum).
Såfremt patienten først konverteres >48 timer, bør der gives AK-behandling.
Beskriv de 3 kardinal-symptomer hos patienter med aortastenose.
Anstrengelsesudløst angina pectoris
Funktionsdyspnø
Synkope/nærsynkope ved fysisk anstrengelse
Din patienten meddeler, at han bliver ”dårlig”. Der tages endnu et 12-afledningers EKG, som viser ventrikulær takykardi. Patienten bliver efter få minutter bevidstløs og holder op med at trække vejret.
Hvad vil du foretage dig?
- DC-stød (jævnstrømsstød)
- basal genoplivning, indtil en defibrillator når frem
Hvad er indikationerne for AK-behandling hos patienter med atrieflimren/-flagren?
Behandling vælges i henhold til patientens estimerede risiko for tromboemboli.
Betydelige risikofaktorer: Tidligere apopleksi/TCI, tidligere perifer emboli, hjerteklapprotese
Moderate risikofaktorer: Diabetes, hypertension, venstre ventrikeldysfunktion, hjerteinsufficiens.
Hos patienter med lav estimeret risiko for apopleksi (<2% pr. år er AKbehandling ikke indiceret). Ved estimeret risiko for apopleksi >6% pr. år er AK-behandling generelt indiceret. Hos patienter med intermediær risiko for tromboemboli (2-6% årlig risiko) må man foretage et individuelt skøn, om pt. skal have ASA eller AK-behandling.
Alder er tillige en parameter, idet en 60-årig uden risikofaktorer ikke skal have nogen form for behandling, men en 75-årig generelt vil have indikation for AKbehandling.
Der er altid tale om et individuelt skøn, hvor den estimerede risiko for tromboemboli skal opvejes mod risikoen for behandlingsinducerede blødninger.
Der er ikke international konsensus om indikationerne for AK-/ASA-behandling. I mange lande anvendes såkaldt CHADS-score (Congestive heart failure, Hypertension, Age over 75 years, Diabetes mellitus, Stroke/TCI) til vurdering af den enkelte patients tromboembolirisiko.
Angiv operationsindikationerne ved patienter med aortastenose.
- Synkope eller nærsynkope – absolut OP-indikation
- Hjerteinsufficiens NYHA klasse 3 – 4
- Subjektive symptomer: dyspnø, træthed og angina pectoris.
- Gradient over aortaostiet > 50 mm Hg
- Aortaklap areal < 1 cm2
- Begyndende dilatation af venstre ventrikel
Hvad er den perioperative mortalitet (< 4 uger) ved operation for rumperet aortaaneurisme?
30 - 50%
Nævn mindst 5 årsager til kronisk nedsættelse venstre ventrikels systoliske funktion.
- Iskæmisk hjertesygdom
- Hypertension
- Dilateret kardiomyopati
- Klapsygdom
- Takykardi (arytmi) induceret
- Myocarditis
- Diabetes
- Toksisk (følger efter kemoterapi/alkohol)
Der foretages ekkokardiografi. Denne viser, at venstre ventrikels uddrivningsfraktion (ejection fraction, EF) er 60%, septum måler 15 mm og bagvæggen 14 mm. Mitralklappen er velfungerende. Venstre atrium er moderat forstørret. Med Continous Wave Doppler undersøgelse måles en blod- strømningshastighed fra venstre ventrikels udløbsdel til aorta på 5 m/s.
Beskriv ekkokardiografiens positive fund.
Anfør dine diagnostiske overvejelser.
Ekkokardiografien viser:
- venstre ventrikel (LV) hypertrofi (>11 mm)
- dilatation af venstre atrium
- udløbshastigheden er svært forøget over aortaklappen (>3 m/s – normalt 1 m/s)
- der er normal pumpefunktion (>55%)
Diagnostiske overvejelser:
- Aortastenose: den betydelige forøgede hastighed skyldes forsnævring af aortaklappen, hvilket medfører trykbelastning og LV hypertrofi, sekundært hertil ses venstre atrium dilatation
- Hypertrofisk kardiomyopati: samme som ovenfor, men her ses muskelfortykkelsen som led i kardiomyopatien. Den øgede hastighed vil her skyldes forsnævring af venstre ventrikels udløbsdel og ikke klapforsnævning
Nævn mindst 5 af de vigtigste kirurgiske komplikationer efter operation for rumperet abdominalt aortaaneurisme.
- Blødning
- Infektion
- Trombose
- Tarmiskæmi
- Proteseinfektion
- Aorto-enterisk fistel
- Ventralhernie
Nævn vigtige risikofaktorer for udvikling af atrieflimren.
- stigende alder
- hypertension
- hjerteinsufficiens
- iskæmisk hjertesygdom
- klapsygdom
- venstre ventrikelhypertrofi
- diabetes
Angiv terapeutisk interval for INR (International Normaliseret Ratio) for patienter med mekanisk aortaklapprotese (uden andre risikofaktorer for tromboembolisk komplikation).
INR mellem 2,0 og 3,0
Hvilke overvejelser ligger der bag stillingtagen til behandling ved et asymptomatisk aortaaneurisme?
Langt de fleste abdominale aortaaneurismer vokser ca. 3-4 mm årligt i diameter - med stigende rupturrisiko med stigende diameter. Dette skal ses i forhold til den operative mortalitet, som er ca. 5-6% ved operation for abdominalt aortaaneurisme.
Beskriv kort principperne i lungeperfusions-ventilationsskintigrafi samt tolkningen heraf ved diagnostik af lungeemboli.
Undersøgelserne anvendes i diagnostikken af lungeemboli
Perfusionsskintigrafi: Langsom i.v. indgift af radioaktivt mærket makroalbumin (technetium). Aktivitetsfordelingen svarer til lungernes perfusion. Aktiviteten afbildes ved hjælp af gammakamera med optagelse i flere forskellige projektioner.
Ventilationsskintigrafi: Undersøgelsen afbilder lungernes relative ventilationsfordeling.
Patienten inhalerer radioaktiv mærket gas. (krypton). Billeder optages på gammakamera i de samme projektioner som ved perfusionsskintigrafien.
Tolkning af undersøgelserne: Normal perfusionsskintigrafi udelukker lungeemboli.
Ved lungeemboli ses typisk perfusionsdefekt med normal ventilation (”mismatch”).
Tolkningen kan være vanskelig ved samtidig lungeparenkymsygdom og tumorer.
Beskriv et paraklinisk udredningsprogram for en patient med formodet pleurapneumoni, der bidrager til at a) stille den endelige diagnose, og som udover den kliniske præsentation bidrager til at b) belyse patientens prognose. Beskriv kort, hvilke resultater der forventes af de bestilte undersøgelser – det mest sandsynlige.
Bekræfte diagnosen pleurapneumoni:
- røntgen af thorax, som forventes at vise større venstresidigt infiltrat og pleuraexudat.
- ekspektorat fra til mikroskopi og dyrkning
- bloddyrkning
- mikroskopien forventes at vise talrige neutrofile granulocytter med flere grampositive diplokokker, og bloddyrkningen kunne meget vel indeholde grampositive diplokokker også.
- Den endelige mikrobiologiske diagnose forventes at blive pneumokokpneumoni.
- For at bekræfte mistanken om bakteriel infektion tages der leukocytter med differentialtælling og CRP. Der forventes forhøjet antal leukocytter med overvægt af granulocytter og væsentlig forhøjet CRP.
Ad b:
Ved vurdering af pneumoni erhvervet uden for sygehus ved indlæggelsen lægger man ifølge CURB score vægt på følgende omkring prognosen: respirationsfrekvens > 30/minut, SBP < 90 mmHG eller DBP 60 mmHg, nytilkommen konfusion, carbamid > 7 mmol/l, og alder over 65 år.
Andre undersøgelser har vist, at parakliniske mål som infiltrater i flere lungelapper, leukopeni og trombocytopeni også påvirker prognosen.
Der bør således tages carbamid for at belyse prognosen bedre. I den praktiske klinik bør der tages natrium, kalium, kreatinin, og også carbamid, ligesom der udover leukocytter bør tages trombocytter.
Angiv komplikationer til atrieflimren og deres årsag.
- Embolier, især cerebrale pga. trombedannelse i venstre atrium.
- Takykardiudløst hjerteinsufficiens.
- Synkoper pga. BT-fald ved anfald af hurtig ventrikelrytme.
- Myokardiel iskæmi pga. BT-fald og pga. takykardibetinget forøget iltbehov i myokardiet.
Nævn mindst 7 årsager til akutte brystsmerter opstået uden traume.
- Iskæmisk hjertesygdom
- Aorta dissektion
- Perikariditis
- Lungeemboli
- Atrieflimren med hurtig ventrikelfrekvens
- Pleuritis
- Pneumoni
- Pneumothorax
- Sygdomme i thoraxvæggens led og muskler
- Øsophaguslidelse
- Ulcus ventriculi/duodeni
Nævn årsagerne til de 2 almindeligste former for bensår (ulcus cruris).
- Venøs insufficiens
- Arteriel insufficiens
Nævn nogle vigtige behandlingsprincipper ved atrieflimren.
- AK-behandling til forebyggelse af trombedannelse og emboliforekomst.
- Rytmebehandling: Tilvejebringelse af normal hjerterytme. Det kan ske med medicin (medicinsk konvertering) eller ved elektrokonvertering.
- Frekvens behandling: Medicinsk behandling, der ved at hæmme den atrioventrikulære overledning hæmmer ventrikelfrekvensen.
- Forebyggelse af recidiv af atrieflimren, når normal rytme er tilvejebragt. Det kan foregå ved medicin eller ved radiofrekvensablation.
Beskriv den patofysiologiske udvikling, symptomer og prognose ved aortastenose uden kirurgisk behandling.
Uden operation vil gradienten over aortaostiet tiltage, venstre ventrikel kompenserer med tiltagende hypertrofi, men over måneder til år begynder venstre ventrikel at svigte og dilatere grundet trykbelastningen med tiltagende fibrose af myokardiet. I takt med ventrikeldilatationen ses ofte sekundær mitralinsufficiens (med tiltagende dyspnø) og gradienten over aortaostiet kan begynde at falde. Minutvolumen begynder at falde og patienterne får først nærsynkoper, senere regulære synkoper og angina pectoris grundet nedsat koronarperfusion.
Efter en synkope er mortaliteten 50% efter 1-2 år, ved dilateret venstre ventrikel samme prognose.
NYHA 3 - 4 1 års mortalitet 30-40 %.
Nævn 5 tilgrundliggende årsager til atrieflimren.
- Hypertensio arterialis
- Iskæmisk hjertesygdom
- Hjerteklapsygdom, især mitralklapsygdomme
- Hjerteinsufficiens
- Thyreotoksikose
- Cor pulmonale
- “Lone atrial fibrillation”
En 60 årig mand henvender sig hos egen læge pga. vedvarende feber gennem 2 mdr. Gennem en uge har han været i penicillinbehandling, og feberen forsvandt, men kom hurtigt igen. Fra barndommen har han været kendt med en mislyd ved hjertet. Patienten henvises til sygehus hvor du modtager ham.
1) Hvad er din overvejelse, og hvad vil du gøre ifm. din første gennemgang af patienten? Redegør for formålet med hvert spørgsmål og hver undersøgelse.
2) Hvilke parakliniske undersøgelser udover blodprøver vil du bestille? – og hvad vil du lede efter?
Ad 1)
- Der skal laves bloddyrkninger – mange – for bakterier
- Der skal måles puls og blodtryk – især for at lede efter hypotension og lavt diastolisk blodtryk som tegn på aortainsufficiens
- Der skal undersøges for anæmi, elektrolytforstyrrelser – endokardit giver ofte nogen anæmi – nyrefunktionen kan påvirkes
- Der skal tages leukocytter og dif-tælling samt CRP – for at se på tegn på bakteriel infektion
- Der skal spørges til åndenød, synkoper, brystsmerter – tegn på klapsygdom (hjerteinsufficiens ved flere klapsygdomme, synkoper og brystsmerter ved aortastenose)
- Den objektive undersøgelse skal inkludere st.c. og st.p., og huden skal undersøges for tegn på bakterielle embolier
ad 2)
- Røntgen af thorax – især for at lede efter tegn på hjerteinsufficiens
- Ekkokardiografi, evt. suppleret med transesophageal ekkokardiografi – for at lede efter tegn på klapsygdom, klapdestruktion og ekskresencer som tegn på endokardit
Angiv ætiologiske baggrunde og patofysiologien hos patienter med aortadissektion.
Ætiologi:
Degenerative forandringer i aortavæggen, typisk Marfan syndrom (Turners syndrom og Ehlers-Danlos syndrom)
Arteriosclerose - men kan også ses med normal aortavæg.
Dissektion ses med øget forekomst hos patienter med bicuspid aortaklap og coarctatio aorta.
Prædisponerende faktor hos 75% er arteriel hypertension
Patofysiologi:
Ved aortadissektion opstår der en bristning i intima og blodet trænger ud i aortavæggen (inlet). Blodet dissekerer i aortavæggen fra inlet og distalt i blodstrømmens retning – typisk ned i abdominale aorta, hver der eventuelt kan være et re-entry. Kan afklemme sidegrene fra aorta (cerebrale kar, spinalarterier eller viscerale kar). Dissektionen kan retrograd (mod blodstrømmen) gøre aortaklappen insufficient, dissekere ud i koronararterierne medførende iskæmi og endelig kan der ske ruptur/penetration til perikardiet (tamponade), mediastinum eller pleura på venstre side.
Beskriv det makroskopiske billede af endocarditis med virulente bakterier, i det tidlige stadie og i senere fase.
Tidlig fase:
Sprøde ekskrescenser: (Vegetationer) ses på klapperne, destruktion af klapperne, eventuelt ses paravalvulær flegmone/absces.
Sen fase:
Destruktion og fibrose af klapperne
En patient med poplieteaaneurisme har med stor sandsynlighed også aneurisme et andet sted.
Hvor?
Aorta
Nævn årsager til langt QT-syndrom.
- Kongenitte former:
- Romano-Ward syndrom
- Jervell-Lange Nielsens syndrom
- Erhvervet langt QT-syndrom:
- Elektrolytforstyrrelser, specielt hypokaliæmi
- Medikamenter:
- Antiarytmika (eksempler sotalol, amiodaron).
- Neuroleptika
- Antidepressiva
- Antibiotika af erythromycin gruppen
- Antihistaminer
Beskriv de forskellige klaptyper der anvendes ved kirurgisk behandling af aortastenose.
Anfør fordele og ulemper ved de forskellige klaptyper.
- Mekaniske klapper: Fordel livslang holdbarhed. Sammenlignet med homograft klap er mekaniske klapper lettere at implantere. Ulempen er livslang AK-behandling.
- Biologiske klapper: Hos patienter over 65 år holder klappen i 15-20 år. Kræver kun AK-behandling de første 3 måneder (med mindre patienten har en anden sygdom der giver indikation for AK-behandling).
- Homograft: Ingen AK behandling. Ulemperne er at de er svært tilgængelige og holder kun 20-25 år. Bruges især til endocarditis patienter.
Aterosklerose
Nævn 4 vigtige risikofaktorer
Beskriv opbygningen af et ukompliceret plaque
Hvad er forskellen mellem et stabilt og et vulnerabelt plaque?
Hypertension, diabetes, hyperkolesterolæmi, rygning
Består af en kerne med nekrose og fedtaflejringer, kernen er omgivet af betændelsesceller og en fibrøs kappe, endotelet er intakt.
Et stabilt plaque har en tyk/veldefineret fibrøs kappe, i et vulnerabelt plaque er kappen tynd (øger risikoen for ruptur og trombose).
En patient med ventrikulær takykardi er smertefri, vågen og klar med blodtryk 110/80.
Hvad er den akutte behandling?
Medicinsk konvertering med amiodaron (Cordarone) bolus 300 mg i.v. (alternativt DC konvertering under anæstesi).
35-årig mand er bragt til skadestuen af ven, som har forladt sygehuset før forvagten tilser patienten. Han er tidligere kendt med intravenøst misbrug, men har ifølge elektronisk journal kun intermitterende indlagt på hospital indenfor de sidste 3 år. Han er vågen men konfus, varm og svedende.
BT = 145/80 mmHg; puls = 118/min
temp. = 39.9 °C; RF = 24/min
Hvilke parakliniske undersøgelser skal der foretages i den akutte fase hos denne patient?
- Lumbalpunktur
- EKG
- A-punktur
- Bloddyrkning (venyler)
- Leukocytter og differentialtælling, CRP
- U-stix +DR
- Rtg. af thorax
