Gastroenterologi

Question 1

Du modtager en 55-årig kvinde i AKM. Pt. i 10 dage haft tiltagende diare, abdominalsmerter og nu feber. Tidligere rask bortset fra lidt slidgigt. Ved indlæggelse:

• Akut påvirket
• Bleg
• Temperatur 38,3 °C
• BT 95/50 mmHg
• Puls 110

Du mistænker akut gastroenteritis.

Hvilke anamnestiske, objektive og parakliniske fund vil kunne støtte diagnosen?

Answer 1

Diare (evt. blodig)

Feber

Kendt eksposition (udenlandsrejse, andre)

Nylig bredspektret antibiotisk behandling

Høj CRP og leukocyttal

Pseudomembraner ved sigmoideoskopi

Question 2

Du modtager en 55-årig kvinde i AKM. Pt. i 10 dage haft tiltagende diare, abdominalsmerter og nu feber. Tidligere rask bortset fra lidt slidgigt. Ved indlæggelse:

• Akut påvirket
• Bleg
• Temperatur 38,3 °C
• BT 95/50 mmHg
• Puls 110

Du mistænker divertikulitis.

Hvilke anamnestiske, objektive og parakliniske fund vil kunne støtte diagnosen?

Answer 2

Anamnese med tidligere anfald

Smerter, ømhed og udfyldning i venstre fossa

Pus per rectum (sjældent)

Inflammeret sigmoideum og divertikler ved billeddannende undersøgelse af abdomen

Inflammation og pus ved divertikler ved endoskopi (udføres sjældent i det akutte stadie)

Question 3

Du modtager en 55-årig kvinde i AKM. Pt. i 10 dage haft tiltagende diare, abdominalsmerter og nu feber. Tidligere rask bortset fra lidt slidgigt. Ved indlæggelse:

• Akut påvirket
• Bleg
• Temperatur 38,3 °C
• BT 95/50 mmHg
• Puls 110

Du mistænker inflammatorisk tarmsygdom.

Hvilke anamnestiske, objektive og parakliniske fund vil kunne støtte diagnosen?

Answer 3

Familiær disposition

Langsom debut

Eventuelt tidligere anfald

Blodig diare

Fund ved sigmoideoskopi

Question 4

Du modtager en 55-årig kvinde i AKM. Pt. i 10 dage haft tiltagende diare, abdominalsmerter og nu feber. Tidligere rask bortset fra lidt slidgigt. Ved indlæggelse:

• Akut påvirket
• Bleg
• Temperatur 38,3 °C
• BT 95/50 mmHg
• Puls 110

Du mistænker tarmiskæmi, specielt iskæmisk colitis.

Hvilke anamnestiske, objektive og parakliniske fund vil kunne støtte diagnosen?

Answer 4

Ældre patient

Kendt hjertekarsygdom/ arteriosclerose

Luft i tarmvæg ved CT scanning

Sigmoideoskopi: normal rectum men bleg eller inflammeret slimhinde i sigmoideum og evt. oralt herfor

Høj laktat i blod

Acidose

Question 5

Du modtager en 55-årig kvinde i AKM. Pt. i 10 dage haft tiltagende diare, abdominalsmerter og nu feber. Tidligere rask bortset fra lidt slidgigt. Ved indlæggelse:

• Akut påvirket
• Bleg
• Temperatur 38,3 °C
• BT 95/50 mmHg
• Puls 110

Du mistænker appendicitis.

Hvilke anamnestiske, objektive og parakliniske fund vil kunne støtte diagnosen?

Answer 5

Ømhed og evt. udfyldning i højre fossa (McBurney)

Peritoneal reaktion

Rektal eksploration med ømhed

Positiv UL eller CT scanning af abdomen

Blodprøver kan støtte diagnosen, men ikke afkræfte den

Question 6

Du modtager en 55-årig kvinde i AKM. Pt. i 10 dage haft tiltagende diare, abdominalsmerter og nu feber. Tidligere rask bortset fra lidt slidgigt. Ved indlæggelse:

• Akut påvirket
• Bleg
• Temperatur 38,3 °C
• BT 95/50 mmHg
• Puls 110

Du mistænker septisk shock.

Hvilke anamnestiske, objektive og parakliniske fund vil kunne støtte diagnosen?

Answer 6

Aktuelle vitale parametre

Høj CRP og leukocyttal

Påvirket nyrefunktion

SIRS + tegn til infektion

Biokemiske tegn på DIC

Question 7

Du modtager en 55-årig kvinde i AKM. Pt. i 10 dage haft tiltagende diare, abdominalsmerter og nu feber. Tidligere rask bortset fra lidt slidgigt. Ved indlæggelse:

• Akut påvirket
• Bleg
• Temperatur 38,3 °C
• BT 95/50 mmHg
• Puls 110

Du mistænker akut pancreatit.

Hvilke anamnestiske, objektive og parakliniske fund vil kunne støtte diagnosen?

Answer 7

Stort alkoholforbrug

Tidligere anfald

Galdesten (UL)

Lægemidler: Azathioprin, didanosin

Hypertriglyceridæmi

Stærke smerter

Høj S-amylase

Question 8

Du modtager en 55-årig kvinde i AKM. Pt. i 10 dage haft tiltagende diare, abdominalsmerter og nu feber. Tidligere rask bortset fra lidt slidgigt. Ved indlæggelse:

• Akut påvirket
• Bleg
• Temperatur 38,3 °C
• BT 95/50 mmHg
• Puls 110

Du mistænker tyndtarmsileus.

Hvilke anamnestiske, objektive og parakliniske fund vil kunne støtte diagnosen?

Answer 8

Turvise mavesmerter og hvis smerterne ledsages af kvalme og opkastninger

Question 9

Angiv typiske symptomer for colitis ulcerosa.

Answer 9

Diarre

Blod og slim per rectum

Question 10

Colitis ulcerosa: angiv typiske fund ved sigmoideoskopi.

Answer 10

granulering

vulnerabilitet

konfluerende sår

dehaustrering

pseudopolypper

Question 11

Colitis ulcerosa: angiv typiske patoanatomiske fund.

Answer 11

kontinuerte forandringer strækkende sig oralt fra rectum

kun omfattende colon

afficerer mucosa og submucosa

kryptabscesser

Question 12

Mb. Crohn: anamnestiske forskelle til colitis ulcerosa?

Answer 12

abominalsmerter

vægttab

Question 13

Mb. Crohn: typiske fund ved koloskopi?

Answer 13

diskontinuerte (segmentære) forandringer

”Skip lesions”

solitære læsioner

brostensrelief

ardannelse

stenoser

Question 14

Mb. Crohn: beskriv patoanatomiske fund.

Answer 14

Kan afficere alle dele af gastrotintestinalkanalen

Transmural inflammation

Epitheloidcellegranulomer

Udfyldning

Fistler

Question 15

Anfør komplikationer/manifestationer til Crohns sygdom.

Answer 15

• Aftøs stomatitis (ulcerationer i mundhulen)
• Fissura ani
• Fistler (perianale, intestinokutane, intestinointestinale)
• Tarmstenoser
• Intrabdominale abscesser
• Erythema nodosum
• Pyoderma gangrenosum
• Artralgier, arthritis, spondylarthritis
• Iridocyklitis & episcleritis (ofte ved Colitis Ulcerosa)
• Væksthæmning
• Risiko for multiple abdominale operationer (som jo er karakteristisk for Mb Crohn) medfører i sig selv øget risiko for akut ileus operation og udvikling af incisionelt hernie

Question 16

49-årig mand, tidligere rask, indlægges med turevise øvre abd.smerter af minutters varighed u/udstråling, men med kvalme og svedudbrud gennem et døgn. Har lidt mørkfarvet urin.

Objektivt er pt. let smertepåvirket, men afebril. Abd. er blødt u/udfyldninger med let ømhed i epigastriet og under hø. kurvatur. Ingen peritoneal reaktion. Normale tarmlyde.

Hvad er dine tentative diagnoser?

Hvilke supplerende undersøgelser vil du foretage?​

Answer 16

• Cholecystolithiasis/choledocholithiasis
• Ulcus duodeni/ventriculi eller komplikationer hertil
• Pancreatitis acuta
• UL-skanning af abdomen
• Blodprøvemåling af bilirubin, ALAT, basisk fosfatase og amylase, leukocyttal og C-reaktivt protein
• Evt. gastroskopi

Question 17

Blodprøver er normale bortset fra bilirubin på 101 μmol/l (5-25 μmol/l), ALAT på 110 U/l (10-70 U/l) og basisk fosfatase på 659 U/l (40-165 U/l).

Hvilken type af leverpåvirkning er disse blodprøver bedst forenelig med?

Hvad kan årsagerne være til leverpåvirkning med de beskrevne blodprøver?

Answer 17

Kolestase

• Ekstrahepatisk – galdevejsobstruktion (sten, striktur, tumorindvækst, levermetastaser)
• Intrahepatisk – primær biliær cirrhose, medikamentel leverpåvirkning, evt. alkoholisk hepatitis
• Levermetastaser

Question 18

Nævn mulige komplikationer til choledocholithiasis/cholecystolithiasis.

Answer 18

• Pankreatit
• Akut cholangitis
• Akut ascenderende cholecystitis
• Icterus
• Leverabsces

Question 19

Hvad er den primære behandling af choledocholithiasis/cholecystolithiasis?

Answer 19

ERCP med papillotomi og stenekstraktion. Evt. stentanlæggelse. Hos yngre og i tilfælde af tidligere anamnese med galdestenssymptomer vil der tilbydes efterfølgende cholecystectomi.

evt. PTC med stentanlæggelse

I sjældne tilfælde operation for choledochussten (kirurgisk fjernelse af choledochussten) og cholecystektomi.

Question 20

Nævn komplikationer til cholecystectomi.

Answer 20

• Død (ca. 0,2%)
• Skader på ductus choledochus og ducti hepatici (ca. 0,5%)
• Cholascos/cysticus lækage
• Intraabdominal blødning
• Intraabdominal absces
• Sårinfektion
• Trokar herniering
• (Postcholecystectomi syndrom)

Question 21

På 9. døgn efter sin operationen indlægges pt. akut på medicinsk afdeling pga. almen ubehag, dyspnø og trykken for brystet. Der er ingen abdominale klager.

Nævn differentialdiagnostiske muligheder og angiv kort de relevante parakliniske og billeddiagnostiske undersøgelser for differentialdiagnoserne.

Answer 21

• Lungeemboli
  
  • CT-skanning med kontrast af lunger
  • lungeskintigrafi
  • ekkokardiografi (D-dimér ikke anvendelig på grund af nylig operation)
• Pneumoni
  
  • Røntgen af thorax
  • ekspektorat til D/R
  • blodgasanalyse
• Akut koronar syndrom
  
  • Ekg
  • ekkokardiografi
  • myokardieskintigrafi
  • røntgen af thorax

Question 22

42-årig mand, tidligere rask, ingen operationer eller alkoholmisbrug. Patienten indlægges akut pga. pludselige indsættende diffuse abdominale smerter gennem 5 – 6 timer. Kort efter smertedebut er der 5 - 6 alimentære opkastninger og 2 - 3 tynde ublodige afføringer. Ved indlæggelsen er pt. akut smertepåvirket, klamtsvedende med tp. 39,2 °C. Puls er 88/min med BT 190/95 mmHg.

Hvilke differentialdiagnostiske overvejelser gør du dig umiddelbart ud fra patientens anamnese og objektive fund?

Answer 22

• Akut pancreatitis
• Appendicitis acuta
• Cholelitiasis/cholecystitis
• Nefrolithiasis med urospepsis/cystopyelithis.
• Ileus
• Perforeret ulcus/hulorgan
• Diverticulitis coli
• Gastroenteritis

Question 23

Hvorledes stilles diagnosen colitis ulcerosa?

Answer 23

Fravær af infektiøs årsag med diare, ofte med blod, slim og pus af mere end ca. 2 ugers varighed eller gentagne tilfælde.

Granuleret, vulnerabel slimhinde ved endoskopi

Inflammation, næsten udelukkende omfattende mucosa, i biopsi med abnorm kryptarkitektur og kryptabscesser

Question 24

Redegør for kirurgisk behandling af colitis ulcerosa.

Answer 24

Det er en, to eller tre step operation.

Hos udvalgte kan der foretages proktokolektomi og direkte anlæggelse af ileoanal anastomose med eksempelvis J-pouch.

Ved svær sygdom vælges ofte primært kolektomi. Herefter i et eller to stadier anlæggelse af pouch, hvor de distale 40-50 cm af tyndtarmen anvendes til opbygning af pouch. Enten færdiggøres operationen her, alternativt anlægges en loop ileostomi, der herefter lukkes efter ca. yderligere 3 måneder.

Question 25

Inddel den a priori sandsynlige årsag til icterus i relation til alderen (nyfødte, børn/unge, voksne, gamle).

Answer 25

Nyfødte: Fysiologisk icterus.

Børn og unge: Gilberts syndrom eller hepatitis A og B. Sjældnere er autoimmun hepatitis og genetiske defekter (Wilsons sygdom).

Midaldrende personer: Galdesten, cirrose - specielt på alkoholisk basis. Hepatitis B og C og toksisk påvirkning.

Ældre: Maligne sygdomme i lever og pancreas , galdesten, højresidig hjerteinsufficiens.

Question 26

Nævn cirrosestigmata.

Answer 26

spidernævi > 5 som ses oftest på truncus for- og bagflade

palmart erythem, hvide negle

laklæber, ikterus

caput medusae

hård, forstørret, ofte puklet lever, splenomegali, ascites

testesatrofi, gynækomasti

nedsat kropsbehåring

Question 27

Nævn mindst 4 årsager til levercirrose.

Answer 27

• Alkohol og alkoholisk hepatitis,
• hepatitis B og C, autoimmun hepatitis,
• primær biliær cirrose,
• primær scleroserende cholangitis,
• genetiske årsager (hæmokromatosis, Wilsons sygdom),
• NASH (non-alkoholisk stereohepatitis),
• toksisk hepatitis,
• Kryptogen

Question 28

Der blev taget nogle indledende blodprøver der viste P-bilirubin på 155 μmol/l (5-35 μmol/l), P-basisk fosfatase 426 U/l (35 – 105 U/l) P-ALAT 135 U/l (10-70 U/l), koagulationsfaktorer II-VII-X 0,55 (0,7 – 1,3) og P-albumin 28 g/l (36-45 g/l).

Hvilke diagnostiske overvejelser giver de biokemiske fund anledning til?

Answer 28

Cholestase

Question 29

62-årig kvinde henvender sig til egen læge pga. blod i afføringen. Hun har gennem nogle uger bemærket, at der var rødt blod udenpå en ellers normal afføring. Afføringen har før aktuelle altid været regelmæssig og af normal konsistens med frekvens x 1 daglig. Normal appetit. Intet vægttab. Ingen symptomer i øvrigt.

Hvad skal den praktiserende læge spørge om og gøre initialt?

Answer 29

Tidligere kolorektal neoplasi eller endometrie cancer samt om familiær disposition til kolorektal cancer, som er ensbetydende med høj risiko for kolorektal cancer og dermed henvisning til primært koloskopi.

Generel klinisk undersøgelse inkl. abdominal palpation.

Rektaleksploration (kan afsløre 2/3 af de rektale cancere).

Hgb-måling.

Gynækologisk undersøgelse.

Viderehenvisning til endoskopi (speciallæge eller hospital).

Question 30

Udredningen viste en malignitetssuspekt tumor med nederste begrænsning 17 cm fra analåbningen. Der er taget biopsier og disse viser adenokarcinom.

Hvilke undersøgelser skal herefter foretages?

Answer 30

Ultralyd af hepar mhp. metastaser.

Røntgen af thorax mhp. metastaser, alternativt CT-skanning af thorax og øvre abdomen.

Undersøgelse for synkron cancer i resten af colon.

Synkron kolorektal cancer forekommer hos op til 5% og diagnosticeres bedst ved koloskopi. Der skal derfor enten foreligge en komplet præoperativ koloskopi eller (hos kurativt opererede patienter) udføres en postoperativ koloskopi indenfor de første tre måneder. Intraoperativ palpation af den øvrige del af colon sikrer ikke påvisning af små tumorer eller adenomer.

Question 31

Redegør for Dukes stadieinddeling og de tilhørende 5-års overlevelsesrater.

Answer 31

Dukes A = tumor begrænset til tarmvæggen, ingen gennemvækst; 90-95%

Dukes B = tumor vokset igennem tunica muscularis, ingen lymfeknudemetastaser; 60-70%

Dukes C = tumor har metastaseret til lymfeknuder; 35%

Dukes D = fjernmetastaser (lever og/eller lunger); 0-5%

Question 32

Nævn de 4 hyppigste komplikationer til akut colondiverticulitis udgået fra colon sigmoideum og beskriv kort symptomerne ved disse komplikationer.

Answer 32

Perforation – Lokaliseret abscesdannelse med feber og ømhed. Hvis der er perforation til frit peritoneum, da diffus peritonitis med defense musculaire.

Blødning, visende sig som hæmatokeksi – eventuelt med almen påvirkning af kredsløbet.

Fistulering. Fistler til blære eller vagina. Ved fistulering til blæren klager patienten over recidiverende blærebetændelser eller pneumaturi.

Stenose. Efter gentagne diverticulitis anfald kan arvævsdannelsen føre til stenose. Det viser sig primært som ændret afføringsmønster.

Question 33

En 47-årig mand indlægges akut pga. blodig opkast. Pt er shockeret med lavt BT og hurtig puls. Er uklar og har svært ved at bidrage relevant til anamnesen. Kaster blod op i modtagelsen. Objektivt dufter han af alkohol, der er flere spider naevi på thorax’ forflade, og abdomen er udspilet med dekliv dæmpning. Der er underekstremitetsødemer.

Beskriv i detaljer, hvordan du vil behandle patienten i denne akutte fase. Begrund rækkefølgen af komponenterne i behandlingen.

Answer 33

• Terlipressin i.v.
  
  • Pt har obj. tegn på inkompenseret cirrhose (spider naevi, ascites, ødemer). Dette taler for, at hæmatemesen kunne være pga. blødende øsofagusvaricer (portal hypertension). Derfor relevant umiddelbart at sænke portaltrykket med terlipressin. Dette nedsætter blødningshastigheden fra varicerne, begrænser blodtabet, mindsker behovet for blodtransfusion, øger BT og forbedrer oversigten ved efterf. endoskopi mhp. at identificere blødningskilden. Hvis blødningskilden er en anden, vil terlipressin pga. den generelle vasokonstriktoriske effekt ofte alligevel have en stabiliserende effekt.
• i.v. adgang
• Tilførsel af plasmaekspander (albumin) – ikke NaCl!
• Anlæggelse af ventrikelsonde mhp. at opsuge blodet og dermed monitorere blødningshastigheden.
• Blodtransfusion
• Laktulose i sonden mhp. at forebygge/behandle hepatisk encephalopati.
• Antibiotika-profylakse, f.eks. ciprofloxacin i.v.
• evt. nitroglycerin i. v.

Question 34

Hvilken behandling af øsofagusvaricer kan foretages under endoskopien?

Answer 34

Ligering eller sklerosering af varicerne

Question 35

Hvilke er de hyppigste udløsende årsager til hepatisk encephalopati (coma hepaticum)?

Answer 35

Gastrointestinal blødning

Hyponatriæmi

Dehydrering

Infektion

Obstipation

Diaré

Question 36

Beskriv patogenese ved hepatisk encephalopati (hepatisk coma).

Answer 36

Bakteriel dekomposition af protein i tarmen medførende øget dannelse af ammonium og andre toksiske stoffer, der i vid udstrækning passerer forbi leveren (pga. dens nedsatte funktion og shunter uden om leveren) til hjernen, som hæmmes af disse stoffer (”falske” neurotransmittere).

Question 37

Beskriv klinik ved hepatisk encephalopati (hepatisk coma).

Answer 37

træthed

nedsat initiativ

øget reaktionstid (grad 1), konfusion (grad 2), sovende, svær at vække (grad 3), helt reaktionsløs (grad 4)

i de lave grader kan der være asterixis (basketremor eller flapping)

Question 38

Beskriv behandling ved hepatisk encephalopati (hepatisk coma).

Answer 38

Laktulose doseret til 3-4 løse afføringer per døgn.

Identificere og behandle udløsende faktorer.

Regelmæssig aspiration fra ventriklen for at opdage og aspirere evt. blod.

Profylaktisk syrepumpehæmmer i.v.

Ved alkoholisk leversygdom thiamin og B-combin i.v.

Ofte kaliumtilskud, zinktilskud, magnesiumtilskud, fosfattilskud.

Tilføre stigende mængder protein evt. i.v.

Undgå NSAID præparater.

Tilbageholdenhed med sedativa og analgetika.

Ved kronisk encephalopati evt. tilskud af forgrenede aminosyrer

Question 39

Beskriv patogenese af ascites betinget af levercirrhose.

Answer 39

portal hypertension

splanknisk arteriolær vasodilatation

øget kapillærtryk og øget filtration

lymfedannelse større end lymfekarrenes kapacitet

ascitesdannelse

den splanknisk arteriolære vasodilatation medfører efterhånden også faldende systemisk arterietryk

stimulation af renin-angiotensin systemet, det sympatiske nervesystem og ADH-produktion

natrium og vand retention, som øger ascitesdannelsen.

Question 40

Beskriv klinik ved ascites betinget af levercirrhose.

Answer 40

Tiltagende abdominalomfang, tyngdefornemmelse, udspænding af huden. evt umbilikalhernie, perifere ødemer og påvirket respiration (dyspnø). Dekliv dæmpning ved perkussion. Skifter beliggenhed ved lejeskift.

Question 41

Beskriv behandling af ascites betinget af levercirrhose.

Answer 41

Natrium-restriktion

evt. væskerestriktion

diuretika (loop-diureticum + aldosteronantagonist)

evt. laparocentese ledsaget af albumin i.v. for at modvirke cirkulatorisk dysfunktion
evt. TIPS (transvenøs intrahepatisk portosystemisk shunt), der kan reducere den portale hypertension og dermed mindske ascitesdannelsen

Ved spontan bakteriel peritonitis (forhøjet leukocyttal i ascitesvæsken ved ascites prøvepunktur med tynd kanyle) behandles med antibiotika (cefotaxim).

Question 42

Nævn mindst 2 ikke-hepatologiske årsager til ascites.

Answer 42

Malign sygdom i abdomen (f.eks. ovarie-cancer)

Højresidig hjerteinsufficiens

Budd-Chiari syndrom (levervenetrombose)

Kronisk pancreatitis med fistel til peritoneum

Tuberkuløs peritonitis

Question 43

Nævn 4 årsager til cirrhose.

Answer 43

Kronisk alkoholmisbrug

Kronisk hepatitis B

Kronisk hepatitis C

Primær biliær cirrhose

Autoimmun hepatitis

Primær scleroserende cholangitis

Hæmochromatose

Evt : Non-alkoholisk steato-hepatitis (NASH)

Question 44

Beskriv kort hvilke aspekter af leverfunktionen albumin afspejler.

Answer 44

Syntetiseres kun i leveren. Halveringstid ca. 2.5 uger.

Lave værdier tyder derfor på kronisk nedsat leverfunktion, såfremt en svært nedsat proteinoptagelse eller et øget albumin-tab i nyrer eller tarm kan udelukkes.

På grund af den relativt lange halveringstid vil akut leverfunktionsnedsættelse ofte ikke medføre nedsættelse af albumin.

Question 45

Beskriv kort hvilke aspekter af leverfunktionen protrombin / INR afspejler.

Answer 45

Koagulationsfaktor 2, 7, 10 (”prothrombin”) eller INR (International Normalized Ratio).

Halveringstid mindre end et døgn. Dannes i leveren. Processen kræver K-vitamin (phytomenadion).

Lav faktor 2, 7, 10 (høj INR) tyder på nedsat leverfunktion, såfremt K-vitamin mangel kan udelukkes (evt. tilførsel af K-vitamin i.v.).

På grund af den korte halveringstid vil akut leverfunktionsnedsættelse medføre hurtigt fald i faktor 2, 7, 10 (stigning i INR).

Question 46

Beskriv kort hvilke aspekter af leverfunktionen bilirubin afspejler.

Answer 46

Bilirubin er slutproduktet i nedbrydningen af hæmoglobin fra udtjente røde blodlegemer.

Højt bilirubin kan skyldes øget dannelse pga. hæmolyse (præhepatisk icterus), hæmmet optagelse, nedsat transport, nedsat konjugering i levercellerne eller nedsat transport over galdekapillærmembranen (hepatisk icterus), eller endelig obstruktion af de intrahepatiske eller ekstrahepatiske galdeveje (cholestase) (posthepatisk icterus).

Question 47

Beskriv kort hvilke aspekter af leverfunktionen ASAT/ALAT afspejler.

Answer 47

En forhøjelse tyder på destruktion af levercellerne, således at disse intracellulære enzymer frigøres til plasma.

Jo højere værdier, jo højere er levercelle-destruktionshastigheden.

Meget høje værdier ses ved akut leverskade (akut viral hepatitis, akut toxisk hepatitis (f.eks. paracetamolforgiftning)).

Question 48

Beskriv kort hvilke aspekter af leverfunktionen basisk fosfatase afspejler.

Answer 48

Findes specielt i levercellernes membraner og i cytoplasmaet, især omkring galde-canaliculi.

Ved obstruktion af de intrahepatiske og ekstrahepatiske galdegange (cholestase) lækkes dette enzym i øget grad til plasmaet.

Forhøjelse af basisk fosfatase kan derfor indikere cholestase.

Question 49

Angiv de 3 måder morbus Crohn kan manifestere / præsentere sig på.

Answer 49

Inflammatorisk med almensymptomer (feber og vægttab), abdominalsmerter, diarre, evt. blodig ved colonaffektion.

Fibrostenotisk med især postprandiale smerter og vægttab.

Fistulerende med enten perianale fistler, entero-cutane fistler, entero-enteriske fistler eller fistler til andet hulorgan.

Question 50

Angiv de 3 hyppigste lokalisationer af morbus Crohn og deres hyppighed.

Answer 50

Ileo-colisk 45%

Distale ileum 33%

Colon 20%

Question 51

Angiv de medicinske behandlingsprincipper for morbus Crohn med angivelse af præparatgruppe for den akutte opblussen.

Answer 51

Antibiotika – metronidazol eller ciprofloxacin

Prednisolon, (budesonid ved sygdom i ileum terminale)

”Biologiske lægemidler” – anti-TNF alfa behandling (infliximab, adalimumab), anti-α4-integrin (natalizumab).

Protonpumpehæmmer ved gastroduodenal sygdom.

Question 52

Angiv de medicinske behandlingsprincipper for morbus Crohn med angivelse af præparatgruppe for den kronisk aktive sygdom.

Answer 52

Immunmodulerende behandling – azatioprin, 6-mercaptopurin, methotrexat.

Biologiske lægemidler

Sulfasalazin, mesalazin.

Question 53

Definér rectums længde.

Answer 53

15 cm fra ydre analåbning

Question 54

Forklar begreberne hæmatemese, melaena og hæmotoeksi.

Answer 54

Hæmatemese = blodig opkastning, som kan være frisk, rød eller sort ”kaffegrums” hæmatin.

Melaena = sort, tjærefarvet, tynd, karakteristisk lugtende afføring. Tyder på øvre blødning.

Hæmatokesi = større, friskrød blødning per rectum. Tyder på nedre blødning.

Question 55

Nævn 3 alkohol-inducerede leversygdomme – beskriv for hver af dem det histologiske billede og angiv om forandringerne er reversible eller irreversible.

Answer 55

Steatose: ophobning af fedtvakuoler i hepatocytterne, ofte mest udtalt i zone 3; fuld reversibel

Statohepatitis: steatose, levercellenekrose/degeneration med ballooning og Mallery legemer, pericellulær fibrose, inflammation med lymfocytter og granulocytter, starter i zone 3; kan være reversibel eller hele op med fibrose omkring centralvenerne (medfører portal hypertension).

Cirrhose: ophævet arkitektur, fibrose, regenerationsnoduli; irreversibel.

Question 56

Nævn 5 årsager til nedre gastrointestinal blødning.

Answer 56

Neoplasmer inkl. polypper

Divertikler

Angiodysplasier

Hæmorider

Colitis ulcerosa

Iskæmisk colitis, stråleproktit

Ulcus recti, Mechels divertikel

Question 57

Anfør mindst 4 kliniske tegn (objektiv undersøgelse) til peritoneal reaktion ved akut abdomen.

Answer 57

Direkte ømhed

Indirekte ømhed

Perkusionsømhed

Slipømhed

Defence musculaire (muskelværn)

Patienten ligger helt stille i sengen og vil undgå bevægelse

Question 58

Giv en systematisk inddeling af hernia inguinalis.

Answer 58

Laterale hernier (lateralt for a. epigastrica inferior) = medfødt = indirekte

Mediale hernier (medialt for a. epigastrica inferior) = erhvervet = direkte

Et inguinal hernier kan forekomme både uni- (i 80% af tilfældene) og bilateralt (20% af tilfældene)

Et kombineret lateralt og femoralt hernie kaldes saddelhernie

Question 59

En 65-årig mand får ved gastroskopi diagnosticeret et 2 cm stort, dybt, ikke-blødende ulcus placeret få centimeter fra pylorus i ventriklen.

Skitser kort yderligere udredning og behandling.

Answer 59

• Biopsier fra ulcus-kanten (snarere end fra ulcus) for at udelukke malignitet
• Biopsier fra ventriklen mhp. Helicobacter
• Udspørg om indtag af NSAID/acetylsalicylsyre
• Syrepumpehæmmer i 4-6 uger
• Eradikationsbehandling hvis Hp-positiv
• Henvisning til kirurgisk vurdering, hvis der er tegn på malignitet
• Kontrolgastroskopi, når såret forventeligt er helet, fx om 6 uger
• Seponering af ulcerogen medicin

Question 60

Hvad menes der i den danske nomenklatur med et ”stranguleret” og et ”incarcereret” hernie?

Answer 60

Stranguleret = Irreponielt hernie uden kompromitteret blodforsyning

Incarcereret = Irreponibelt hernie med kompromitteret blodforsyning

Question 61

Hvilke(n) blodprøve(r) er specielt velegnet til at vurdere, om der er tale obstruktion af de dybe galdeveje?

Answer 61

• Bilirubin
• ALAT (alanin-amono-transferase)
• P-basiske fosfataser
• P-γ (gamma)-glutamyltransferase

Question 62

Beskriv kort operationsindikationerne ved benign galdeblærestensygdom.

Answer 62

• Smerter (socialt invaliderende smerter under højre kurvatur evt. med udstråling til skulderblad evt. ledsaget af kvalme opkastning. Smerterne er af timers varighed og optræder hyppigst om natten)
• Komplikationer til sten
• Sten i dybe galdeveje (Koledokussten). Sten kan give anledning til ikterus
• Akut kolecystitis
• Pankreatitis

Question 63

Beskriv virkningsmekanisme og anvendelsen af ondansetron og sumatriptan.

Answer 63

Ondansetron er en serotonin [5-HT3] antagonist som anvendes i behandlingen af kvalme og opkastning i forbindelse med f.eks. anæstesi eller kemoterapi.

Sumatriptan er en serotonin [5-HT1D] agonist der bruges til akut behandling af migræne.

Question 64

Hvilke radiologiske undersøgelser vil kunne påvise et perforeret ulcus duodeni?

Answer 64

Oversigt over abdomen

Stående røntgen af thorax

CT-skanning af abdomen

Røntgen af ventrikel med vandig kontrast

Question 65

Angiv et behandlingsforslag ved infektion med Helicobacter pylori.

Answer 65

Triplekur med syrepumpehæmmer og to af følgende tre antibiotika: clarithromycin, metronidazol, amoxicillin.

Behandling i mindst 7 dage.

Question 66

Angiv inddeling af hernia hiatus esophagi, samt hvilke kriterier der skal være opfyldt for de to typer hiatus-hernier.

Answer 66

glidehernie (cardia i thorax)

para-oesophagealt hernie (cardia i abdomen)

Question 67

Hvad kaldes en rift i mucosa på overgangen mellem oesophagus og ventrikel, typisk opstået i forbindelse med kraftige opkastninger?

Answer 67

Mallory-Weiss-læsion

Question 68

Man skelner makroskopisk mellem 2 undertyper af levercirrhose.

Hvilke?

Answer 68

makronodulær

mikronodulær

Question 69

Anti-cytokin, specifikt anti-TNFα, har udbredt anvendelse som immunsupprimerende terapi til inflammatoriske og autoimmune sygdomme.

Beskriv hvilke celletyper der udtrykker TNFα, og hvilke celletyper der responderer på TNFα stimulering.

Answer 69

TNFa produceres af makrofager, mast celler og T celler.

Makrofager aktiveres til produktion af proinflammatoriske cytokiner ved TNFa-stimulation

Question 70

Giv eksempler på anti-TNFα lægemidler og hvilke indikationer de anvendes til.

Answer 70

Etanercept – RA, PSO, ankylosing spondylitis

Infliximab – RA, Crohn’s, UC, ankylosing spondylitis, PSO

Golimumab - RA, ankylosing spondylitis, PSO

Adalimumab - RA, Crohn’s, ankylosing spondylitis, PSO

Certolizumab – Crohn’s

Question 71

Angiv navnet på prototypen for lægemidler, der virker som protonpumpehæmmer, og beskriv virkningsmekanismen.

Answer 71

Omeprazol

Protonpumpehæmmerne virker ved at binde kovalent til protonpumpen (H⁺/K⁺-ATPasen) i parietalcellen og dermed inhiberer dens funktion.

Omeprazole er et pro-drug, der kræver omdannelse i det sure miljø i paritalcellens intracellulære vesikler og kanalliculære system.

Question 72

Angive 3 lægemidler der sænker syre sekretionen i ventriklen.

Answer 72

Omeprazol

Ranitidin

Misoprostol

Question 73

Nævn mindst tre makroskopiske/og eller mikroskopiske forandringer ved Mb.Crohn.

Answer 73

Cobbelstone

Skip lesions

Ulcerationer/erosioner

Transmural inflammation

Granulomer

Question 74

Hvordan vil du håndtere en patientens cikatrice, når denne er rød og hævet?

Answer 74

Suturene/agrafferne fjernes, og såret spaltes.

Såret renses med saltvand, og der ilægges en absorberende forbinding.

Skiftning dagligt og eventuelt re-suturering på 4. dagen i (fortsat) antibiotisk dække.

Ved større forurenede sår kan der overvejes VAC behandling (Negative Pressure Wound Therapy)

Question 75

Hvad er den hyppigste indikation for at anvende loperamid?

Answer 75

operamid bruges til behandling af diarré

Question 76

Hvordan virker loperamid?

Answer 76

Loperamid bindes til opioidreceptoren i tarmvæggen og hæmmer derved tarmmotiliteten med øget intestinal transittid til følge.

Question 77

En patient er akut opereret med en tyndtarmsanastomose. 4 dage senere kommer der tyndtarmssekret i patientens cikatrice og patienten er forkvalmet, febril, klager over mavesmerter og kaster op.

Hvilke 2 hovedårsager mistænker du?

Answer 77

Tyndtarmslæsion
Anastomoselækage

Question 78

Beskriv virkningsmekanismen for 3 forskellige syresekretionsdæmpende lægemidler med forskelligt target til behandlingen af ulcus.

Answer 78

• Protonpumpeinhibitorer: fx omeprazol – virker ved at binde kovalent til proton-pumpen og dermed hæmme dens funktion. Det er et pro-drug, hvor en reaktiv sulfonamid dannes i surt miljø og binder til receptoren
• H2-receptorhæmmere: fx ranitidin – virker ved hæmme histamin 2 (H2) receptoren ved en reversibel binding
• Prostaglandin-analoger: misoprostol – en prostaglandin analog, der hæmmer syresekretionen samtidig med at den øger bicarbonat og mucosasekretionen og øger det lokale blod-flow

Question 79

Tyndtarmsbiopsier og blodprøver kan give diagnosen coeliaki.

Beskriv kort årsag, patofysiologi og symptomer ved denne sygdom.

Answer 79

• Årsag: Intolerance overfor gliadin, der findes i gluten fra hvedemel, men også i mindre mængder i mel fra rug og byg
• Patofysiologi: Når en kost med gluten indtages, udløses en immunologisk reaktion med inflammation i tyndtarmsslimhinden. Dette medfører, at overfladearealet mindskes (villusatrofi)
• Symptomer: diarre og nedsat evne til at optage næringsstoffer og dermed i visse tilfælde underernæring samt manglende trivsel i barnealderen

Question 80

Hvordan behandles coeliaki?

Answer 80

Coeliaki behandles med en livslang diæt uden indhold af gluten.

I praksis vil det være en kost uden hvede, rug og byg. Hvis gluten helt elimineres fra kosten vil tyndtarmsslimhinden blive normaliseret, hvorved næringsstoffer atter bliver optaget normalt.

Der kan være forbigående problemer med indtagelse af fx mælkesukker (laktoseintolerans) og andre fødeemner. Derfor vil der være indikation for kost- og vitamintilskud, indtil tarmfunktionen er normaliseret.

Question 81

Nævn mindst 4 differentialdiagnoser hos en 62-årig mand, der gennem 6-8 uger har haft vandig ublodig diarré.

Answer 81

• Cancer coli
• Inflammatorisk tarmsygdom, herunder mikroskopisk colitis: dvs. enten collagen colitis eller lymfocytær colitis
• Infektiøs diaré
• Cøliaki
• Galdesyre-malabsorbtion
• Polyp, herunder villøst adenom
• Bivirkning til nystartet medicinering

Question 82

Hvordan undersøger man for ascites (klinisk og paraklinisk)?

Answer 82

Ascites kan udperkuteres: der startes med pt i rygleje og der udperkuteres grænsen mellem luft og vand/væv, herefter lægges pt på siden og grænsen mellem luft og væske/væv udperkuteres igen - hvis grænsen har flyttet sig, er der fri væske i peritoneum.

Ultralyd (eller anden scanning) evt. diagnostisk punktur.

Question 83

Hvilke anamnestiske oplysninger vil du lægge vægt på for at afklare årsagen til ascites?

Answer 83

• Tidligere sygehistorie
• Gynækologisk anamnese
• Familieanamnese/dispositioner til leversygdom
• Brystsmerter, åndenød
• Alkoholanamnese
• Varighed og ledsagesymptomer
• Udenlandsrejser, iv-misbrug og andre risikofaktorer for viral hepatitis
• Medicin og naturmedicin
• Vægttab (før ascites) og andre B-symptomer

Question 84

Du mistanker at patienten har levercirrose og skal bestille parakliniske prøver.

Hvilke blodprøver vil du ordinere for at afklare leverens tilstand og årsagen til levercirrosen? Begrund kort blodprøvevalget.

Answer 84

Almindelige blodprøver med udvidede levertal

CRP, leucocytter + differentialtælling, kreatinin, karbamid, Na, K, hæmoglobin, MCV, reticulocytter, bilirubin, basisk fosfatase, koagulationsfaktorer (INR/PP/faktor 2,7 og 10), ALAT (ASAT), LDH, γGT

Udredning af hvilken leversygdom der er tale om:

• IgG (primært forh. ved autoimmun hepatit)
• IgA, IgM (primært forh. ved primær biliær cirrhose)
• ferritin, jern og transferrin (mhp. hæmokromatose)
• α- 1-antitrypsin, blodsukker, HbA1c, triglycerider, kolesteroler (mhp. leverpåvirkning ved metabolisk syndrom)
• anti-HCV, HCV-RNA, HBVsAg, anti-HBVs (mhp kronisk viral hepatitis)
• ANA, ANCA, mitokondie antistof (primær biliær cirrhose)
• glatmuskelcelleantistof, lever-nyreantistof (autoimmun leversygdom)

Question 85

Du laver diagnostisk ascitespunktur.

Hvilke analyser vil du sende ascitesvæsken til?

Answer 85

cytologi

celletælling og evt. differentialtælling af leukocytter

dyrkning i bloddyrkningskolber

proteinindhold

evt. amylase ved mistanke om pancreatogen ascites

Question 86

Hvordan ser ascitesvæske normalt ud?

Answer 86

Klar gul som urin

Question 87

Hvad giver gul og uklar ascitesvæsken dig mistanke om?

Answer 87

At der er for mange celler i væsken.

Det kan være enten tumorceller pga. carcinomatose eller leukocytter pga. infektion/spontan bakteriel peritonitis (SBP).

Question 88

Patienten har ascites på baggrund af leversygdom og skal behandles.

Hvilken medicin vil du påbegynde og i hvilke doser?

Answer 88

spironolacton 50-100 mg dgl

eller

spironolacton 50-100 mg dgl + furosemid 40-80 mg dgl.

Antibiotika hvis parakliniske undersøgelser bekræfter mistanke om spontan bakteriel peritonitis (SBP).

Question 89

Hvilke ændringer i elektrolytbalancen kan ses ved ordination af hhv. spironolacton og furosemid?

Answer 89

Spironolacton: hyperkalæmi og hyponatriæmi

Furosemid: hypochloridæmi, hyponatriæmi, hypokaliæmi

Question 90

Hvilken behandling er standard for autoimmun hepatitis?

Answer 90

Prednisolon og azathioprin

Question 91

Nævn karakteristika for tyndtarmsileus.

Answer 91

• Tidligere abdominale operationer
• Kortere sygdomsforløb
• Opkast/aspirat
• Irreponibelt lyskebrok (fastsiddende, indeklemt, incarcereret – lyskebrok, inguinalhernie, femoralhernie)
• Koliksmerter (kolikker, turevise smerter)

Question 92

Nævn karakteristika for colonileus.

Answer 92

• Længere anamnese (snigende forløb)
• Tidligere volvulus
• Diarre
• Tumor ved rektaleksploration
• Udtalt abdominal distension
• Konstante smerter

Question 93

Nævn mindst 4 faktorer, der taler for laparoskopisk frem for åben kirurgi ved operation for appendicitis.

Answer 93

Reduceret forekomst af:

• Sårinfektion
• Postoperative smerter
• Varighed af rekonvalescens
• Ardannelse i huden
• Adhærencer
• Incisionalhernie

Endvidere optimeret indblik i hele peritonealkaviteten

Question 94

Appendix findes tyk, inflammeret og loddet ind mod bagsiden af coecum og colon ascendens, hvor der er en mindre absces.

Hvad er den mest sandsynlige diagnose?

Answer 94

Appendicitis acuta med perforation

Question 95

Nævn mindst 4 årsager til konvertering af en laparoskopisk operation til åben operation.

Answer 95

Kraftig blødning, der ikke kan kontrolleres

Organlæsion, som ikke kan håndteres med laparoskopisk teknik

Massive peritoneale adhærencer

Manglende overblik over anatomiske forhold

Manglende fremgang af operationen

Uerfaren laparoskopisk operatør

Question 96

Nævn mindst 3 disponerende faktorer til udviklingen af incisionelhernie (arbrok).

Answer 96

Sårinfektion

Fedme

Ukorrekt kirurgisk teknik ved bugvægslukningen

Åben frem for laparoskopisk operationsteknik

Tobaksrygning

Hankøn

Question 97

Nævn mindst 3 ekstraintestinale manifestationer fra hvert sit organsystem ved inflammatorisk tarmsygdom.

Answer 97

• Led
  
  • Perifer artropati
  • Sacro-iliitis
  • Mb. Bechterew (ankyloserende spondylit)
• Øjne
  
  • Uveitis
  • Episcleritis
• Hud
  
  • Pyoderma gangraenosum
  • Erytema nodosum
• Lever
  
  • Primær sklerosende kolangitis
• Nyrer
  
  • sten ved malabsorption ved mb. Crohn, og kun i denne situation
• Osteoporose

Question 98

Nævn mindst 5 tyndtarmslidelser, som kan være årsag til malabsorption eller maldigestion.

Answer 98

• Cøliaki
• Crohns sygdom
• Galdesyremalabsorption
• Disakkaridasemangel
• Bakteriel overvækst
• Stråleenteritis
• Lymfom
• Giardiasis

Question 99

Nævn mindst tre diagnostiske kriterier for diagnosen colitis ulcerosa.

Answer 99

Negative fæcesdyrkninger

Blodig diarré, pus, slim

Symptomvarighed > 3 uger

Klassiske endoskopiske (eller radiologiske forandringer)

Sikre histologiske fund (f.eks. kryptirregularitet og histopatologisk tegn på kronisk inflammation)

Question 100

Nævn hvilke typer af viral hepatitis der findes. Nævn desuden dem, som kan gå over i et kronisk forløb – og angiv hyppigheden heraf.

Answer 100

Der findes A, B, C, D og E samt G.

De, som kan gå over i et kronisk forløb, er hepatitis B (hvor ca. 5 % bliver kroniske virusbærere) og hepatitis C (hvor ca. 80 % bliver kroniske virusbærere).

Question 101

Nævn de akutte kliniske tegn til nedre gastrointestinal blødning.

Answer 101

Hæmatokesi (frisk blødning per rektum)

evt. kredsløbspåvirkning (sjældent)

yderst sjældent smerter

Question 102

Angiv hyppige årsager til nedre gastrointestinal blødning hos en voksen patient.

Answer 102

Hæmorideblødning

Analfissurblødning

Divertikel (hyppigst)

Neoplasi (benign eller malign)

Infektiøs enterocolitis

Question 103

Angiv hvilke kliniske og biokemiske parametre, der bruges til vurdering af colitis ulcerosas sværhedsgrad.

Answer 103

Parametre associeret med svær colitis ulcerosa:

• feber
• puls (takycardi)
• stort antal blodige diarréer/døgn
• abdominalsmerter
• nedsat hæmoglobin
• akutfasereaktant-forhøjelse (f.eks. CRP)
• nedsat albumin

Question 104

Nævn mindst 4 mulige kirurgiske komplikationer, der kan opstå efter laparoskopisk cholecystektomi.

Answer 104

• Blødning (hæmatom, blodansamling)
• Sårinfektion (sårbetændelse, sårabsces)
• Intraabdominal absces (intraabdominal byld, stenspild)
• Kroniske smerter (smerter, post-cholecystektomi syndrom)
• Cholascos (galdespild, galdesiven, galdevejslæsion, tab af klips, læsion af aberrant galdegang)
• Porthernie (incisionalhernie, arbrok, trocharhernie)
• Stenose af dybe galdeveje (forsnævring af galdeveje)

Question 105

Nævn mindst 5 komplicerende tilstande til galdeblæresten, som en patient, der vælger ikke at lade sig operere for galdeblæresten, risikerer udover fortsatte smertetilfælde (galdestensanfald).

Answer 105

• Cholecystitis (galdeblærebetændelse)
• Pancreatitis (bugspytkirtelbetændelse)
• Choledocholithiasis (choldochussten, sten i de dybe galdeveje, icterus, gulsot)
• Cholangitis (dyb galdevejsinfektion, dyb galdegangsinfektion)
• Galdestensileus (ileus, tarmstop, fastsiddende galdesten i tarm)
• Mirizzi’s syndrom (sten komprimerer både galdegang og ductus choledocus)
• Galdefistel

Question 106

Angiv mindst 5 årsager til en positiv test for blod i afføringen.

Answer 106

• Koloncancer
• Rektumcancer
• Polypper i kolon
• Divertikelsygdom
• Hæmorrider
• Analfissur
• Analcancer
• IBD
• Tarminfektion
• Iskæmisk kolitis
• Pseudomembranøs kolitis

Question 107

Hvilke metoder kan anvedes til at fjerne bredbasede polypper i kolon?

Answer 107

Endoskopisk mucosaresektion (EMR)

Endoskopisk mucosa dissektion (ESD)

Endoskopisk fuldvægs resektion (eFTR)

Kombineret endoskopisk og laparoskopisk fuldvægsresektion (CELS)

Question 108

Hvad er endoskopisk mucosaresektion (EMR)?

Answer 108

Endoskopisk mucosaresektion (EMR) er en accepteret behandling af adenomer med bred tilhæftning til tarmvæggen.

Oftest fjernes de store adenomer i fragmenter og radikalitetsbestemmelse er ikke mulig.

Risiko for perforation og blødning er lille i øvede hænder, og proceduren kan udføres ambulant.

Question 109

Hvad er endoskopisk mucosa dissektion (ESD)?

Answer 109

Endoskopisk mucosa dissektion (ESD) er teknisk krævende procedure, som kan benyttes til store læsioner.

Man tilstræber i modsætning til EMR at få tumor ud i ét stykke.

Resektionsranden lader sig lettere bedømme, men dissektionen foregår i submucosa.

ESD er behæftet med højere komplikationsrate, perforationsrisiko 4-12 %, blødningsrisiko 11-12 %.

Question 110

Angiv de hyppigste symptomer på kolorektal cancer inddelt efter tumorens lokalisation.

Answer 110

Højresidige tumorer: viser sig hyppigst ved træthed grundet anæmi, abdominalsmerter og palpabel udfyldning, men der kan også være vægttab og feber.

Venstresidige tumorer: symptomerne er præget af obstruktion og viser sig ved ændret afføringsmønster i mere end 4 uger, blod i afføringen, kolikagtige smerter, og optil en ud af 4 patienter har manifest colonileus.

Rektumcancer: Afføringen kan være tilblandet blod og slim, der kan være fornemmelse af mangelfuld tømning af ampullen og tenesmi. Ved indvækst i blæren kan der opstå vandladningssymptomer og fluor vaginalis ses ved indvækst i vagina.

Question 111

Beskriv virkningsmekanismen for de antiemetiske lægemidler domperidon og metoclopramid.

Answer 111

Hæmning af D2-receptorer i CTZ (chemoreceptor trigger zone) samtidig med øgning af motiliteten i mavetarmkanalen (også via D2-receptor antagonisme).

Question 112

Beskriv hvorledes de smertestillende præparater af typen non steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) øger risikoen for mavesår.

Answer 112

NSAID hæmmer dannelsen af prostaglandiner, som er årsag til inflammation og smerter. Dette sker ved hæmning af COX-1 og COX-2.

Desuden vil NSAID kunne forårsage en lokal cellulær toksicitet, som følge af intracellulær ophobning. Dette skylde “ion-trapping”, hvor NSAID-molekylerne, der er svage syrer, bliver protoneret ved ventriklens lave pH. Intracellulært i epithelcellerne, hvor der er neutral pH, vil NSAID molekylet blive ioniseret, hvilket “fanger” NSAID intracellulært.

Question 113

Angiv komplikationer til diverticulitis coli sigmoidei.

Answer 113

perforation

stenose

absces

fistel

Question 114

Beskriv kort de hyppigste symptomer ved laktoseintolerance.

Answer 114

Ubehag i form af diarre, mavesmerter og flatulens efter indtag af laktose på baggrund af nedsat laktaseaktivitet i tarmen.

Question 115

Nævn er årsagerne til primær og til sekundær laktoseintolerance.

Answer 115

Laktose nedbrydes normalt af enzymet laktase før det absorberes.

Primær laktoseintolerance er en genetisk betinget enzymdefekt.

Sekundær laktoseintolerance er en forbigående reduktion i laktaseaktivitet typisk ved ubehandlet cøliaki, men kan også ses forbigående og kortvarigt ved gastroenteritis, samt ved Crohns sygdom i tyndtarmen.

Question 116

Nævn metoder til at stille diagnosen laktoseintolerance.

Answer 116

Gentest (diagnosticerer kun den genetiske primære årsag, udelukker ikke sekundær laktoseintolerance)

Laktosebelastning

Laktose breath test

Question 117

Mikroskopisk colitis er en vedvarende vandig og ublodig diarretilstand.

Angiv hvilke undertyper mikroskopisk colitis deles op i.

Answer 117

Lymfocytær colitis og kollagen colitis

Question 118

Mikroskopisk colitis er en vedvarende vandig og ublodig diarretilstand.

Hvilken aldersgruppe og køn rammer mikroskopisk colitis hyppigst?

Answer 118

Midaldrende kvinder

Question 119

Mikroskopisk colitis er en vedvarende vandig og ublodig diarretilstand.

Angiv hvordan diagnosen stilles.

Answer 119

Ved histologisk undersøgelse af colon-biopsier

Question 120

Nævn mindst 2 hyppige tilstande, som kan føre til steatosis hepatis.

Answer 120

Alkoholoverforbrug

Fedme (BMI>30)

Diabetes

Non alkoholisk fedtleversygdom

Question 121

Angiv kort virkningsmekanismen for statiner.

Answer 121

Hæmmer det første step i kolesterolsyntesen via hæmning af HMG-CoA reductase.

Derved reduceres endogent kolesterol, og LDL nedbrydningen øges.

Question 122

Patienten spørger om hvordan det vil gå i fremtiden i forhold til hendes Crohns sygdom.

Hvordan vil du informere hende? Angiv mindst 4 vigtige informationer.

Answer 122

• Crohns sygdom er en kronisk sygdom med en høj recidivhyppighed
• De fleste vil på et eller andet tidspunkt blive opereret (60% vil få en eller flere tarmresektioner)
• Operation helbreder dog ikke sygdommen, men kan give lange sygdomsfrie perioder
• Nogle udvikler abscesser og fistler
• Crohn-patienters livslængde og arbejdsevne er som for baggrundsbefolkningen
• De fleste patienters sygdomsforløb er kronisk og intermitterende
• Crohn-patienter har let nedsat fertilitet, og det anbefales, at de er i remission ved konceptionstidspunktet
• Der er overordnet en let øget risiko for cancer coli
• Tobaksophør bedrer prognosen væsentligt

Question 123

Beskriv virkningsmekanismen for osmotisk virkende og peristaltikfremmende laksantia.

Answer 123

Osmotiske laksativa: Den osmotiske virkning af ikke-absorberbare stoffer gør tarmindholdet blødere. Bindingen af væske vil føre til øget volumen af tarmindholdet, hvilket stimulerer motiliteten.

Peristaltikfremmende laksantia: Midlerne virker direkte stimulerende på tarmmotorikken via effekt på de enteriske nerver. Samtidigt virker de hæmmende på salt- og vandabsorptionen i tarmen og fremmende på sekretionen i tarmen, så indholdet i tarmlumen øges.

Question 124

Hos en patient med 2 dages ileus og med normale vitalparametre, vil du da forvente, at patienten har stop for flatus og afføring? Begrund kort svaret.

Answer 124

• Ikke nødvendigvis flatus og afføringsstop ved tyndtarmsileus - men ofte ved kolonileus.
• Afførings- og flatus-stop afhænger af hvor længe ileus-tilstanden har stået på. Ved en høj ileus (tyndtarmsileus) aflaster pt. tarmsystemet med opkastninger. Den distale del af tarmsystemet kan fortsat fungere med evt. afføring og flatus til tarmen er udtømt eller til reaktiv paralyse.
• Det kliniske billede er dermed på en række områder forskelligt ved kolonileus.

Question 125

Benævn de 2 hyppigste typer tyndtarmsileus.

Answer 125

Mekanisk

Paralytisk

Question 126

Anfør årsager til mekanisk tyndtarmsileus.

Answer 126

• Adhærencer (hyppigst)
• Incarcereret hernie
• Kolorektal cancer
• Volvolus
• Divertikulitis
• Appendicitis
• Crohns sygdom
• Dissemineret cancer (forskellige typer cancer)
• Stråleskader
• Tyndtarmstumorer
• Intraluminal obstruktion (galdesten, fødebolle, fremmedlegeme)
• Invagination

Question 127

Anfør årsager til paralytisk tyndtarmsileus.

Answer 127

• Postoperativ reaktion (reflektorisk).
• Følger efter langvarig mekanisk ileus.
• Bivirkninger til opioider og anden medicin.
• Diabetes.
• Stofskiftesygdomme.
• Pseudo-obstruktion (Ogilvies syndrom).
• Cerebral parese og andre medfødte lidelser.
• Sepsis.
• Intensivpatient.
• Pankreatitis.

Question 128

Du ser pt. på fjerde postoperative døgn. Der er foretaget tarmresektion og primær tarmanastomose. Der har endnu ikke været tarmfunktion efter operationen. Temperaturen er 38,9 °C, og pt. er igen blevet dårlig.

Nævn mindst 4 af de mest sandsynlige postoperative infektiøse komplikationer.

Answer 128

Kirurgiske:

• Anastomoselækage
• Intraabdominal absces
• Sårinfektion

Medicinske:

• Pneumoni
• UVI

Question 129

En 33-årig kvinde indlægges akut med kraftige 3 timers varende øvre abdominalsmerter samt kvalme gennem 1 døgn.

Nævn mindst 7 mulige differentialdiagnoser ud fra de her nævnte oplysninger.

Answer 129

• Pancreatitis
• Galdestenskolik (el. kolecystolithiasis)
• Akut kolecystitis
• Gastrisk ulcus (eller perforeret ulcus)
• Oesofagitis
• Myokardieinfarkt
• Pleuritis
• Mesenterialtrombose
• Tyndtarmsileus
• Extrauterin graviditet

Question 130

Hvad er mulige årsager til akut pancreatitis?

Answer 130

I GET SMASHED:

• Idiopatisk
• Galdesten
• Etanol
• Traume
• Steroider
• Mumps (Parotitis)
• Autoimmun
• Skorpionbid (Trinidadian scorpion)
• Hyperlipidæmi / hypercalcæmi
• ERCP (endoskopisk retrograd cholangiopankreatikografi)
• Drugs (f.eks. azathioprin, thiazider, valproat, allopurinol)

Question 131

Hvilke infektiøse agenser kan imitere ileumlokaliseret Crohns sygdom?

Answer 131

Yersinia enterocolitica og tuberkulose

Question 132

Hvilken test kan give information om risiko for toksicitet af azathioprin før behandlingsstart?

Answer 132

TPMT genotyping og fænotyping (gentisk test)

Question 133

Hvilke undersøgelser kan bruges til at diagnosticere tarmstenoser?

Answer 133

CT-abdomen (+/- oral kontrast), MR-tyndtarm (og ultralydskanning) kan anvendes til påvisning af stenose i tyndtarmen. MR-skanning er bedst til at skelne inflammatoriske og fibrotiske stenoser.

CT-tarmpassage med oral kontrast kan benyttes ved mistanke om ileus.

Koloskopi kan ikke nødvendigvis visualisere stenosen og kan derfor ikke stå alene

Question 134

Beskriv kort den helt initiale behandling af ileus.

Answer 134

Patienten skal have nasogastrisk sonde til sug, faste, intravenøs væsketerapi samt elektrolytkorrektion.

Question 135

Beskriv tilstande, der skal være udelukket, før behandling med anti-TNF antistof påbegyndes.

Answer 135

Det skal være udelukket, at patienten har hepatitis B og tuberkulose pga. risiko for reaktivering af tuberkulose og latent hepatitis B under anti-TNF antistof-behandling.

Question 136

Er der specielle forholdsregler ved fortsat anti-TNF-behandling under graviditet?

Answer 136

Anti-TNF behandling (f.eks. infliximab) er et monoklonalt IgG molekyle, som har øget transmission over placenta i 3. trimester, hvorfor det anbefales at overveje at holde pause med infliximab efter 28 graviditetsuge.

Question 137

Er der præparater, der bruges til behandling af Crohns sygdom, som er absolut kontraindicerede ved graviditet?

Answer 137

methotrexat