Kapittel 7: Hjertesykdommer Flashcards
Iskemisk
- Hva er Ateroskleros?
- Hjertesykdom skyldes oftest aterosklerose i hjertets kransarterier
ATEROSKLEROS Én teori: • Giftstoffer og mekanisk slitasje skader endotelet i arterien • Fettavleiring i arterievegen • Invasjon av makrofager som fagocyterer fettstoffene
- Fibrose
- ->«Aterosklerotisk plakk»
–>Innsnevring (stenose) av arterien
REPITASJON ANATOMIi: Hjertets kransarterier (koronararterier) forsyner hjertemuskelen med blod.
Innsnevringer i disse kan føre til iskemi i hjertemuskelcellene som får sin
blodforsyning fra den innsnevrede arteriegrenen.
REPETISJON AV SYKDOMSPROSESSER:
TRE HOVEDÅRSAKER TIL HYPOKSISK CELLESKADE
1) HYPOKSEMI
• Lav oksygenkonsentrasjon i blodet som følge av nedsatt gassveksling.
2) ANEMI
• Lav hemoglobinkonsentrasjon i blodet, slik at kapasiteten for
oksygentransport er redusert.
3) ISKEMI
• Unormalt lav blodstrøm til et vev.
Lokal iskemi kan skyldes innsnevring på en arterie, der de bakenforliggende
cellene rammes av kronisk oksygenmangel.
– En trombe eller embolus kan stenge av blodstrømmen helt, slik at cellene i
et bestemt område rammes av akutt, alvorlig hypoksi.
Generell iskemi kan skyldes hjertesvikt, hjertestans eller lavt blodvolum.
Danneelse av tromber
Aterosklerotiske plakk kan være grunnlag for dannelse av tromber
• Trombose
Arterien tilstoppes helt og vevet
bak kan dø av hypoksi (infarkt)
• Emboli
En bit av trombemasse løsner og
kiler seg fast i en mindre arterie,
som tilstoppes helt. Full blokkering av blodstrømmen
kan føre til celledød pga. akutt
hypoksi området arterien forsyner: INFARKT
ANGINA PECTORIS
Aterosklerotiske stenoser i kransarteriene fører til iskemiske smerter når hjertemuskelens oksygenbehov overstiger oksygentilbudet.
MODERAT STENOSE:
I hvile eller lett aktivitet: Ingen smerter
Ved anstrengelse: Hjertets oksygenforbruk øker
uten at blodtilførselen kan økes tilsvarende.
UTTALT STENOSE: Et måltid kan utløse smerter. Smerter i hvile: Kronisk hypoksi kan skade hjertemuskelen.
• Aterosklerotiske stenoser i hjertets kransarterier fører til smerter når
hjertemuskelens oksygenbehov overstiger oksygentilbudet.
• Stabil angina:
Stenosene har omtrent konstant størrelse
• Ustabil angina:
Nedslitte endotelceller i kransarteriene
–> dannelse av mikroskopiske tromber med stor risiko for permanent trombosering og infarktutvikling.
Symptomer ved angina
– Klemmende, pressende smerter midt i brystet, ofte med
utstråling til armer og hals.
– Ledsages ofte av dyspné.
– Utløses typisk av anstrengelse, opphisselse, eventuelt måltider.
• STABIL ANGINA:
Smertene kommer ved omtrent samme grad av anstrengelse fra
gang til gang
• USTABIL ANGINA:
Rask forverring av symptomene.
Kommer ved mindre anstrengelse, evt i hvile, varer lengre
Utredning av angina
– Arbeids-EKG gir typiske EKG-forandringer
– Koronar angiografi (kontrastrøntgenundersøkelse av
kransarteriene) kan vise stenoser.
– Vurdere aterosklerose i andre organer og kartlegge
risikofaktorer for aterosklerose
Behandling av angina
• Prinsipp: Øke oksygentiførselen elle redusere behovet i hjertemuskelen.
– PCI (percutaneous coronary intervention).
• Utblokking av stenosen med ballongkateter.
• Stent: Nettinghylse legges inn for å holde stenosen åpen.
– Bypassoperasjon.
• Årer opereres inn og leder blodet forbi stenosene
– Legemiddelbehandling for å redusere hjertets oksygenbehov
• Senke venetrykket, blodtrykket, kontraktiliteten eller hjertefrekvensen
Forebygge forverring av angina pectoris
– Hindre videreutvikling av aterosklerotiske plakk
– Statiner mot hyperkolesterolemi
– Behandle diabetes og hypertensjon, slutte å røke.
HJERTEINFARKT
Hjerteinfarkt oppstår når trombedannelsen i en koronalarterie forårsaker akutt, alvorlig iskemi i myokard og hypoksisk skade på hjertemuskelcellene.
Symptomer ved hjerteinfarkt
– Kraftige, klemmende, anginalignende smerter
midt i brystet
og strålende ut i armer og hals
– Kvalme
– Dyspne
– Generell sykdomsfølelse
– Enkelte har atypiske eller lite symptomer
Diagnose av hjerteinfarkt
– Symptombilde
– EKG
– Blodprøver: Infarktmarkører – troponiner
• (noen sykehus også CK-MB: creatin kinase
muscle brain)
– Ekkokardiografi viser
• Akutt hjerteinfarkt kan føre til…
- Større ødeleggelse av myokard med redusert pumpefunksjon og hjertesvikt som resultat
- Et mindre infarkt trenger ikke å påvirke pumpefunksjonen, hvis ikke hjertet er svekket fra før.
- Infarkt som berører sinusknute, AV-knute eller ledningssystemet kan gi arytmier
• Ventrikkelflimmer, hjertestans - Overvåkning viktig i akuttfasen
Behandling ved hjerteinfarkt
TO HOVEDSTRATEGIER:
1) Redusere hjertemuskelens oksygenforbruk
OG
2) Øke oksygentilførselen til hjertemuskelen
HOVEDSTRATEGI 1):
Redusere hjertemuskelens oksygenforbruk / -behov
– Ro, skal ligge. Unngå stress og fysisk aktivitet
– Smertestillende og kvalmestillende legemidler
-Betablokkere og nitratpreparater, som ved angina pectoris
«MONA» er huskeregel for prehospital behandling:
Morfin (redusert forbruk)
Oksygen (øket tilbud av O2)
Nitrater = glyceroltrinitrat (både redusert forbruk og økt tilbud)
Acetylsalisylsyre (økt tilbud)
HOVEDSTRATEGI 2):
Øke oksygentilførselen til hjertemuskelen
– 2 a) Oksygentilførsel kan bedre oksygentilbudet noe
Glyceroltrinitrat dilaterer koronarkarene noe
– 2 b) Løse opp tromben
• To metoder:
2 b 1) Fibrinolytisk (trombolytisk) behandling
- Intravenøst legemiddel som aktiverer det fibrinolytiske systemet
- Velges ved symptomvarighet <2-3 timer og transporttid til PCIsenter
er > 90-120 minutter
– Kan gi blødninger
2 b 2) PCI (Perkutan koronar intervensjon, som ved angina pectoris)
- Tiden er avgjørende
- Vurderes hos alle med < 12 timer siden start, evt. også lengre
– 2 c) Hindre videre trombedannelse / at tromben gjenoppstår
• To legemiddelgrupper:
2 c 1) Blodplatehemmere (hemmer trombocytt-aktivering)
- Acetylsalisylsyre
- Hemmer enzymet cyklooksygenase og hemmer dermed aktiveringen av trombocyttene
- Albyl-E, Dispril
• ADP-reseptorhemmere
– Hemmer adenosinfosfats aktivering av trombocyttene
– Plavix
– Flere nye midler har god effekt
2 c 2) Antikoagulantia (hemmer koagulasjonssystemet)
Hepariner
– Heparin, lavmolekylært heparin
– Potenserer effekten av antitrombin (kroppens egen
koagulasjonshemmer)
• (Warfarin (Marevan) er det vanligste antikoagulantiumet, men brukes ikke med akutt hjerteinfarkt)
Hjerte- og karsykdommer
ISKEMISKE HJERTESYKDOMMER
STABIL ISKEMISK HJERTESYKDOM
> Stabil angina pectoris
USTABIL ISKEMISK HJERTESYKDOM (akutt koronarsyndrom) > Ustabil angina pectoris >Hjerteinfarkt - Uten ST-hevning - Med Stabil angina pectoris ST-hevning
Stabil angina pectoris ST-hevning
- Forsnevring på koronararterier gir iskemi
* Forverres ikke
Ustabil angina pectoris
- Som regel raskt voksende arteriell trombe.
- Iskemi kommer ved mindre belastinger enn før
- Truende infarktutvikling
Hjerteinfarkt: Celledød
- Uten ST-heving på EKG: infarkt uten full avstengning av arterien.
- Med ST-heving på EKG: infarkt med full avstengning av arterien
HJERTESVIKT
• Hjertet klarer ikke å opprettholde normalt minuttvolum. • Mindre blod pumpes ut av hjertet. • Venetrykket øker og hjertet utvides • Væske stuves i venene og lungene • Vanlige symptomer: – Redusert fysisk yteevne – Ødemer i bena – Dyspne
Patofysiologi ved hjertesvikt
• Redusert minuttvolum gjør at nyrene
frigjør mer renin.
• Nyrene reabsorberer da mer natrium og vann, slik at blodvolumet øker - ville vært hensiktsmessig hvis det reduserte minuttvolumet hadde kommet av væskemangel i kroppen
• Når årsaken er redusert pumpekraft i
hjertet, gjør det bare vondt verre
• Hjertet får enda mer væske å slite med
og kommer mer på etterskudd.
- en ond sirkel oppstår
( PLUSS SE PÅ TEGNING)
Akutt forverring av hjertesvikt
- Økt hjertefrekvens og hypoksemi på grunn av lungeødem kan føre til iskemi i hjertemuskelen.
- Ytterligere fall i sammentrekningskraften og minuttvolumet kan bli resultatet
- FORVERRING AV LUNGEØDEM er en livstruende komplikasjon
( PLUSS SE PÅ TEGNING)
ÅRSAKER OG FOREKOMST AV HJERTESVIKT
Årsaker – Iskemisk hjertesykdom – Hypertensjon – Klaffefeil – Sykdom i hjertemuskelen – Takykardi Kan utløses eller forverres ved situasjoner som belaster sirkulasjonen: saltinntak, infeksjoner, anemi, thyreoideasykdom, uregulert diabetes, alkoholmisbruk, endring av legemidler.
Epidemiologi av hjertesvikt
• I Norge anslås prevalensen til 2 % dvs. ca. 80 000–100 000
mennesker. Dette tallet er stigende.
• Ca. 75 % av hjertesviktpasientene er over 75 år.
• Til enhver tid er hjertesvikt det sentrale problem for ca. 20 %
av pasientene på en indremedisinsk avdeling.
UTREDNING AV HJERTESVIKT
Reagere på symptomene, som kan være uspesifikke – Redusert utholdenhet – Dyspne – Ødemer • Klinisk undersøkelse – Ødemer rundt ankler og oppover bena – Knatrelyder ved auskultasjon av lungene – Eventuelt lavt blodtrykk • Laboratorieprøver – Ekkokardiografi. Viser hjertets sammentrekning – EKG. – Røntgen thorax
FUNKSJONSKLASSER
- Funksjonsklasser 1: Ikke symptomer ved normal fysisk aktivitet
- Funksjonsklasser 2 : Symptomer bare ved storre fysiske aktiviteter
- Funksjonsklasser 3: Symptomer ved daglige aktiviteter
- Funksjonsklasser 4: Symptomer ved mille, eller ved minimal aktivitet som personlig stell
BEHANDLING AV HJERTESVIKT
- IKKE-MEDIKAMENTELL BEHANDLING
- MEDIKAMENTELL BEHANDLING av kronisk hjertesvikt
- IKKE-MEDIKAMENTELL BEHANDLING
– Røkestopp, saltrestriksjon og vektreduksjon.
• Saltrestriksjon betyr opphør av all ekstra salttilsetning i kostholdet som
ved brødbaking, potetkoking etc.
– Hvilepauser (sengeleie)
– Væskerestriksjon hvis overvæsking er sentralt.
• UTLØSENDE ÅRSAKER behandles. - MEDIKAMENTELL BEHANDLING av kronisk hjertesvikt
• ACE-hemmer (angiotensine converting enzyme-hemmer)
• A2-blokker (angiotensin II-reseptorblokker)
– Begge reduserer aldosteronproduksjon og overhydrering
• Diuretika
– Sløyfediuretikum, evt. kombinert med et kaliumsparende diuretikum
• Betablokker
– Reduserer hjertefrekvens og blodtrykk og dermed belastningen på hjertet.
Øker slagvolum og koronargjennomblødning
• Digitalispreparater
– Øker sammentrekningskraften og slagvolumet.
– Forsinker AV-overledningen og frekvensen
ARYTMIER
De elektriske impulsene spres i hjertets muskelceller
• Sykdom og unormal funksjon i hjertemuskelcellene kan forårsake unormal dannelse og ledning av elektriske impulser.
Dette kan igjen føre til rytmeforstyrrelser (arytmier).
Normal sinusrytme ( ARYTMIER)
• Bradykardi
– Unormalt langsom hjertekammerfrekvens (< 40-50 slag/minutt)
– Fører til redusert minuttvolum
• Asystoli
– Hjertekamrene trekker seg ikke sammen: Hjertestans
• Takykardi
– Unormalt rask hjertekammerfrekvens (> 100-120 slag/minutt)
– Fører til redusert minuttvolum pga for kort tid til diastolisk fylning.
• Ventrikkelflimmer
– Hjertekamrene står og vibrerer: Er i praksis hjertestans. Ingen effektiv
Supraventrikulære arytmier
- Elektriske impulser oppstår et unormalt sted i forkamrene og «overkjører» impulsen fra sinusknuten
Ventrikulære arytmier
- Et område i et av hjertekamrene overtar som rytmegenerator
Ledningsforstyrrelser (arytmier)
- Blokkeringer eller «kortslutninger» i Avknuten eller i en ledningsgren
Ledningsforstyrrelser: AV-blokk, grad 1, 2 og 3 (arytmier)
- Impulsen fra atriene forsinkes i AV-knuten (grad 1), noen impulser blokkeres (grad 2) eller alle blokkeres (grad 3). Muskelceller i hjertekamrene må lage impulser.
- Grad 2 og 3 kan gi uttalt bradykardi med besvimelse (syncope) og kreve behandling med pacemaker.
- Pacemaker: Kunstig rytmegenerator under huden med ledninger til høyre hjertehalvde
Supraventrikulære arytmier: Atrieflimmer (arytmier)
Atrieflimmer:
Elektriske impulser dannes på flere steder i forkamrene samtidig
Resultat:
• «flimrende» muskelsammentrekninger i atriene
• overledning av noen impulser til hjertekamrene med uregelmessige intervaller.
• redusert pumpefunksjon, særlig hvis hjertefrekvensen blir høy.
Atrieflimmer og trombedannelse (arytmier)
• Det dannes trombemasser i atriene
der blodet blir stående stille
• Emboluser kan løsne fra trombemassene og føres med blodstrømmen til hjernen.
• Resultatet kan bli hjerneslag
• Forebygges med warfarin eller andre koagulasjonshemmende legemidler
Ventrikulære arytmier
• Ventrikulære ekstrasystoler
– Ekstraslag som oppstår i muskelceller i hjertekamrene.
– Betyr lite.
• Ventrikkeltakykardi
– Sinuskunuten «overkjøres» av en rytmegenerator i et av
hjertekamrene.
– Kan bli rask og livstruende, eventuelt gå over i
ventrikkelflimmer
Hjertestans- arytmier
• Hjertestans kan skyldes ventrikkelflimmer eller asystoli.
• Ventrikkelflimmer: Hjertekamrene vibrerer uten å pumpe.
• Asystoli: Ingen aktivitet i hjertemuskelen.
Noen minutters asystoli innebærer at pasienten er død.
Symptomer og undersøkelser ved arytmier
Symptomer ved arytmier – Hjertebank – Svimmelhet ved fallende minuttvolum – Evt. bevissthetstap – Hjertestans: Faller livløs om med opphør av normal ventilasjon • Undersøkelse – Telle puls – EKG, eventuelt med registrering inne i kroppen – 24-timers EKG
Behandling ved arytmier
– Antiarytmika
• Betablokkere og kalsiumantagonister
Bremser hjertefrekvensen ved atrieflimmer og supraventrikulær takykardi.
• Digitoksin
Bremser hjertefrekvensen ved atrieflimmer
• Midler som brukes ved konvertering til normal rytme
- Konvertering med defibrillering
- Trykk mot halsarterien
- Ablasjonsbehandling
- Pacemaker
- Hjerte- lungeredning
