Jatrogenne i inne przyczyny uszkodzenia przełyku

Question 1

Zapalenie przełyku wywołane lekami

Answer 1

• uszkadzają przez działanie miejscowe (bezpośrednie) lub układowe

Działanie miejscowe:

• u większości goją się samoistnie
• wywołują je 3 grupy leków:
  
  • antybiotyki - tetracykliny (doksacyklina), klindamycyna oraz ryfampicyna
  • NLPZ oraz ASA
  • inne - KCl, preparaty żelaza, chinidyna, kwas alendronowy oraz bisfosfoniany, mykofenolan mofetylu, warfaryna

Działanie układowe:

• leki sprzyjające rozwojowi GERD na drodzenie relaksacji LES
• leki obniżające odporność

Czynniki sprzyjające:

• starszy wiek
• powiększenie LA powodujące ucisk przełyku
• cukrzyca z neuropatią, upośledzająca motorykę przełyku
• zmniejszone z wiekiem wydzielanie śliny
• przyjmowanie wielu leków, zwłaszcza p/zapalnych
• popijanie tabletki zbyt małą ilością płynu
• pozostawanie w pozycji leżącej przez dłuższy czas po przyjęciu tabletki
• połknięcie leku bezpośrednio przed spaniem (leżenie, ⬇wydzielania śliny, ⬇motoryki przełyku)

Patogeneza:

• do uszkodzenia dochodzi w wyniku przedłużonego kontaktu zawartej w leku subst. żrącej z błoną śluzową
• owrzodzenia miają wielkość i kształt tabletki
• owrzodzenia powstają w miejscach zwężen przełyku (ucisk przez aortę, przez powiększony LA i połączenie żołądkowe)

Mechanizmy uszkodzenia przez niektóre leki:

1. Leki zakwaszające (wit.C, ASA, tetracykliny, sole żelaza) - silne miejscowe zakwaszenie (pH<3)
2. KCl - powoduje miejscową hiperosmolarność - może powodować przedziurawienie ściany przełyku, przetokę drążącą do aorty/LA; u pacjentów z kardiomegalią zaleca się przyjmowanie KCl w postaci roztworu
3. Doksycyklina - pozostając w przełyku gromadzi się w warstwie podstawnej nabłonka płaskiego

Obraz kliniczny:

• u wielu przebiega bezobjawowo
• może być odynofagia, dysfagia, ból/pieczenie za mostkiem, krwawienie z górnego odcinka p-pok
• jeśli nie dojdzie do powikłań to objawy ustępują zwykle do 10 dni od zaprzestania przyjmowania leku

Diagnostyka:

• endoskopia w przypadku niejasnej etiologii, bardzo nasilonych dolegliwości albo dolegliwości są nietypowe
• obraz endoskopowy:
  
  • niewielkie 1-2mm owrzodzenie otoczone prawidłową śluzówką w typowym miejscu
  • w miejscu owrzodzenia można dostrzec resztę tabletki
• biopsja - wtedy gdy chcemy różnicować ze swoistymi zmianami zapalnymi (npl. ChLC) albo npl przełyku

Leczenie:

• zaprzestanie przyjmowania leku/zamiana na postać płynną
• wypijanie więcej płynu po przyjęciu tabletki, spożycie posiłku po, pozostawanie w pozycji pionowej przez 30 min po spożyciu leku
• większość uszkodzeń goi się w ciągu kilku dni
• PPI są raczej nieskuteczne, jeśli brak GERD
• można stosować zawiesinę sukrafatu (Ulgastran)
• ew. endoskopowe rozszerzanie przełyku w przypadku zwężeń

Question 2

Popromienne zapalenie przełyku

Answer 2

• przełyk jest względnie odporny na działanie promieniowania jonizującego (zapalenie przełyku występuje u ok 10% po radioterapii, głównie npl w obrębie klp)
• jednoczasowa rtx i ctx powoduje ciężkie zap. przełyku u 15-49% leczonych

Wczesne uszkodzenia przełyku

• w trakcie kursu napromieniania albo bezpośrednio po (w ciągu 90 dni od rozpoczęcia rtx)
• rodzaj i nasilenie zależą od zastosowanej dawki promieniowania:
  
  • dawka >30Gy:
    
    • pieczenie w okolicy zamostkowej
    • dysfagia
    • zapalenie przełyku
  • dawka >50Gy:
    
    • ciężka dysfagia/odynofagia z zaleganiem pokarmu w gardle i aspiracjami pokarmuwyzwalającymi kaszel
  • dawka >60Gy:
    
    • może powodować przetoki i zwężenia
• hist.-pat.: uszkodzenie i odwarstwianie się nabłonka, widoczne obszary martwicy

Późnie uszkodzenia przełyku:

• rzadsze niż uszkodzenia wczesne (zwykle z powodu krótkiego czasu przeżycia)
• pojawiają się 3-8 m-cy po zakończeniu rtx (max po 40 m-cach)
• należą do nich:
  
  • bliznowacenie przełyku
  • zwężenia przełyku
  • przetoki drążące z przełyku do innych narządów lub jam ciała

Diagnostyka:

• endoskopia (zaczerwienienie i obrzęk, nadżerki, owrzodzenia)
• w przypadku podejrzenia perforacji/zwężeń najpierw bad. radiologiczne z podaniem wodnego roztworu środka kontrastowego

Różnicowanie:

• infekcyjne zapalenie przełyku wywołane szczepami Candida lub HSV (mogą też współistnieć)
• GERD

Leczenie:

• zależą od rodzaju i stopnia uszkodzeń
• zaburzenia połykania → modyfikacje diety (miksowana/półpłynna)
• ból → 15ml 2% lidokainy (max 8 dawek/dobę) + ew. roztwór alkaliów
• jeśli współistnieje GERD → PPI
• przy ciężkim zapaleniu przełyku do rozważenia PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)
• dysfagia wywołana zwężeniem przełyku → endoskopowe rozszerzanie przełyku
  *

Question 3

Kaustyczne uszkodzenie przełyku

patogeneza

Answer 3

• są następstwem spożycia substancji żrących (kaustycznych)
• zwykle towarzyszy mu kaustyczne zapalenie żołądka

Przyczyny

• substancje zawierające silny kwas:
  
  • do muszli klozetowej (HCl)
  • roztwory kwasów do akumulatorów (kw. siarkowy)
  • do usuwania rdzy i czyszczenia metali (kw. fosforowy) itd.
• substancje zawierające silne zasady:
  
  • do udrażniania i czyszczenia rur kanalizacyjnych (NaOH, KOH)
  • baterie alkaliczne (NaOH, KOH)
  • środki zawierające amoniak
  • do czyszczenia piekarników
  • detergenty do zmywarek
  • wybielacze (5% roztwór podchlorynu sodu)

Epidemiologia:

• 80% osób spożywających subst. żrące to dzieci <5 lat

Patogeneza:

• za następstwa toksyczne odpowiadają jony H+ (kwasy) i OH- (zasady)
• spożycie zasad:
  
  • najbardziej uszkadza tkanki, które zetknęły się z nimi jako pierwsze (nabłonek płaski jamy ustnej, gardła i przełyku)
  • obrzęk tkanek pojawia się natychmiast, może się utrzymywać do 48h i może doprowadzić do upośledzenia drożności dróg oddechowych
  • martwica rozpływna:
    
    • saponifikacja tłuszczu
    • rozpuszczanie białek
    • śmierć komórki przez emulsyfikację i rozerwanie błon komórkowych
    • jon OH- uszkadza włókna kolagenu
    • uszkodzenie tkanek pogłębia uwalniające się podczas reakcji chmicznej ciepło (efekt termiczny)
    • następstwa:
      
      • zakrzepica naczyń
      • odczyn zapalny
      • zmiany zachodzące w ścianie przełyku:
        
        • oddzielanie się martwych tkanek →powstawanie głębszych owrzodzeń
        • ściana przełyku staje się coraz cieńsza
        • martwa tkanka jest zastępowana ziarniną
        • odbydowa nabłonka trwa 1-3 m-cy
        • postępujące włóknienie (w zależności od głębokości uszkodzenia) →zwężenia przełyku
        • perforacja przełyku → zapalenie śródpiersia/śmierć
  • buforowanie zasad - w przełyku dopiero po perforacji do śródpiersia, w żołądku przez HCl, jak dojdą do XIIcy też powodują uszkodzenie tkanek
  • uszkodzenie przełyku przez baterie alkaliczne - uszkodzenie następuje w wyniku uwalniania silnych zasad, miejscowych wyładowań elektrycznych oraz bezpośredniego ucisku ciałą obcego wywołującego martwicę tkanek
    
    • po połknięciu uszkodzenie powierzchowne po 4h, w ciągu 6h perforacja → dlatego pilna EGDS i usunięcie baterii
• spożycie kwasów:
  
  • najbardziej uszkadza żołądek
  • nie są takie lepkie jak zasady, dlatego mniej powlekają przełyk i szybciej przemieszczają się do żołądka (większe uszkodzenie żołądka niż przełyku)
  • koniec końców spożycie kwasów powoduje większe uszkodzenia niż zasad
    
    • pacjenci częściej wymagają hospitalizacji w OIT
    • częściej perforacja/zgon
  • martwica skrzepowa:
    
    • spowodowana odwodnieneim tkanki oraz denaturacją nabłonka przełyku
    • prowadzi do zlepiania się tkanek i wytworzenia się na ich powierzchni ochronnego strupa
    • następstwa:
      
      • perforacja i krwawienie (po 3-4 dniach gdy odpadnie strup i ubytki wypełnią się ziarniną)
      • zwężenie żołądka w części przedodźwiernikowej
  • inne powikłania silnych kwasów - kwasica metaboliczna, hemoliza, ostre uszkodzenie nerek, zgon

Question 4

Kaustyczne uszkodzenie przełyku

obraz kliniczny

diagnostyka

Answer 4

Obraz kliniczny:

• objawy kliniczne po spożyciu mogą być różne
• wczesne objawy nie korelują z ciężkością i rozległością uszkodzenia tkanek
• brak objawów nie wyklucza ciężkich uszkodzeń
• objawy:
  
  • dysfagia
  • ból w jamie ustnej/odynofagia
  • duszność (aspiracja?)
  • ból w nadbrzuszu
  • nudności/wymioty
  • zaburzenia świadomości
  • ból zamostkowy/pleców przez dłuższy czas - perforacja+zapalenie śródpiersia?
  • krwiste/fusowate wymioty
  • wczesna sytość/wymioty wkrótce po posiłkach - zwężenie okolicy odźwiernika
• w bad. fiz.:
  
  • nie zawsze coś widać
  • objawy upośledzenia drożności dróg oddechowych: stridor, chrypka, kaszel, ⬆częstość oddechów
  • Inne: ślinienie, tachykardia, gorączka, cechy odmy podskórnej szyi lub klp, obj. zapalenia otrzewnej, wstrząs

Diagnostyka:

• bad. lab.:
  
  • określenie stanu wyjściowego i dalsze monitorowanie
  • morfologia, elektrolity, micznik, kreatynina, gazometria krwi tętniczej
• endoskopia:
  
  • wykonać w ciągu 12h, nie później niż 48h
    
    • ustalenie rozpoznania
    • ocena stopnia uszkodzenia
    • zaplanowanie leczenia (uszkodzenia 2B i 3 → wprowadzenie zgłębnika do jelita cienkiego do żywienia)
  • przeciwskazania:
    
    • niestabilność krążeniowo-oddechowa
    • obj. perforacji
    • silny obrzęk błony śluzowej jamy ustnej, gardła i nagłośni
  • klasyfikacja endoskopowa kaustycznych uszkodzeń przełyku
    
    • Stopień 0 - stan prawidłowy
    • Stopień 1 - obrzęk i przekrwienie śluzówki
    • Stopień 2A - płaskie owrzodzenia, wysięki, krwawienie
    • Stopień 2B - głębokie owrzodzenia (ogniskowe lub obejmujące cały obwód)
    • Stopień 3A - ogniskowa martwica (czarne zabarwienie martwej tkanki)
    • Stopień 3B - Intensywna martwica
  • 1 i 2A - dobre rokowanie, niskie ryzyko zwężeń
  • 2B i 3A - zwężenia powstają u ponad 70%
  • 3B - wczesna śmiertelność sięga 65%, często konieczna resekcja (częściowa/całkowita) przełyku
• badania obrazowe:
  
  • przeglądowe RTG - u wszystkich
    
    • RTG klp pozwala uwidocznić:
      
      • cechy perforacji przełyku (powietrze w śródpiersiu, obj. zapalenia śródpiersia)
      • płyn w jamie opłucnej
      • zapalenie płuc (po aspiracji)
      • obecność metalicznego ciała obcego (po połknięciu np. baterii alkalicznej)
    • RTG j. brzusznej:
      
      • powietrze w jamie otrzewnej
      • wodobrzusze
      • obencość metalicznego ciała obcego
  • jeśli RTG/obraz kliniczny niejasne:
    
    • RTG przewodu pokarmowego z doustnym środkiem cieniującym rozpuszczalnym w wodzie
      
      • mniej niż baryt drażni narządy jamy brzusznej u chorych z perforacją
      • jest szybciej eliminowany
    • TK - pozwala wykryć nawet niewielkie ilości powietrza niewidoczne w RTG

Question 5

Kaustyczne uszkodzenie przełyku

leczenie

Answer 5

Wskazania do hospitalizacji:

• u chorych z objawami
• gdy w wywiadzie jest spożycie większej ilości substancji żrącej
• w trakcie obserwacji zwracamy uwagę na możliwość rozwinięcia się:
  
  • zap. śródpiersia
  • zap. otrzewnej
  • niewydolności oddechowej
  • wstrząsu
• OIT, gdy:
  
  • objawy ciężkiego zap. przełyku
  • zmiany endoskopowe 2B, albo gorzej
• bez objawów i gdy spożyto małą ilość substancji żrącej - nie trzeba robić EGDS; dalsza obserwacja w warunkach ambulatoryjnych

Postępowanie ogólne:

• zwalczanie hipotensji (płyny i.v., ew. KKCz)
• zwalczanie bólu (m.in. opioidy)
• ustalenie stopnia uszkodzenia →RTG, EGDS

Postępowanie w zależności od stopnia uszkodzenia:

• bez widocznych uszkodzeń/zmiany łagodne → leczenie ambulatoryjne
• 1/2A → dieta płynna przez 24-48h, potem normalna
• 2B/3 (bez wskazań do chirurga):
  
  • nawodnienie i odżywianie i.v. przez 24h
  • następnie odżywianie przez zgłębnik nosowo-jelitowy wprowadzony pod kontrolą EGDS
  • po 48h, jeśli chory daje rade przełykać ślinę to płyny doustnie
  • NIE stosujemy GKS! (nie zapobiegają powstawanie zwężeń)
• 3 (bez wskazań do chirurga):
  
  • obserwacja co najmniej przez 7 dni celem wczesnego rozpoznania ew. perforacji
  • nie udowodniono skuteczności protez samorozprężalnych przed powstaniem zwężeń
• antybiotyki
  
  • wskazane u chorych z uszkodzeniem 3 st. lub perforacją
  • cefalosporyna 3 gen+metronidazol LUB cyprofloksacyna+metronidazol
• PPI i.v. (⬇ryzyko wrzodów stresowych)
• obserwacja w kier. upośledzenia drożności dróg oddechowych→ew. ocena krtani celem oceny wskazań do tracheostomii (obrzęk nagłośni i krtani są p/wskazaniem do intubacji)

Postępowanie NIEWSKAZANE:

• leki prowokujące wymioty
• substancje neutralizujące (słabe kwasy/zasady)
  
  • neutralizacja kwas+zasady wyzwala ciepło (uszkodzenie termiczne), poza tym próby neutralizacji zwykle są spóźnione
• wypijanie małej ilości płynu zaraz “po” - ryzyko wywołania wymiotów
• odsysanie substancji żrącej z żołądka przez zgłębnik nosowo-żołądkowy
  
  • wywołanie wymiotów
  • ryzyko perforacji
  • PRZYDATNE tylko w ciągu krótkiego czasu po spożyciu dużej ilości
• węgiel aktywowany
  
  • słabo absorbuje substancje żrące
  • utrudnia ocenę endoskopową

Leczenie chirurgiczne:

• wskazania do interwencji są objawy kliniczne:
  
  • perforacji
  • zapalenia otrzewnej
  • zapalenia śródpiersia
• polega na:
  
  • usunięciu treści która wydostała się ze światła p-pok
  • zaszyciu otworu/odcinkowej resekcji

Question 6

Kaustyczne uszkodzenie przełyku

późne powikłania

Answer 6

Zwężenia przełyku

• u 1/3 chorych, zwłaszcza tych z uszkodzeniem w st. 2B lub 3
• rozwija się średnio po 2 m-cach
• diagnostyka:
  
  • bad. radiologiczne przełyku ze środkiem cieniującym
  • EGDS, którą należy wykonać u:
    
    • chorych z podejrzeniem npl przełyku
    • przed planowym poszerzaniem przełyku
• leczenie zwężeń przełyku:
  
  • endoskopowe rozszerzanie przełyku
  • endoskopowe poszerzanie przełyku
  • metody chirurgiczne
  • endoskopowe rozszerzanie przełyku ma na celu uzyskanie średnicy co najmniej 14mm - tyle wystarczy do ustąpienia/złagodzenia dysfagii - rozszerzanie nie wcześniej niż po 3-6 tygodniach od kaustycznego uszkodzenia przełyku (ryzyko perforacji)
    
    • wykorzystuje się:
      
      • rozszerzadła typu bougie (np. poliwinylowe typu Savary-Gillard)
        
        • reguła trzech - podczas jednego zabiegu stosować max. 3 rozszerzadła o średnicy zwiększającej się o 1 mm
        • zabieg powtarzać co 1-2 tygodnie
      • rozszerzadła balonowe (hydrostatyczne lub pneumatyczne)
        
        • stosowane w celu rozszerzenia dłuższych (>2cm), nieregularnych i ciasnych (<3 mm) zwężeń
      • bez względu na metodę obserwuje się szybką poprawę w połykaniu
      • jak długość zwężenia >8cm to gorsze wyniki leczenia
      • nawracające zwężenia - wstrzykiwanie w miejsca zwężenia GKS (hamują bliznowacenie)
        
        • przed rozszerzaniem wstrzykuje się najczęściej triamcynolon (40-80 mg) w cztery kwadranty zwężenia
    • powikłania
      
      • perforacja
        
        • obraz kliniczny
          
          • w odc. szyjnym: ból szyi, ból m.SCM, chrypka
          • w odc. piersiowym: ból w klp, pleców, w nadbrzuszu (szczególnie w trakcie wdechu/połykania)
          • ponadto: dysfagia, odynofagia, duszność, krwawienie z GOPP, gorączka, sepsa/wstrząs
        • diagnostyka
          
          • RTG klp - obecność powietrza, obrzęk śródpiersia, zmiany pojawiają się po 1h
          • RTG przełyku ze środkiem cieniującym rozpuszczalnym w wodzie - ujawnia miejsce perforacji
          • RTG przełyku z barytowym środkiem cieniującym - jeśli powyższe nie uwidoczniło perforacji
          • TK - jak obraz dalej jest niejasny
        • leczenie zachowawcze - u chorych bez wycieku treści poza przełyk, stabilinych k-o, bez gorączki
          
          • żywienie pozajelitowe przez 10-14 dni
          • antybiotyki i.v. (cipro+metro LUB cefalospo. 3gen.+metro)
          • przed włączeniem leczenia doustnego - RTG przełyku ze środkiem cieniującym
        • leczenie chirurgiczne
          
          • gdy perforację rozpoznano po 24h
          • gdy stan kliniczny się pogarsza
      • krwawienie
      • bakteriemia - u 45% podanych rozszerzaniu przełyku - dlatego stosujemy antybiotykoterapię profilaktyczną
  • protezowanie przełyku
    
    • wcześniej protezy stosowano tylko w leczeniu paliatywnym npl przełyku
    • teraz także przy zwężeniach, przy których inne metody okazały się nieskuteczne
    • stosowane protezy:
      
      • samorozprężalne protezy palstikowe SEPS (self-expanding plastic stent)
        
        • stosowane najczęściej w zwężeniach nie spowodowanych przez npl
        • tanie
        • łatwo usunąć
        • przed wprowadzeniem należy rozszerzyć przełyk
      • samorozprężalne protezy metalowe SEMS (self-expanding metal stent)
        
        • pokryte silikonową warstwą (ogranicza ziarninowanie przez co łatwiej usunąć)
        • przed wprowadzeniem nie trzeba rozszerzać przełyku
      • protezy biodegradowalne BEST (biodegradable esophageal stent)
        
        • rozpadają się samoistnie w ciągu kilku m-cy
        • pobudzają ziarninowanie - prowadzi do wtórnych zwężeń
        • przydatność jest niepewna
    • protez nie stosuje rutynowo u chorych z nienowotworowym zwężeniem przełyku
    • raczej u tych, u których nie powiodło się rozszerzanie przełyku, przed decyzją o leczeniu chirurgicznym
  • leczenie chirurgiczne:
    
    • gdy rozszerzanie i protezowanie nieskuteczne/niemożliwe
    • polega na całkowitym/częściowym usunięciu przełyku z następowym zespoleniem przełykowo żołądkowym lub zastąpieniu usuniętej części jelitem grubym

Rak płaskonabłonkowy przełyku:

• wysokie ryzyko (zwłaszcza po spożyciu zasad)
• EGDS po kaustycznym uszkodzeniu przełyku wykonać zaraz po wystąpieniu dysfagii
• badania kontrolne wykonywać nie częściej niż co 1-3 lata
• nadzór endoskopowy warto zacząc po 15-20 latach od uszkodzenia przełyku

Question 7

Zespół Boerhaavego

Answer 7

• samoistne pęknięcie/rozdarcie przełyku
• osiąga zwykle długość kilku cm
• powstaje najczęściej na lewej tylno-bocznej ścianie dalszego odcinka przełyku
• przyczyny:
  
  • silne wymioty
  • spożycie substancji żrących
  • polekowe uszkodzenie przełyku
  • owrzodzenia przełyku

Patofizjologia:

• u osób nadużywających alkoholu przewlekle/dużo naraz
  
  • rozpoznanie często opóźnione ze względu na stan upojenia alkoholowego
• w przebiegu choroby wrzodowej
• treść z przełyku (ślina, żółć, treść żołądkowa) → śródpiersie/jamy opłucnej → układowa hipowolemia, sepsa, niewydolność wielonarządowa
• nieleczone - śmiertelność sięga 100%

Obraz kliniczny:

• ból w klp, nadbrzuszu
• wymioty
• duszność
• objawy wstrząsu

Diagnostyka:

• na podstawie badań radiologicznych
• EGDS jest p/wskazana!

Leczenie:

• jak w innych przypadkach perforacji

Question 8

Zespół Mallory’ego-Weissa

Answer 8

• Charakteryzuje się rozdarciem błony śluzowej w okolicy wpustu pod postacią pionowej szczeliny, często przykrytej skrzepliną, zwykle w miejscu połączenia przełykowo-żołądkowego

Patogeneza (nagły ⬆ciśnienia w jamie brzusznej):

• intensywne wymioty
• uporczywy kaszel
• parcie na stolec
• dźwiganie ciężkich przedmiotów
• czkawka
• uraz jamy brzusznej
• gastroskopia
• przygotowanie chorego do kolonoskopii (przygotowanie dużymi ilościami PEG)
• czynniki sprzyjające - alkoholizm i przepuklina r-ru przełykowego

Diagnostyka:

• EGDS

Różnicowanie:

• refluksowe/infekcyjne/polekowe zapalenie przełyku
• za Mallory-Weissem przemawia:
  
  • obecność POJEDYNCZEJ nadżerki
  • błona śluzowa w okolicy rozdarcia jest niezmieniona

Leczenie:

• większość goi się samoistnie w ciągu 48h
• część chorych wymaga KKCz
• PPI
• endoskopowe metody tamowania krwawienia
• czynniki ryzyka nawrotu krwawienia - NT i koagulopatia

Question 9

Ostra martwica przełyku

(Czarny przełyk)

patogeneza

obraz kliniczny

Answer 9

• AEN - acute esophageal necrosis, zwana również ostrym martwiczym zapaleniem przełyku
• głównie w dystalnej części przełyku (gorsze unaczynienie niż w części górnej i środkowej) z nagłym znikaniem zmian na wysokości wpustu żołądka
• czynnik sprzyjające:
  
  • podeszły wiek
  • płeć męska
  • nadużywanie alkoholu
  • niedożywienie
  • choroby przewlekłe: DM, NT, ChNS, PChN, NS, npl

Patogeneza:

• niedokrwienie - często współistnieje z angiopatią (DM, miażdżyca, choroby nerek)
• upośledzenie czynności mechnizmów ochronnych błony śluzowej:
  
  • zwężenie odźwiernika i nasilonym refluksem ż-p (dlatego u chorych z AEN częściej spotyka się nadżerki/owrzodzenia opuszki XIIcy)
  • niedożywienie i wyniszczenie (npl, marskość wątroby, alkoholowe zapalenie wątroby, PChN, przewlekła choroba płuc)
  • upośledzenie ukł. odpornościowego
  • sepsa + wiele innych (cz.2, str. 52)

Obraz kliniczny:

• krwawienie z GOPP (wymioty fusowate, smoliste stolce) - najczęstszy objaw
• ból w nadbrzuszu
• dysfagia
• nudności
• stany podgorączkowe

Diagnostyka:

• bad. lab. - niedokrwistość, leukocytoza
• endoskopia:
  
  • we wczesnym okresie
    
    • czarne zabarwienie błony śluzowej
    • kruchość błony śluzowej
    • liczne zmiany krwotoczne
    • wyraźne odgraniczenie od prawidłowej bł. śluzowej
    • zajęta chorobą ściana sprawia wrażenie usztywnionej i słabo reaguje na insuflację
  • w późniejszym okresie
    
    • bł. śluzowa pokrywa się częściowo grubym białawym nalotem utworonym przez wysięk zapalny i złuszczone komórki nabłonka
    • nalot można łatwo usunąć
    • pod nalotem różowa ziarnina
  • powtarzamy EGDS tylko w razie podejrzenia powikłań (zwężenie)
• hist.-pat. wycinków z EGDS
  
  • martwica bł. śluzowej i warstwy podśluzówkowej
  • przekrwienie
  • ogniska zakrzepicy w naczyniach
  • powyższe zmiany podobne jak w niedokrwiennym zapaleniu jelita grubego
• TK
  
  • pogrubienie ścian dalszej części przełyku
  • przepuklina r-ru przełykowego
  • zwężenie odźwiernika
  • uciśnięcie przełyku z następstwie toczącego się procesu chorobowego w śródpiersiu (rzadko)

Stopnie zaawansowania AEN:

• stopień 0 - nie doszło jeszcze do powstania martwicy
• stopień 1 - ostra faza choroby
  
  • typowe zmiany endoskopowe (opisane wyżej - “wczesny okres”)
• stopień 2 - faza gojenia
  
  • typowe zmiany endoskopowe (opisane wyżej - “późniejszy okres”)
  • może trwać nawet do m-ca od ustalenia rozpoznania
• stopień 3
  
  • endoskopowo bł. śluzowa prawidłowa
  • hist.-pat. - dalej widoczna ziarnina
  • może się pojawić już 2 tyg. po ustaleniu rozpoznania

Rozpoznawanie:

• na podstawie kryteriów klinicznych, endoskopowych i histopatologicznych (opisanych wcześniej)
• choroba nie jest następstwem działania substancji żrącej ani innych czynników uszkadzających

Różnicowanie z innymi stanami chorobowymi, gdzie bł. śluzowa przełyku nabiera ciemnego zabarwienia:

• melanoza przełyku - opisywana u chorych z przewlekłym zapaleniem przełyku
• melanoza rzekoma - gromadzenie się w makrofagach brązowego pigmentu (lipofuscyny) pochodzącego z rozpadających się lizosomów starzejących się komórek
• czerniak złośliwy - rzadko w przełyku
• rogowacenie ciemne - brodawkowate zmiany o charakterze płytek na skórze i błonach śluzowych (łagodne, choć mogą być rewelatorem npl złośliwych narządów jamy brzusznej)
• pył węglowy
• rzekomobłoniaste zapalenie przełyku - współistnieje z chorobami układowymi o ciężkim przebiegu pod postacią cienkich żółtawych lub czarnych błon pokrywających dalszą część przełyku

Powikłania:

• perforacja - podejrzewamy u wszystkich z AEN u których stan kliniczny nagle się pogorszył (w stopiu 1)
  
  • następstwa: zapalenie/ropień śródpiersia i sepsa
  • leczenie: antybiotyki szerokospektralne + interwencja chirurgiczna
• zwężenie przełyku - dosyć często (w stopniu 2 i 3); wymagają rozszerzania endoskopowego
• zakażenie bakteryjne przełyku/otaczających tkanek śródpiersia

Leczenie:

• płyny i.v.
• ew. KKCz
• IPP i.v. (co najmniej 2xdawka standardowa/d), potem kontynuacja p.o. (⬇ryzyka powstania zwężeń)
• wstrzymanie żywienia p.o., rozważenie żywienia i.v.
• unikać wprowadzania zgłębnika nosowo-żołądkowego (rozważyć tylko przy zwężeniu odźwiernika do usunięcia treści żołądkowej)
• po przywróceniu żywienia p.o. - włączamy sukralfat celem ochrony bł. śluzowej przełyku poprzez:
  
  • cytoprotekcyjne działanie leku
  • wiązanie pepsyny
  • pobudzenie wydzielania śluzu
• antybiotykoterapia
  
  • rutynowo NIE ZALECANA
  • włączamy przy podejrzeniu zakażenia, perforacji przełyku, szybkie pogarszanie stanu klinicznego bez uchwytnej przyczyny
  • lek I rzutu: ciprofloksacyna 2x400 mg i.v.
  • metronidazol 3x500mg i.v. przy podejrzeniu perforacji

Rokowanie:

• jeśli nie ma powikłań to goi się szybko
• śmiertelność może sięgać 35% (wynika to głównie z chorób współistniejących z AEN)

Question 10

Ostra martwica przełyku

(Czarny przełyk)

diagnostyka

stopnie zaawansowania AEN

Answer 10

Diagnostyka:

bad. lab. - niedokrwistość, leukocytoza

endoskopia:

• we wczesnym okresie
  
  • czarne zabarwienie błony śluzowej
  • kruchość błony śluzowej
  • liczne zmiany krwotoczne
  • wyraźne odgraniczenie od prawidłowej bł. śluzowej
  • zajęta chorobą ściana sprawia wrażenie usztywnionej i słabo reaguje na insuflację
• w późniejszym okresie
  
  • bł. śluzowa pokrywa się częściowo grubym białawym nalotem utworonym przez wysięk zapalny i złuszczone komórki nabłonka
  • nalot można łatwo usunąć
  • pod nalotem różowa ziarnina
• powtarzamy EGDS tylko w razie podejrzenia powikłań (zwężenie)

hist.-pat. wycinków z EGDS:

• martwica bł. śluzowej i warstwy podśluzówkowej
• przekrwienie
• ogniska zakrzepicy w naczyniach
• powyższe zmiany podobne jak w niedokrwiennym zapaleniu jelita grubego

TK:

• pogrubienie ścian dalszej części przełyku
• przepuklina r-ru przełykowego
• zwężenie odźwiernika
• uciśnięcie przełyku z następstwie toczącego się procesu chorobowego w śródpiersiu (rzadko)

Stopnie zaawansowania AEN:

stopień 0 - nie doszło jeszcze do powstania martwicy

stopień 1 - ostra faza choroby

• typowe zmiany endoskopowe (opisane wyżej - “wczesny okres”)

stopień 2 - faza gojenia

• typowe zmiany endoskopowe (opisane wyżej - “późniejszy okres”)
• może trwać nawet do m-ca od ustalenia rozpoznania

stopień 3

• endoskopowo bł. śluzowa prawidłowa
• hist.-pat. - dalej widoczna ziarnina
• może się pojawić już 2 tyg. po ustaleniu rozpoznania

Question 11

Ostra martwica przełyku

(Czarny przełyk)

rozpoznanie

różnicowanie

powikłania

leczenie

Answer 11

cz.2 str.53-54