Choroby zapalne przełyku spowodowane zakażeniem

Question 1

Najczęstsze i najrzadsze przyczyny infekcyjnego zapalenia przełyku

Answer 1

Najczęściej:

• HSV - wirus opryszczki pospolitej
• CMV - wirus cytomegalii
• grzyby z rodzaju Candida

Najrzadziej:

• HIV - ludzki wirus niedoboru odporności
• VZV - wirus ospy wietrznej i półpaśca
• bakteriami
• pierwotniakami

Question 2

Czynniki sprzyjające zakażeniu

Answer 2

Rozwojowi zakażenia sprzyjają zaburzenia odporności w przebiegu:

• nowotworów układu krwiotwórczego powikłanych ciężką granulocytopenią
• chłoniaków
• AIDS
• kwasicy ketonowej u chorych na cukrzycę
• po przeszczepieniu narządów

Question 3

Bakteryjne zakażenie przełyku

Jakie drobnoustroje?

Answer 3

Bakteryjne zakażenia przełyku występują bardzo rzadko

• paciorkowiec zieleniący (Streptococcus viridans)
• gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus)
• gronkowiec skóry (Staphylococcus epidermidis)
• bakterie rodzaju Bacillus
• prątki gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis)

Question 4

Bakteryjne zakażenie przełyku

Objawy

Answer 4

• dysfagia
• zgaga
• niesmak odczuwany w jamie ustnej
• okresowo występujące nudności

Question 5

Bakteryjne zakażenie przełyku

Rozpoznanie

Answer 5

Endoskopia

• typowe zmiany w EGDS: obszary zaczerwienionej błony śluzowej, owrzodzenia, nadżerki pokryte włóknikiem, zmiany krwotoczne
• zmiany charakterystyczne dla zapalenia wywołanego gruźlicą: płytkie owrzodzenia, nacieki podobne do rozrostu npl, cechy ucisku przełyku z zewnątrz (spowodowane zmianami w śródpiersiu)

Ustalenie rozpoznania:

• badanie hist.-pat.
• badanie bakteriologiczne w kierunku:
  
  • bakterii kwasoodpornych
  • prątków gruźlicy

Question 6

Bakteryjne zakażenie przełyku

Powikłania

Answer 6

Powikłaniem bakteryjnego zapalenia przełyku o ciężkim przebiegu jest martwica, której następstwem mogą być:

• perforacja przełyku
• przetoka drążąca do drzewa oskrzelowego
• sepsa (30% ryzyko zgonu)

Question 7

Bakteryjne zakażenie przełyku

Leczenie

Answer 7

• antybiotykoterapia
• leczenie chirurgiczne powikłań:
  
  • resekcja odcinkowa przełyku
  • protezowanie przełyku
  • endoskopowy drenaż przełyku

Question 8

Przyczyny zapalenia przełyku

WSZYSTKIE (tabela)

Answer 8

Question 9

Grzybicze zakażenia przełyku

Epidemiologia

Answer 9

• zakażenie przełyku najczęściej wywołują drożdżaki z rodzaju Candida - dominuje Candida albicans, ale coraz częściej rozpoznaje się zakażenie powodowane przez inne grzyby należące do tego rodzaju (NAC - non-albicans Candida):
  
  • C. glabrata
  • C. tropicalis
  • C. parapsilosis
  • C. krusei
• rzadsze przyczyny (głównie u chorych ze znacznym zaburzeniem odporności):
  
  • Cryptococcus
  • Aspergillus - zakażenie szerzy się na ogół z tkanek śródpiersia
  • Histoplasma
  • Blastomyces

Question 10

Czynniki sprzyjające rozwojowi grzybiczych zakażeń przełyku

Answer 10

Question 11

Grzybicze zakażenia przełyku

Objawy

Answer 11

• odynofagia
• dysfagia
• często współwystępuje kandydoza jamy ustnej i gardła
• rzadziej ból zamostkowy, w nadbrzuszu, krwawienie z p-pok i gorączka

Question 12

Grzybicze zakażenia przełyku

Powikłania

Answer 12

Występują rzadko:

• perforacja przełyku
• powstanie przetoki przełykowo-aortalnej

Question 13

Grzybicze zakażenia przełyku

Diagnostyka

Answer 13

Rozpoznaje się na podstawie:

• EGDS
  
  • C.albicans - typowy obraz - białożółtawe płytki na zaczerwienionej błonie śluzowej w 2/3 dolnych przełyku
  • nasilenie zmian zapalnych w przebiegu kandydozy określa klasyfikacja Kodsiego
• oceny mikroskopowej rozmazu szczoteczkowego
  
  • materiał pobiera się za pomocą szczoteczki z osłonką
  • umożliwia wstępne rozpoznanie
  • ułatwia dobranie właściwych warunków posiewu
• badanie hist.-pat.
  
  • najbardziej przydatne w rozpoznawaniu grzybiczego zapalenia przełyku
  • większość grzybów słabo barwi się w klasycznym barwieniu Grama i hematoksyliną z eozyną - stosuje się wtedy barwienie met. Grocotta, barwienie odczynnikiem Schiffa (barwienie PAS), tuszem chińskim i w mikroskopie fluorescencyjnym
• badanie bakteriologiczne (posiew)
  
  • umożliwia identyfikację większości gatunków grzybów i ich ocenę wrażliwości na leki
  • materiał pobiera się jałową szczoteczką w trakcie EGDS
  • hodowle z wycinków/wymazu szczoteczkowego są mniej swoiste niż ocena hist.-pat.
  • wyhodowanie patogenu świadczy o kolonizacji, a niekoniecznie o zakażeniu
  • fungemia tylko gdy posiew krwi jest (+).
• badanie serologiczne
  
  • ograniczona przydatność
  • wykonuje się u chorych z neutropenią
• PCR
  
  • ​duża czułość i swoistość
  • brak standaryzacji

Ważnym jest:

• odpowiednie pobranie/przechowywanie materiału
• informacja o podejrzeniu zakażenia grzybiczego
• określenie miejsca z którego pobrano wycinki
• informacja o chorobach współistniejących

Question 14

Grzybicze zakażenia przełyku

Różnicowanie

Answer 14

• refluksowe zapalenie przełyku o ciężkim przebiegu
• zapalenie wywołane HSV
• zapalenie wywołane CMV
• uszkodzenia polekowe
• zapalenie popromienne

Question 15

Grzybicze zakażenia przełyku

Leczenie

Answer 15

Candida:

• zawsze wymaga leczenia układowego (vs miejscowo)
• leczenie wg wytycznych IDSA (Infectious Diseases Society of America) - obrazek
• leczenie 1. rzutu: flukonazol 200-400mg/d przez 14-21 dni - np. Mycosyst 200mg 1x1 przez 3 tyg

Cryptococcus:

• bez HIV (łagodne/średniociężkie):
  
  • 1. rzut: flukonazol 200-400 mg/d przez 6-12 m-cy
  • 2. rzut: itrakonazol 200-400 mg/d
• bez HIV (ciężkie):
  
  • amfoterycyna B 0,5-1,0 mg/kg/d
• HIV:
  
  • mogą wymagać flukonazol do końca życia
• grzybica oporna na leczenie farmakologiczne - chirurgiczne usunięcie zakażonych tkanek

Asgergillus:

• postać inwazyjna:
  
  • 1. rzutu:
       * worykonazol p.o. 200 mg co 12h, albo
       * worykonazol 4mg/kg/co 12h i.v. (w 1. dobie 6mg/kg/co 12h)
  • 2. rzutu:
       * amfoterycyna B lub kaspofungina lub pozakonazol
• do rozważenia leczenie chirurgiczne

Rokowanie wyleczenia jest dobre

Question 16

Wirusowe zakażenia przełyku

Answer 16

• najczęściej - HSV i CMV
  
  • odpowiadają za 10% zapaleń przełyku po przeszczepieniu wątroby lub nerki
• rzadziej - HIV, VZV, EBV, HPV

Question 17

Wirusowe zakażenia przełyku

HSV

Answer 17

• przede wszystkim u chorych po przeszczepieniu narządu, chemioterapii oraz przy zakażeniu HIV

Objawy:

• odynofagia, dysfagia, zgaga, bóle mięśni, opryszczka warg lub owrzodzenia jamy ustnej i gardła
• u wielu chorych powyższe dolegliwości poprzedza gorączka i ból gardła (3-12 dni wcześniej)

Dx:

• Endoskopia:
  
  • pęcherzyki w obrębie nabłonka płaskiego przełyku
  • niewielkie (śr<2cm), płytkie (vs CMV), dobrze odgraniczone owrzodzenia bł. śluzowej
• Badanie mikroskopowe:
  
  • wycinki pobieramy z brzegu owrzodzenia
  • wielojądrzaste komórki olbrzymie, przejrzyste jądra komórkowe o strukturze matowego szkła, liczne wtręty kwasochłonne w komórkach
• Posiew:
  
  • w razie wątpliwości diagnostycznych
  • celem wyjaśnienia nieskuteczności leczenia acyklowirem (identyfikacja szczepów opornych)
• Bad. lab.:
  
  • neutropenia/zab. odporności: morfologia
  • test w kierunku HIV
  • HIV+: monitorowanie limfocytów CD4+

Różnicowanie:

• GERD
• zapalenie polekowe
• CMV/candida

Leczenie:

• pacjenci z zab. odporności:
  
  • acyklowir 5x400mg/24 p.o. przez 14-21 dni
• pacjenci bez zab. odporności:
  
  • zapalenie ustępuje samoistnie w ciągu 2 tyg
  • żeby przyspieszyć leczenie - acyklowir 5x200mg/24h p.o. przez 10 dni
• nasilona dysfagia/odynofagia - leczenie szpitalne:
  
  • acyklowir 5mg/kg/8h przez 7-14 dni
  • pozajelitowe nawadnianie i żywienie
  • p/bólowo - 2% lidokaina 15ml p.o. (nie częściej niż 8xd) oraz leki zobojętniające w zawiesinie
• oporność na acyklowir i wancyklowir
  
  • foskarnet (niedostępny w PL)

Question 18

Wirusowe zakażenia przełyku

CMV

Answer 18

• przede wszystkim u chorych po przeszczepieniu narządu (zwłaszcza gdy CD4+<50/ul) oraz przy zakażeniu HIV
• zajęte przede wszystkim przełyk i okrężnica

Objawy:

• gorączka, odynofagia, nudności, piekący ból zamostkowy

Dx:

• endoskopia:
  
  • liczne podłużne (5-10cm), początkowo płytkie, potem głębokie owrzodzenia w dalszym odc. przełyku i okolicy wpustu
  • ogniska martwicy na brzegach owrzodzeń
  • wycinki pobieramy z DNA owrzodzenia
• badania hist.-pat.
  
  • szerzenie się zakażenia głęboko poza warstwę nadłonka
  • uszkodzenie tkanek
  • duże komórki zawierające wtręty kwasochłonne w jądrze i zasadochłonne w cytoplazmie
• Inne:
  
  • hodowla wirusów z wycinków bł. śluzowej
  • przy wiremii: PCR i antygeny wirusa
  • p/ciała przeciw CMV - razej nieprzydatne, bo jest to zwykle reaktywacja utajonego zakażenia a nie zakażenie pierwotne
  • badanie dna oka - ułatwia ustalenie ostatecznego rozpoznania
    
    • martwicze zapalenie siatkówki
    • w HIV badanie powtarzamy co 6 m-cy do czasu uzyskania CD4+>100/ul

Powikłania:

• krwawienie z p-pok i perforacja
• obecnie rzadkie

Leczenie:

• dwuetapowe; najpierw leczenie indukcyjne potem podtrzymujące
• INDUKCYJNE:
  
  • trwa 2-6 tyg: 2 tyg. gancyklowir i.v.→jeśli poprawa to dalej walgancyklowir p.o. przez 6 tyg.
• PODTRZYMUJĄCE:
  
  • u chorych u których wystąpił nawrót zakażenia CMV p-pok
  • walgancyklowir, jak nie działa to fosfarnet
• powikłania leczenia (wal)gancyklowirem - neutropenia i małopłytkowość (morfologia 2x w tyg); przy PLT<30tys/ul gancyklowir→foskarnet

Question 19

Wirusowe zakażenia przełyku

VZV

Answer 19

• może wywołać zapalenie o ciężkim przebiegu

Dx:

• towarzyszące inne objawy (gł. skórne)
• endoskopia: pęcherzyki, drobne nadżerki/owrzodzenia czasem zlewające się z martwicą
• hist.-pat.: obrzęk zakażonych komórek, cechy zwyrodneinia balonowatego, wielojądrzaste komórki z jądrami zawierającymi wtręty kwasochłonne
• barwienie immunochistochemiczne (pozwala na różnicowanie z HSV)

Leczenie:

• głównie objawowe; acyklowir przyspiesza leczenie

Question 20

Wirusowe zakażenia przełyku

EBV

Answer 20

• pojedyncze przypadki, rozwija się bardzo szybko
• powoduje odynofagię i dysfagię

Dx:

• endoskopia: płytkie owrzodzenia błony śluzowej w części górnej i środkowej
• hist.-pat.: przypomina leukoplakię włochatą jamy ustnej

Leczenie:

• acyklowir

Question 21

Wirusowe zakażenia przełyku

HIV

Answer 21

• zapalenie przełyku może mieć przebieg bezobjawowy i objawowy (odynofagia, dysfagia, zgaga, przemijająca gorączka, dreszcze)

Endoskopowo:

• liczne zmiany aftowe w bł. śluzowej (wczesna faza)
• duże (śr kilka cm) głębokie owrzodzenia (późna faza)

Powikłania:

• przetoki
• perforacja
• krwotoki
• współistnienie zakażeń innych narządów

Leczenie:

• leki przeciw-retrowirusowe

Question 22

Wirusowe zakażenia przełyku

HPV

Answer 22

• przebiega bezobjawowo

Endoskopowo:

• plamiste obszary zaczerwienienia błony śluzowej
• płytki o białąwym zabarwieniu
• grudki

Hist.-pat.:

• koilocytoza (duża jasna wodniczka, silna hiperchromazja i charakterystyczny pomarszczony obrys)
• komórki olbrzymie
• atypia komórek
• NAJWAŻNIEJSZY jest wynik barwienia immunochistochemicznego wycinków w kier. HPV

Leczenie:

• leczenie w fazie badań (fluorouracyl miejscowo)