Choroba refluksowa przełyku Flashcards

Question

Przełyk Barretta Kryteria rozpoznania

Answer 1

* **kryterium endoskopowe** * miejsce połączenia nabłonka walcowatego z płaskim (linia Z) przemieszcza się przynajmniej o 1 cm powyżej wpustu: * długi przełyk Barretta (≥3 cm) * krótki przełyk Barretta (≥1 cm i \<3 cm) - nieco mniejsze ryzyko npl; występuje 3-5x częściej niż długi * zmiany typowe dla BE określamy mianem endoskopowego podejrzenia metaplazji przełykowej (ESEM) - pobieramy wtedy wycinki - najlepiej po 8-tyg leczeniu podwójną dawką PPI * **kryterium patomorfologiczne** * widoczny nabłonek jelitowy lub nabłonek zawierający komórki kubkowe * obecność nabłonka typu żołądkowego także zwiększa ryzyka gruczolakoraka (?) * rozpoznanie któregokolwiek stopnia dysplazji wymaga potwierdzenia przez patomorfologa-eksperta w diagnostyce patologii przewodu pokarmowego

Answer 2

* ryzyko gruczolakorata jest 100x większe niż w populacji ogólnej **BE bez dysplazji** *0,33% rocznej zapadalności na raka* ⬇ **dysplazja małego stopnia** ⬇ **dysplazja dużego stopnia** *10% rocznej zapadalności na raka* ⬇ **Rak gruczołowy**

Answer 3

* IPP w dawce standardowej 1x1 przyjmowane przewlekle ⬇ryzyko rozwoju dysplazji * nie zaleca się leczenia endoskopowego (tj. ablacji) BE bez dysplazji * leczenie endoskopowe: * techniki resekcyjne * terapia fotodynamiczna (PDT - photodynamic therapy) * ablacja falami radiowymi * system HALO (fale radiowe siągające na głębokość 1 mm) * koagulacja plazmowa * jeśli jest widoczna zmiana w endoskopii z rozpoznaniem w bad. hist-pat dysplazji (bez względu na stopień) lub wczesnego raka → endoskopowa resekcja w ośrodku referencyjnym * **ESD** (*Endoscopic submucosal dissection*) - endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa * **EMR** (*Endoscopic mucosal resection*) - endoskopowa mukozektomia * ze względu na porównywalne efekty i mniejsza trudność zabiegu **EMR jest metodą preferowaną** * ESD może być rozważane gdy podejrzewamy inwazję podśluzówkową oraz większych zmian wyniosłych * RAK * prawie zawsze stwierdzany jest w widocznej endoskopowo zmianie * **T1a** (guz nacieka blaszkę właściwą lub mięśniową błony śluzowej) - resekcja endoskopowa zapewniająca ocenę zaawansowania npl w bad. hist-pat (staging) oraz ocenę doszczętności zabiegu * **T1b** (guz nacieka warstwę podśluzową) - leczenie endoskopowe zalecane nad chirurgicznym, tylko jeśli: * stan chorego nie pozwala na leczenie chirurgiczne * głębokość inwazji raka w głąb błony podśluzowej \<500um * stopień zróżnicowania jest wysoki lub średni (G1/G2) * nie stwierdza się inwazji raka w naczyniach krwionośnych i limfatycznych * nie ma raka w głębokich marginesach preparatu po resekcji endoskopowej * po resekcji endoskopowej wszystkich widocznych zmian, niezależnie od stopnia dysplazji, wskazane jest usunięcie całego pozastałego nabłonka BE - preferowaną met. jest ablacja metodą RFA (radio-frequency ablation) * leczenie chirurgiczne - fundoplikacja

Answer 4

Patrz → Gastroenterologia Kliniczna 2020/1 * długość BE określamy zgodnie z kryteriami praskimi: CxMx (C- zasięg nabłonka walcowatego okrężnie na całym obwodzie przełyku; M - max. zasięg nabłonka walcowatego) oraz każdy oddzielony obszar nabłonka walcowatego w formie "wysp" Poniższe odstępy dotyczą BE bez cech dysplazji: * BE \<1 cm - rutynowy nadzór nie jest zalecany * 1 cm≤BE\<3 cm - EGDS co 5 lat * 3 cm≤BE\<10 cm - EDGS co 3 lata * 10 cm≤BE - duże ryzyko npl; nadzór w ośrodku specjalistycznym - wynika to z tego, że BE \> 10cm bez dysplazji ma podobne ryzyko transformacji nowotworowej jak krótszy Barrett z dysplazją * u pacjentów \>75 r.ż. jeśli w EGDS nie ma cech dysplazji to nie trzeba robić dalej nadzoru endoskopowego * rozpoznanie: **"dysplazja nieokreślona"** - ponowna kontrola endoskopowa po 6 miesiącach; jak po 6 miesiącach to samo to traktujemy jak BE bez dysplazji * rozpoznanie z wycinków niecelowanych: **"dysplazja małego stopnia"** - ponowna kontrola endoskopowa po 6 miesiącach w ośrodku referencyjnym: * jak się potwierdzi to leczenie endoskopowe (t.j. ablacja) * jak nie, to kolejna kontrola po 6-12 miesiącach → jak znowu się nie potwierdzi to traktujemy jak BE bez dysplazji * jednorazowe stwierdzenie BE z dysplazją malego st. nie jest wskazaniem do ablacji! * rozpoznanie: **"dysplazja dużego stopnia"** - powtórzenie badania w ośrodku referencyjnym, gdzie: * wszystkie widoczne zmiany powinny być usunięte endoskopowo celem badania hist.-pat. i oceny zaawansowania zmiany * jak nie widać żadnych zmian to bierzemy wycinki niecelowane: * dysplazja dużego st. → endoskopowa ablacja nabłonka BE metodą RFA * brak dysplazji → kontrola za 3 miesiące * przed rozpoczęciem leczenia dysplazja dużego stopnia musi być potwierdzona w dwóch niezależnych bad. endoskopowych Wskazówki techniczne: * z każdej widocznej zmiany w obrębie BE powinna być pobrana biopsja celowana * dodatkowo wycinki niecelowane powinny być pobierane z każdego kwadrantu każdego poziomu BE co 2 cm, rozpoczynając 1cm pow. górnej granicy fałdów żołądkowych - z każdego poziomu do osobnego pojemnika

Answer 5

* omeprazol - 20 mg * Bioprazol, Gasec, Helicid, Ortanol, Polprazol, Prazol * esomeprazol - 20 mg * Emanera, Helides, Mesopral * rabeprazol - 20 mg * Zulbex * lanzoprazol - 30 mg * Lanzul * pantoprazol - 40 mg * Anesteloc, Contix, Controloc, Gerdin, IPP, Nolpaza, Ozzion, Panrazol, Panzol, Ranloc

Answer 6

* najważniejszym czynnikiem ryzyka jest BE, w którym obszary metaplazji jelitowej zajmują \>3 cm. * objawy: * dysfagia - najczęstszy objaw * odynofagia * ⬇m.c. * rozpoznanie: * ocena endoskopowa + wynik hist.-pat. * leczenie: * chirurgiczne wycięcie przełyku - główna metoda leczenia * ablacja endoskopowa (w stadiach Tis i T1a, ew. T1b; przeciwskazana przy głębszym nacieku wastwy podśluzówkowej, przy nacieku naczyń chłonnych i żylnych)

Answer 7

* leczenie rozpocząć od zmiany stylu życia i odżywienia się * zmiana stylu życia: * unikanie zachowań sprzyjających refluksowi (skłony ciała, intensywne ćwiczenia, kładzenie się zaraz po posiłku) * ⬇m.c. * zaprzestanie palenia tytoniu * jeśli dolegliwości w nocy - uniesienie wezgłowia * pobudzenie produkcji śliny (np. życiu gumy) - zobojętnia kwas * techniki relaksacyjne (jeśli stres nasila) * modyfikacja diety: * ⬇objętości posiłków * ostatni posiłek 2-4h przed położeniem się * unikanie potraw ostrych i tłustych * unikanie posiłków kwaśnych i gazowanych * ograniczenie spożywania alkoholu

Answer 8

* zobojętniające kwas solny * alkalia (węglan wapnia, glin, magnez - np. Alugastrin, Manti) * alginiany + alkalia + siarczan hondroityny + kwas hialuronowy (np. Gastrotuss) * alginiany - są to sole sodowe i wapniowe naturalnego pochodzenia pozyskiwane z alg morskich, głównie brunatnic * przy kontakcie z cieczą i kw. żołądkowym polisacharydy wchodzące w sklad alginianów tworzą gęsty żel, który jak tratwa pływa na powierzchni treści żołądkowej i uniemożliwia przedostanie się jej do przełyku * hamujące wydzielanie kwasu solnego * antagoniści rec. histaminowego H2 (ranitydyna, famotydyna) * IPP * Baklofen (wybiórczy agonista GABA-B): * hamuje TLESR oraz zwiększa napięcie spoczynkowe LES * jego przydatność ograniczają efekty uboczne (senność, osłabienie, splątanie) Inne dobre leki: * Esoxx One - kw. hialuronowy, siarczan hondroityny, poloksamer 407 - tworzy barierę na błonie śluzowej przełyku * Alugastrin - alginian sodu, węglan wapnia (alkalia),

Answer 9

* pojawia się u chorych, u których leczenie przerwano po 4-8 tygodniach terapii * patofizjo: zahamowanie pompy protonowo-potasowej→ ⬆gastryny → wydzielania HCl * Rx: 1-2 tyg leczenia antagonistą rec. H2 lub PPI doraźnie

Answer 10

* terapia 8 tygodniowa - leczenie z wyboru * jak dolegliwości są głównie w nocy i IPP nie działa to można dorzucić 1 tbl antagonisty rec.H2 (H2RA) przed snem * wynika to z tego, że H2RA hamują podstawowe wydzielanie HCl (w odróżnieniu od PPI, które blokują głównie wydzielanie poposiłkowe) * w związku z rozwojem tolerancji na te leki zaleca się przerywanie stosowania tych leków po kilku dniach, aby nabrać ponownie wrażliwość receptorową na H2RA * H2RA działają szybciej niż PPI * różni ludzie różnie reagują - wynika to z obecności różnych wariantów CYP2C19 - różny metabolizm PPI (omeprazol ma największe powinowactwo do tego enzymu; esomeprazol i rabeprazol - najmniejsze) Zasady stosowania: * najskuteczniejszy sposób działania w dawce podzielonej 2xdziennie * przyjmować 30-60min przed posiłkiem (nie trzeba w dekslanzoprazolu i rabeprazolu) * pełne działanie w 3. dobie stosowania * stosować minimalną skuteczną dawkę (tzw. terapia step-down) - minimalizuje ryzyko efektu odbicia * w niektórych przypadkach stosujemy w sposób stały - BE i nadżerkowa postać GERD; w NERD można stosować na żądanie Bezpieczeństwo: * w 60-80% PPI stosowane jest niezgodnie z zaleceniami * krótkotrwała (2-4 tygodniowa) terapia PPI jest stosunkowo bezpieczna * najmniej interakcji z innymi lekami ma PANTOPRAZOL * PPI zmniejszają wchłanianie soli żelaza i ampicyliny, leków p/grzybicznych oraz przeciwretrowirusowych * LANSOPRAZOL - ⬇skuteczności środków antykoncepcyjnych * omeprazol/ esomeprazol - ⬇klirensu diazepamu * jednoczesne stosowanie klopidogrelu i PPI może utrudnić aktywację klopidogrelu i osłabić aktywowanie agregacji płytek przez klopidogrel (brak dowodów) * **przy stosowaniu \>12 m-cy (!!!):** * ⬆występowanie polipów gruczołowych dna żołądka (1% ma cechy dysplazji m.stopnia!!!) * ⬆ryzyka biegunki wywołanej C.difficile * niedobór wit.B12 i wapnia * ⬇wchłaniania magnezu w jelicie cienkim * **⬆ryzyka SBP (samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej) - dysbioza i SIBO mogą się pojawić już po kilku tyg stosowania** * ⬆ryzyka SIBO (rozrost bakteryjny w jelicie cienkim)

Answer 11

* gdy objawy nie ustępują mimo stosowania zoptymalizowanej terapii PPI (czyli podwójna standardowa dawka IPP przez 8 tygodni) * występuje u ok. 20% z GERD * przyczyny oporności na działanie PPI: * niewłaściwe przyjmowanie leku (zbyt niska dawka/niedopasowana do odmiany genetycznej CYP2C19, zła pora dnia, nie na czczo) * refluks niekwaśny * zgaga czynnościowa * współistnienie zaburzeń psychicznych * EoE * uszkadzające działanie leków (żelazo, NLPZ, ASA, potas, wit C, tetracykliny) * nadmierne wydzielanie soku żołądkowego (Zollinger Ellison) * Diagnostyka: * EGDS * MII (pH-metria z impedancją) * manometria przełyku

Answer 12

Brak udowodnionej długotrwałej skuteczności

Answer 13

Wskazania do operacji: * dobra odpowiedź na PPI, ale zła tolerancja (\<5% przypadków) * dobra odpowiedź na PPI, ale brak akceptacji długotrwałego stosowania leku * brak odpowiedzi na PPI, przy udowodnionym GERD * regurgitacja/refluks żółciowy znacznie upośledzają jakość życia Operacja przeciwrefluksowa: * polega na wytworzeniu zastawki między przełykiem a żołądkiem dzięki owinięciu górnej części żołądka wokół dolnego odcinka przełyku (fundoplikacja) * najczęściej stosowane metody (niemal wyłącznie laparoskopowo): * fundoplikacja pełna sp. Nissena * fundoplikacja niepełna (tylna) sp. Toupeta Wczesne powikłania operacji przeciwrefluksowej: * przejściowe zaburzenia połykania - ustępują zwykle w ciągu 3 miesięcy, zwykle nie wymagają reoperacji * zaburzenia zdolności odbijania → wzdęcia brzucha Wyniki leczenia operacyjnego: * wczesne (do 2 lat) - porównywalne do tych osiągane dzięki lekom * późne (po 10 latach) - fałd żołądka otaczający dolny odc. przełyku rozluźnia się → objawy nawracają → trzeba wrócić do leków * fundoplikacja nie zapobiega BE, nie chroni przed rozwojem raka gruczołowego przełyku * ważne jest doświadczenie chirurga

Answer 14

Cel leczenia: * złagodzenie objawów * umożliwienie pełnego leczenia doustnego * zmniejszenie ryzyka zachłyśnięcia Leczenie endoskopowe: * pełni główną rolę (leczenie chirurgiczne tylko przy niemożliwości/nieskuteczności lecz. endoskopowego) * polega na rozszerzaniu przełyku, wprowadzaniu protezy do przełyku i nacinaniu zwężenia Postępowanie uzupełniające: * podaje się PPI celem zapobiegnięcia nawrotowi zwężenia * wstrzyknięcie GKS w miejsce zwężenia u chorych z nawracającymi zwężeniami (najczęściej triamcynolon 40-80 mg w cztery kwadranty miejsca zwężenia)

Answer 15

* kobiety w ciąży wymagają leczenie (zdrowie płodu zależy od zdrowia matki) * leczenie rozpocząć od leków najłagodniejszych (terapia "step-up") **modyfikacja diety i stylu życia** *częste posiłki, unikać posiłków przed snem, unikać napojów gazowanych, aktywność fizyczna, uniesienie wezgłowia* ⬇ **leki alkalizujące** *alginiany, wodorowęglan sodu i węglan wapnia (np. Gaviscon)* ⬇ **H2 blokery** *ranitydyna* ⬇ **IPP** *omeprazol najbezpieczniejszy* * węglanu magnezu - odstawić przed porodem, bo magnez zaburza akcję porodową * unikać soli glinu (spowolnienie rozworu i wady płodu)

Answer 16

* leczenie PPI powoduje ustąpienie dolegliwości u 80% chorych * leczenie antagonistami rec.H2 powoduje ustąpienie dolegliwości u 60% chorych * GERD z zapaleniem przełyku st. C i D wymagają przewlekłego stosowania PPI, bo po zaprzestaniu dolegliwości wracają * leczenie chirurgiczne, jeśli dobrze wykonane i z dobrą kwalifikacją do zabiegu - skuteczna u 92% chorych