Item 352 Péritonite aiguë Flashcards
Qu’est-ce qu’une péritonite?
= inflammation aiguë du péritoine, localisée ou généralisée, dont la cause est le plus souvent infectieuse
Rxn locale ou générale peut entraîner le décès => urgence chir
Comment sont classifiées les péritonites aiguës?
- Péritonite primaire
- Péritonite secondaire (les plus fréquentes)
- Péritonite tertiaire
Qu’est-ce qu’une péritonite primaire?
= péritonite due à une infection spontanée monobactérienne du péritoine d’origine hématogène ou par translocation
Quelles sont les causes les plus fréquentes de péritonite primaire?
- infection du liquide d’ascite chez le cirrhotique
- infection à staphylocoque pas l’intermédiaire du cathéter péritonéal chez les patients sous dialyse péritonéale
- péritonite spontanée à pneumocoque
Qu’est-ce qu’une péritonite secondaire?
= péritonite liée à la diffusion d’une infection abdominale localisée ou à la perforation d’un viscère digestif
Quelles sont les causes les plus fréquentes de péritonite secondaire?
1) Infection/perforation intra-abdominale
- - Appendicite
- - Diverticulite sigmoïdienne
- - Perforation d’ulcère gastroduodénal
- - Cholécystite
- - Infarctus mésentérique
- - Perforation digestive tumorale ou diastatique en amont d’un obstacle
- - Maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique, typhoïde, etc.
2) Postopératoire
- - Désunion anastomotique
- - Contamination peropératoire
3) Post-traumatique
- - Plaie pénétrante
- - Traumatisme fermé avec perforation ou ischémie digestive
- - Perforation endoscopique ou corps étranger
Qu’est-ce qu’une péritonite tertiaire?
= péritonite par infections abdominales persistantes malgré un traitement (ATB adaptée et éradication du foyer primitif abdo par une ou plusieurs interventions)
=> cavité abdo infectée par des micro-organismes devenus résistants ou levures
=> souvent associés à sd de défaillance multiviscérale
Comment se fait le diagnostic positif de la péritonite?
1) Diag. clinique
- - Douleur abdominale:
- intense
- généralisée ou parfois localisée
- de début brutal ou progressivement croissante
- accompagnée ou non de signes infectieux
– Contracture = signe majeur de péritonite, assez tardif
=> contraction rigide, tonique, invincible, permanente et douloureuse des muscles de la ceinture abdominale
– Défense, douleur aiguë palpation CDS de Douglas au TR, douleur vive par décompression brutale d’une FI sont plus précoces
– Signes peuvent être modérés ou absents
– Recherche de signes de gravité (choc)
Quels sont les examens paracliniques en cas de suspicion de péritonite?
- Examens biologiques: évaluent la gravité (IRen, déshy, acidose métabo), le retentissement infectieux (hyperleucocytose), aide à la PEC
- Rx d’ASP: peut montrer un pneumopéritoine visible sous forme d’un croissant clair gazeux sous-diaphragmatique uni ou bilatéral
(plus vraiment pratiqué) - Scanner abdominal: meilleur examen, pouvant déceler la cause (diverticulite, infiltration appendiculaire, etc.)
Quels sont les signes usuels de la péritonite appendiculaire?
- Début progressif
- Maximum des signes péritonéaux en FID
- Fièvre, hyperleucocytose à PN et élévation de la CRP
- Pas de pneumopéritoine
- Second temps: douleur devenant intense et se généralisant à tout l’abdomen, avec fièvre souvent élevée 39-40C
- TR douloureux
TTT: intervention chir en urgence
Quels sont les signes usuels de la péritonite par perforation d’ulcère gastrique ou duodénal?
- Début brutal
- Maximum des signes péritonéaux dans l’épigastre, puis diffusion à tout l’abdomen
- Pas de fièvre ni d’hyperleucocytose au début
- Parfois discret pneumopéritoine
- Interrogatoire: ATCD d’ulcère, prise récente de médts gastrotoxiques (AINS++)
- Contracture généralisée ou localisée à l’épigastre avec défense dans le reste de l’abdomen
- percussion: tympanisme préhépatique traduisant un pneumopéritoine
- TR douloureux
Quels sont les signes usuels de la péritonite par perforation de diverticule sigmoïdien?
- Début progressif
- Maximum des signes péritonéaux en FIG, dans un contexte infectieux
- Fièvre, hyperleucocytose à PN, élevation de la CRP
- Pneumopéritoine
- Signes péritonéaux apparaissent dans un second temps: douleur généralisée, sd infectieux avec fièvre élevée, parfois signes de choc
- A l’examen: contracture généralisée ou encore localisée à la FIG avec défense des autres quadrants et douleur au TR
TTT: intervention chir en urgence
Quels sont les signes usuels de la péritonite postopératoire?
Par fuite d’une anastomose dig ou d’une plaie opératoire méconnue de l’intestin, survenant le + souvent 5-7 jours après l’opération
- Douleur peut passer inaperçue (suite du geste opératoire ou masqué par antalgiques)
- iléus peut être à tort imputé aux suites opératoires
- le sd inflammatoire est habituel après chir
- une fièvre après chirurgie doit y faire penser, mais aussi recherche autres causes fréquentes
- certains cas révélés par des tb extra dig ou dégradation inexpliquée des fonctions vitales
Quel est le ttt de la péritonite primaire?
Médical:
- hospitalisation
- ATBpie probabiliste jusqu’aux résultats bactério définitifs
Si infection d’ascite:
Quel est le ttt de la péritonite secondaire?
Urgence chirurgicale
- NFS, hémostase, gp sgin, RAI, iono, hémoc
- 1 ou 2 voies d’abord veineuses de bon calibre -> remplissage vasculaire
- corriger et prévenir les tb hydroélectrolytiques
- instaurer immédiatement une ATBpie probabiliste par voie veineuse en fonction de la gravité et de l’évolution clinique
Amoxicilline + Acide clavulanique (Augmentin) + Aminoside
OU
C3G (rocéphine ou Claforan) et imdazolé (flagyl)
OU si allergie beta lact:
Fluoroquinolone + aminoside + imidazolé
OU si ctxt nosocomial:
Tazocilline + aminoside puis adapter à l’ATBgramme
Durée ATB: 5-15j
TTT chirurgical:
- ttt du foyer infectieux et lavement de la cavité péritonéal
- voie d’abord: incision médiane ou par voie coeliaque
- exploration complète et prélèvements multiples du liquide péritonéal pour ex. bactério
- perforation dig. traitée de façon ad hoc: appendicectomie, suture d’ulcère, résection intestinale
- lavement abondant de la cavité abdominale
Surveillance:
- signes généraux
- hémodynamique
- diurèse
- fct ventilatoire
- fièvre
- signes locaux: reprise de transit, disparition des signes péritonéaux
- signes bio: normalisation des PN, de la fct rénale
- lachage de sutures
- abcès pariétal ou local sous phrénique ou du CDS de Douglas
- infection urinaire
- infection d’une voies d’abord veineuse
- insuffisance de ttt
- phlébite
- décompensation d’une comorbidité
