Item 282 Diarrhée chronique chez l'adulte et l'enfant Flashcards
Qu’est-ce que la diarrhée?
Emission de selles trop fréquentes, trop abondantes, de consistance anormale (liquides ou très molles)
Selon l’OMS: au moins 3 selles très molles à liquides par jour
Un poids de selles supérieur à 300g/24h en moyenne sur 72h
Qu’est-ce que la diarrhée aiguë?
Une diarrhée qui évolue depuis moins de 2 semaines
Qu’est-ce que la diarrhée chronique?
Une diarrhée qui évolue depuis plus d’1 mois
Quels diagnostics diff. de la diarrhée faut-il éliminer à l’interrogatoire?
- Polyexonération due à un sd dyschésique et/ou à un tb de la statique pelvienne: selles fréquentes mais de consistance et poids moyen normaux
- Incontinence fécale
- Fausse diarrhée du constipé due à l’exsudation de la muqueuse colique au contact de selles dures: selles explosives, compasante liquide et solide
Que rechercher à l’interrogatoire?
ATCD familiaux et personnels de tb dig, chir abdo Consommation excessive d'alcool Voyages Médts Signes dig associés Eventuels signes fonctionnels extradig
Caractéristiques de la diarrhée
- mode de début
- aspect des selles
- degré d’impériosité des selles (selle non impérieuse peut être retenue plus de 15 min)
- efficacité éventuelle des ralentisseurs du transit (lopéramide)
Quels sont les principaux médts responsables de diarrhée?
ATB, AINS, Colchicine, Veinotoniques, Digitaliques, Quinidiniques, H. thyroidiennes, Hypolipémiants, Biguanides (metformine), Acarbose, Olmésartan, Mycopheénolate mofétil, Lansoprazole, Ticlopidine, Sertraline, Aspartame, Antiacides, Prostaglandines, Laxatifs, Fe/Mg/Vit. C, Acétylcystéine
Que comporte l’examen clinique?
- examen abdominopelvien
- TR
- poids, taille, IMC
- FC< PA
- examen des téguments et caviteé buccale, glande thyroïde, vx périph et abdo, ggls périph, yeux
Quels examens complémentaires doit-on faire?
1) Examens biologiques
- 1e intention: NFS, CRP, iono, glycémie, creat, calcemie, phosphoremie, magnesemie, Fe, vit B12, folates, temps de Quick, electrophorèse des prot, TSH, examen parasito des selles 3j de suite +/- dosage pondéral des Ig, sérologie VIH (contexte
- selon contexte:
Fécalogramme (étude des elles émises sur 72h)
Recherche de Cryptosporidium et Microsporidium (immunodépression)
Test au rouge carmin
Dosage des Ac anti transglutaminase ou antiendomysium de type IgA (maladie coeliaque)
Dosage des 5HIAA urinaires 2j de suite, gastrinémie (sd de Zollinger Ellison), chromogranine A (tumeurs neuroendocrines)
Epreuve de jeune de 48h
2) Examens morphologiques
- de 1e intention, systématiquement: endoscopie dig haute avec biopsies du D2
coloscopie totale avec iléoscopie et biopsies iléales et coliques étagées systématiques même en l’absence de lésions (rech. colite micro)
TDM ap (pancréatite chr, anomalies mésentériques, adénopathies, entéroscopie)
- autres:
Quelles sont les principales causes de diarrhée chronique?
- Diarrhée motrice
- Malabsorption
- Diarrhée osmotique
- Diarrhée exsudative ou lésionnelles
- Diarrhée volumogénique
Quel est le mécanisme de la diarrhée motrice et ses principales causes?
Accélération du transit
=> TFI, hyperthyroidie
Quel sont les caractéristiques de la diarrhée motrice?
selles liquides au réveil et postprandial,
pas d’AEG ni malabsorption,
impérieuses, faible volume, groupées en salves, avec débris alimentaires
Temps de transit au rouge carmin accéléré
Répond au ralentisseurs du transit et cède au jeûne
Quel est le mécanisme de la diarrhée par malabsorption et ses principales causes?
Malabsorption entérocytaire
Maldigestion
=> Maladie coeliaque, Maladie de Crohn de l’intestin grêle, Insuffisance pancréatique exocrine (K, pancréatite chr)/cholestase (maldigestion)
Quel sont les caractéristiques de la diarrhée par malabsorption?
Peuvent entraîner des carences et pertes de poids malgré les apports alimentaires conservés, entrainant des signes cliniques variés ( ostéomalacie, crises de tétanie Mg/Ca, tb visuels (vit A), retard de croissance chez l’enfant et l’adolescent
Selles réparties sur la journée, volumineuses, parfois visiblement graisseuses
Qu’est ce que la maladie coeliaque?
Cause la plus fréquente de malabsorption
Maladie auto-immune par intoleérance aux protéines du gluten (gliadines surtout)
2-3 x plus chez la femme
Preuve histologique par biopsies duodénales lors d’une endoscopie dig haute:
- aug. du nbre de lymphocytes Ia EPT ++
- atrophie villositaire totale ou subtotale
- infiltration lymphoplamocytaire du chorion
- hypertrophie des cryptes
Dosage Ac sériques antitransglutaminase de type IgA et antiendomysium de type IgA
TTT: régime sans gluten
Quel est le mécanisme de la diarrhée osmotique et ses principales causes?
Appel d’eau par hyperosmolarité intraluminale
ingestion d’agents osmotiques peu ou pas absorbés par le grêle
=> Laxatifs (PEG, lactulose),
Déficit en lactase et ingestion de fortes quantités de lactose ou polyols
Prise de Magnésium
Quel sont les caractéristiques de la diarrhée osmotique?
Selles liquides, pas d’AEG ni malabsorption, cède lorsque les agents osmotiques ne sont plus présents dans la lux intestinales et au jeûne
Quel est le mécanisme de la diarrhée exsudative ou lésionnelle, et ses principales causes?
Fuite de lymphe
Fuite de plasma
=> Lymphangiectasies (rare), tumeurs, colites inflammatoires (++) notamment Crohn (=enthéropathies oraganiques)
Quel sont les caractéristiques de la diarrhée exsudative ou lésionnelle?
Elle est confirmée par une clairance fécale de alpha1-antitrypsine > 20 mL/min
Si majeure => carence sérique en albumine, Ig, cholestérol, et lymphopénie
Quel est le mécanisme de la diarrhée volumogénique, et ses principales causes?
Hypersécrétion gastrique acide
=> Sd de Zollinger Ellison (-)
Quel est le mécanisme de la diarrhée sécrétoire, et ses principales causes?
Quel sont les caractéristiques de la diarrhée sécrétoire?
Typiquement abondante (>500 mL/j), hydrique, source d’une fuite importante de K+ (hypokalieémie) et de bicarbonates
Ne régresse pas complètement au jeuûne
Causes: colites (Crohn, etc.), colites microscopiques, certaines parasitoses chr. en particulier sur terrain d’immunodépression
Plus rare: tumeurs neuroendocrines sécrétant de la gastrine (sd de Z-E), du VIP, et les mastocytoses
Quels sont les 2 types de colites microscopiques?
- Colite lymphocytaire
- Colite collagène
Quels critères histologiques permettent de distinguer les 2 types de colite?
- Colite lymphocytaire: augmentation du nombre de lymphocytes intra-EPT >= 20%
- Colite collagène: épaississement de la lamina propria avec prédominance de cellules monomucléées
Quelles sont les caractéristiques des colites miscroscopiques?
- début >50ans
- femmes ++
- facteur médteux déclenchant et/ou terrain dysimmunitaire
- brutal ou progressif
- diarrhée chr sécrétoire, liquidienne, diurne et nocture, abondante, associée à des impériosités voire des épisodes d’incontinence fécale et parfois amaigrissement
- coloscopie normale, biopsies dg ++
- évolution imprévisible et capricieuse
- TTT symptomatique
