Item 351 Appendicite Flashcards
Quelle est l’urgence chirurgicale la plus fréquente?
Appendicite
- 130 000 appendicectomies/an en France, 30% des interventions de chir abdo
Quelle est la population la plus et la moins touchée par l’appendicite (épidémio)?
Adolescent et jeune adulte 2e et 3e décennie avec prédominance masculine dans cette tranche d’âge
Rare chez l’enfant <3ans et sujet âgé => mais formes compliquées plus fréquentes et mortalité plus élevée
Indice de perforation chez l’enfant: 70%
Chez le sujet âgé: 30%
A quoi est due l’appendicite?
obstruction de la lumière de l’appendice par un obstacle:
- endoluminal (stercolithe, ascaris, …)
- pariétal (hyperplasie lymphoïde, tumeur appendiculaire)
- caecal
=> pullulation microbienne localisée et lésions muqueuses puis pan-pariétales associant un infiltrat inflammatoire à des lésions infectieuses et ischémiques
Comment peut être la réaction inflammatoire de l’appendicite?
Inflammation pouvant aller de la simple congestion de l’appendice avec dilatation des vx de la séreuse à une surinfection au cours de laquelle l’appendice se recouvre de fausses membranes (appendicite suppurée)
Comment se fait le diagnostic positif d’appendicite aiguë dite typique?
1) Signes cliniques:
- douleur caractéristique
- fièvre 37.5-38.5 dans 60% des cas
- nausées
- vomissements
- troubles du transit de type constipation ou diarrhée
A la palpation:
- douleur provoquée ou défense de lFID, maximales au point de McBurney (union tiers externe- 2/3 interne de la ligne joignant l’épine iliaque antérosup et l’ombilic)
- douleur de la FID à la décompression brutale de la FIG ou FID
- douleur latérale droite au toucher rectal (mais TR non systématique)
Quelles sont les caractéristiques de la douleur d’appendicte?
- type torsion ou crampe,
- débute d’emblée en FID ou des régions épigastriques ou périombilicale puis migration en FID
- sans irradiation
- augment progressivement d’intensité au cours des premières 24h
Quels sont les examens paracliniques nécessaires au diagnostic?
1) NFS
- hyperleucocytose >10 000 GB à PN (80% des cas)
2) CRP élevée >8 mg/L (peut être N en forme débutante)
3) BU négative
4) Beta-HCG pour écarter GEU
5) ASP n’est pas indiqué
6) Echographie abdominale: 1e intention
- diamètre de l’appendice >8 mm
- paroi appendiculaire > 3mm
- aspect en cocarde
- épanchement ou abcès périappendiculaire
- présence de stercolithe appendiculaire
7) Scanner abdominal: de référence pour toute urgence abdo (VPN proche de 100%)
- > en 1e intention chez le sujet âgé
- augmentation de taille de l’appendice et de sa paroi
- infiltration de la graisse du mésoappendice
- présence éventuelle de stercolithe ou complication: abcès, épanchement périhépatique du CDS de Douglas voire de la grande cavité péritonéale
Quelles sont les formes anatomiques de l’appendicite?
- Appendicite pelvienne
- Appendicite sous-hépatique
- Appendicite rétrocaecale
- Appendicite mésocoeliaque
Quelles sont les formes compliquées de l’appendicite?
- Abcès appendiculaire
- Plastron appendiculaire
- Péritonite généralisée
Quelles sont les caractéristiques de l’appendicite pelvienne?
- Douleurs en hypogastre droit
- Fébricule le plus souvent
- Signes urinaires parfois (pollakiurie, dysurie) ou rectaux (ténesme, faux besoins)
- Douleur provoquée voire défense hypogastrique et douleur latéralisée au TR
- Pas de pertes gynéco ou de métrorragies
- BU/ECBU -
Quelles sont les caractéristiques de l’appendicite sous-hépatique?
Symptômes de cholécystite aiguë: - douleurs de l'hypochondre droite - fièvre - défense => diag. souvent à l'écho
Quelles sont les caractéristiques de l’appendicite rétrocaecale?
- appendice en AR du caecum et en AV du M. psoas
- douleurs plutôt lombaires droites, patient parfois en psoïtis en position antalgique (cuisse droite fléchie sur le tronc)
- pas de défense en FID
- recherche une douleur provoquée en FID lorsque décubitus dorsal et soulève la jambe droite du plan du lit (psoas en tension)
=> diag. confirmé au scanner
Quelles sont les caractéristiques de l’appendicite mésocoaliaque?
- appendice située au milieu des anses digestives
- inflammation entraînant un iléus réflexe
- +/- fièvre
=> diag. difficile mais intervention en urgence nécessaire
Quelles sont les caractéristiques de l’abcès appendiculaire?
- douleur localisée mais pouvant être plus diffuse ou postérieure, parfois pulsatile
- iléus réflexe, par paralysie du grêle au contact de l’abcès, fréquent
- fièvre élevée (39C), en plateau, sans frissons
- perception éventuelle d’une masse douloureuse en FID, reste de l’abdomen souple, indolore, état général altéré, traits marqués
- hyperleucocytose importante (>15 000 GB)
- écho ou scanner en urgence: collection liquidienne entourée d’une coque prenant le contraste, inflammation des mésos et organes adjacents, iléus réflexe
- TTT: drainage en urgence par abord chirurgical + appendicectomie
si abcès volumineux: possible drainage percutané radiologique puis appendicectomie 2-4 mois plus tard
Quelles sont les caractéristiques du plastron appendiculaire?
= infiltration inflammatoire diffuse, mal limitée, de la région périappendiculaire
= péritonite localisée
- douleurs de la FID assez diffuses avec sensation d’empatement douloureux
- peau en regard de la FID peut être rouge et chaude
- palpation: masse douloureuse, mal limitée, de la FID, reste de l’abdomen souple, sans défense
- sd infectieux marqué, fièvre > 38.5 et hyperleucocytose marquée
- scanner avec injection: masse de la FID engainant les anses grêles avec des signes inflammatoires très importants
TTT: ATB IV en hospitalisation
Appendicectomie programmée ultérieurement
(sans ttt => abcédation)
Quelles sont les caractéristiques de la péritonite généralisée?
Survient:
- d’emblée (en 1 temps, inaugurale) ou
- par rupture d’abcès (en 2 temps), ou
- par ruptur d’un abcès compliquant un plastron (en 2 temps)
- douleur commençant en FID, augment progressivement d’intensité en s’étendant à l’ensemble de l’abdomen
- fièvre >38.5
- signes généraux +/- marqués (tachycardie, polypnée, …)
- signes péritonéaux:
- contracture, défense généralisée
- douleur intense au TR lors de la palpation des CDS de Douglas
- hyperleucocytose marquée
- pas de pneumopéritoine
TTT chirurgical en urgence
Quelles sont les particularités de l’appendicite du nourrisson?
Evolution vers perforation et péritonite aiguë généralisée rapide
Tableau clinique souvent trompeur => souvent diag. au stade de péritonite localisée ou généralisée
Parfois au 1er plan:
- agitation, insomnie, anorexie, diarrhée
- température souvent élevée, état général rapidement altéré avec signes de déshydratation
Quelles sont les particularités de l’appendicite du sujet âgé ?
Douleur et réaction péritonéale moins marquées
Diag. souvent au stade d’appendicite gangreneuse voire d’abcès
Diag. diff. : tumeur colique droite
Quelles sont les particularités de l’appendicite de la femme enceinte?
Au 1er trimestre: appendice en situation normale et symptomatologie typique
Ensuite: appendice refoulé en AR de l’utérus gravide vers l’hypochondre droit, siège des douleurs
Signes péritonéaux sauvent absents, cholécystite peut être évoquée
Echo essentielle
Quelles sont les affections extra-abdominales à évoquer comme diag. diff. de l’appendicite?
- Affections génitales de la jeune femme:
- Salpingite (douleurs hypogastre+sd inf)
- Torsion d’annexe,
- GEU,
- Ovulation douloureuse,
- Endométriose
- Affections urinaires:
- Pyélonéphrite droite (sd inf., douleurs lombaires et FID, signes urinaires, BU systématique + ECBU +/- écho)
Quelles sont les affections intra-abdominales à évoquer comme diag. diff. de l’appendicite?
- Adénolymphite mésentérique
- Torsion de frange épiploïque
- Gastroentérite
- Diverticule de Meckel
- Le mucocèle appendiculaire (dilatation de l’appendice par accumulation de liquide dans sa lumière. Parfois bénin il peut parfois être le siège d’une cystadénome mucineux voire d’un cystadénocarcinome)
- Autres, rare: diverticulite du côlon droit ou sigmoïde, maladie de Crohn iléocolique, tuberculose iléo-caecale, sarcoïdose, tumeur carcinoïde de l’appendice, invagination intestinale
Quelle est la tétrade de signes qui écarte le diagnostic d’appendicite?
Pas de fièvre, pas d’hyperleucocytose, pas d’élévation de la CRP, pas de défense de la FID
Quelle est la prise en charge thérapeutique de l’appendicite aiguë non compliquée
- A jeun, voie d’abord veineuse pour hydratation, correction des tb hydroélectrolytiques, perfusion d’antalgiques et d’antispasmodiques
- Chir par laparatomie (incision de McBurney) ou coelio dès que possible
- ATBprophylaxie en perop
- Prélèvements bactério si épanchement louche ou purulent périappendiculaire
- Surveillance postop clinique
- Alimentation reprise le lendemain, sortie le 3e jour si pas de cpx
Quelles sont les complications post-opératoires de l’appendicite?
- iléus prolongé
- hématome ou abcès de paroi
- abcès du CDS de Douglas ou péritonite postop par lâchage du moignon appendiculaire
- complications non spécifiques, extra-abdominales: cpx anesth, infection urinaire, veinite, cpx thromboembolique
- à distance: occlusions sur brides ou éventrations sur le Mc Burney ou orifice de trocart
