Item 244 Hémorragie méningée Flashcards
Epidémiologie HSA ?
7-9/ 100 000
Age médian : 55ans
Femme ++
Mortalité 50%
Dépendance fonctionnelle 30% survivants
85% : anévrisme cérébral rompu
10% périmésencéphalique bon pronostic
5% causes variées
CLinique HSA ?
- Céphalée brutale => Perte de connaissance initiale => Sd confusionnel => Crise épilepsie Vomissement jet / photophonophobie / troubles de la vigilance
Neurologique
=> sans valeur localisatrice : Babinski bilatéral / ROT vifs / VI
=> Fo : hémorragie rétinienne ou vitréenne : TERSON +++
=> Paralysie III : artère communicante postérieur
Signes végétatifs systémique => bradycardie / tachycardie => Choc avec OAP / IC aigue => Instabilité tensionnelle => Hyperthermie retardée Score WFNS : pronostic selon GSC / déficit moteur
Formes de HSA ?
- forme typique = sd méningé brutal (ictale)
> céphalée explosive, différente de la céphalée habituelle du migraineux
> Phono photophobie
> Vomissements en jets
> Trouble de conscience - Forme atypique
> Epilepsie inaugurale fq (sans valeur pronostic) = toute epilespie inaugurale adulte = TDM = dépistage HSA
> Céphalée modérée brutale
> Migraine atypique
> Perte connaissance initale avec récupération rapide
Facteur de risque (mais non de causalité de HSA?
- TABAC
- HTA
- OH
- Formes familiales excpetionnelles
> depister si >2 parents direct avec HSA par rupture anévrisme IC
> si 1 parent lais anxiété : IRM
> avant 50a si 1 parent avec anévrisme rompu et PKR AD
( polykystose rénale +++ / NF1 / Marfan / Ehhler Danlos)
Clinique de HSA ?
Raideur méningée
> Kernig = flexion du tronc entraine flexion des jambes mais impossible à asseoir (flexion pasive des hanches antraine raideur et flexion des genoux)
> Brudzinsky : flexion nuque entraine flexion des jambes
signes végétatifs : tachy ou brady cardie / tension instable / polypnée, hyperthermie retardée
FO : Hémorragies intravitréenne et ou rétinienne (Phénomène de Tearson !), oedème papillaire
Signe neuro non loc : sd pyramidal / paralysie VI
Signe neuro loc si complication (hématome / spasme
- > paralysie du III intrinsèque et extrinsèque : portion terminale ( supra clinoidienne carotide interne
- > Hémiparésie, hémianopsie, aphasie : artère cérébrale moyenne
- > Sd frontal, mutisme, paraparésie : artère communicante ant
Comment évaluer le pronostic initial ?
- score de glasgow
- score WFNS : score composition du glasgow et présence déficit motuer (hors oculomotricité)
- TDM :quantité de sang retrouvé (abondance) et hémorragie intra cérébrale associée (score de Fischer de 0 à 5)
Diagnostic positif d HSA quels examens ?
- TDM 1er intention (secondairement injecté pour angioTDM)
hyperdensité spontanée sous arachnoidienne : citernes / sillons corticaux / vallées sylviennes / scissure)
diag de loc : prédominance de l’hémorragie
complications
Normal si minime ou ancien
+/- IRM encéphalique si scanner normal / si vu tardivement ou doute diagnostic
+/- Artériographie cérébrale 4 pédicules = si doute : référence
Mais à limiter car invasif
+/- PL : sd méningé soudain si scanner normal
Analyse : bactério / bioch / cyto / surnageant après centrifugation
Interet : excellent VPN donc élimine diag / HSA faible abondance vu tardivement : présence de pigment de dégradation de l’Hb en faveur +++
PL dans HSA caractéristiques ?
Caractéristique :
> Liquide rosé incoagulable sur les 3 tubes (pas d’éclaircissement)
> Surnageant xanthochromique avec pigments après centrifugation
> Liquide riche en érythrocytes avec rapport / leucocytes > sang circulant
Pression LCS élevé
Quels examens pour le diagnostic étiologique d’HSA ?
-Angioscanner : en première intention
Préciser : Localise les autres anévrismes non rompus (25%)
Savoir les chercher en proximal sur le polygone de Willis : 40% ACA, 20% ACP, 15% ACM, 12% CP
Intérêt neurochirurgical/neuroradiologique : Collet et rapports avec structures vasculaires
-Angiographie cérébrale dans les 48h en cas de traitement endo vasculaire : Indications : Diagnostic de vasospasme En cas d’angioscanner normal Précise : Nombre d’anévrismes Localisation Etude du collet Rapport avec les structures vasculaires
-Contexte : hémocultures, écho rénale, biopsies de peau…
Etiologie des HSA ?
- Anévrisme artériel 85 %
Histologie : disp média, fragmentation LLI, expension des couches internes vers l’extérieur
Localisé : ACA, ACI, ACM, circulation postérieure
FdR de rupture : taille, a coups tensionnels - Hémorragies SA sans causes 10%
- Artériopathie inflammatoires
- > anévrisme mycotique
- > Behcet
- > Wegener
- non inflammatoires
- > dissection artérielle : malformation AV / cavernome
- tumoral Neurinome / Méningiome / hémangioblastome / gliome
- Médicamenteux : AAP /Anticoagulant
- Toxique : cocaine
Facteur pronostic de HSA ?
age > 70ans HTIC initiale Tb de conscience initiaux déficit neuro vasopsame ou récidive hémorragique inaccessibilité à la chir/ radio inter
PEC HSA ? généralité ?
- PEC multidisciplinaire : Neuro chir, neuro radio, neuro réa
- Hospitalisation en unité neurochirurgicale. Urgence vitale
- Mise en condition : VVP, Scope, A jeun, SNG, BPO
- Surveillance : TA, Pouls, Conscience, T°, Neuro / 8h, pression IC
ttt HSA grandes lignes ?
traitement chirurgical
symptomatique
préventif
étiologique
Traitement chirurgical de HSA
attention uniquement un tt préventif de récidive hémorragique
(anévrisme a forcément arrété de saigner : sinon HTIC létale)
Il ne s’agit PAS de traiter, nettoyer ou réduire HSA (sauf cas rare HSA accessible)
Méthode : - chirurgicale : abord du vaisseaux porteur + excision par pose de clip
- endovasculaire par artériographie : coils dans le sac anévrismal
ttt symptomatique de HSA ?
repos lit strict, isolement neuro sensoriel
controle de la TA : anti HTA IV (objectif 150/100) (cas de collège de réa : PAS 110 - 130 car anévrisme non protégé)
Antalgique : pallier I, CI aux AINS +++, éviter morphine
ttt préventif dans HSA ?
du spasme artériel
- inhib calcique NIMODIPINE (demi dose 2h, puis si bonne tolérance pleine dose)
- remplissage macromolécule 500cc puis salé 1,5l/j et 1,5L/j de G5
surveillance TA continue
ttt étiologique de HSA ?
après discussion multidisciplinaire
Précoce (> 48h) ou retardé : tb de conscience / neurovég sévère / vasospasmes
Radiologie interventionnelle : montée endovasclaire d’un microKT / exclusion de l’anévrisme
Neuro chir : volet osseux / dissection / isolement du collet / exclusion de l’anévrisme
Complication de HSA alterant le pronostic ?
- vasospasme cérébral ou ischémie retardé
- récidive hémorragique
- hydrocéphalie
- epilepsie
- hyponatrémie SiADH
complication de HSA n’alterant pas le pronostic ?
- hypoglycémie
- HTIC (mannitol)
Quels sont les ACSOS ?
- TA : hypo (PAs38)
- glycémie (>12mmol/L)
Vasopsame cérébral complicationde HSA, patho, fq, délai, clinique, conséquence, diag, pronostic, prévention ?
Déclenché par produit de dégradation de l’Hb d’où le caractère retardé
50% de fq hors prévention
délai après 48h
Clinique : confusion, signe focaux ou maj des trouble de la vigilance
diag : TDM retrouve plage hypodense : zone ischémie
conséquence : asympto ou sympto
diag : doppler TC (vitesses hautes), confirmé angiographie (systématique)
Pronostic redoutable : mortalité de 7% / morbidité de 15 %
dépends de l’importance de l’HSA, si anévrisme rompu, si hypovolémie
Prévention NIMODIPINE
Récidive hémorragique dans HSA, physiopath, risque, clinique, diag , prévention ?
- re rupture anévrismal
- Risque J1 (5%) J8 (15%) M6 (50) avec une mortalité de 50%
clinique : recrudescence des céphalées, altération de la vigilance, crise d’épilepsie
Diag : TDM retrouve uen aggravation du sd hémorragique HYPER densité spontanée
Hydrocéphalie dans HSA, risque, ttt ?
- risque de 15%
- 2 cadres
- > aigu : ttt par dérivation entriculaire externe
- > subaigu/chronique : ttt par dérivation ventriculo péritonéale ou ventriculo cardiaque
Epilepsie complciation HSA, ttt ?
HSA n’est pas epileptogène en dehors de Fdr épilepsie surajoutés
Apparition d’une epilepsie inaugurale lors de HSA aigue n’est pas prédicitif d’épilepsie
Attentio n : ttt anticnvulsiviant préventif non systématique mais possible si :
> lésion cérébrale associée (ischémique ou hémorragique)
> anévrisme sylvien de grande taille
> Surveue d’épilepsie à distance de HSA
-> car convulsions aggrave le pronostic
Hypoatrémie dans complication de HSA, prévention ?
remplissage vasculaire pour prévention
Complcations de HSA tardives ?
resaignement tardif
Hydrocéphalie à pression normal : triade de HAKIM (comme les “buveurs de bière”)
COmplications précoces de HSA ?
- Rupture intraventriculaire
- ischémie cérébrale
- Hydrocéphalie aigue
- Oedème cérébral
TDM permet établir score ?
Fisher => 1 : absence de sang => 2 : dépots inf 1mm => 3 : dépots > 1mm => 4 : hémorragie parenchyme ou intraventriculaire
=>CORRÉLE A SURVENUE Vasopsasme artériel
Formule LCS ?
SI SCANNER NORMAL
=> A RÉALISER APRES 6h ++++
- Pression du LCS élevé
- Aspect rosé incoagulable
- Rapport érythrocytes / leucocytes > 1000
Centrifugation : surnageant
=> Rosé jaunâtres
=> Spectrophotométrie : oxyhémoglobine / bilirubine / méthémoglobine / ferritine
Etiologie de HSA ?
- Anévrisme 85%
- Dissection artérielle
- MAV
- SVCR
Anévrisme ?
Dilatation sacciforme
Disparition média / fragmentation de lame élastique interne
Augmente de taille sous
=> HTA
=> Tabac
Communicante antérieure
Carotide interne
ACM
Vertébrobasilaire
FdR congénitaux ?
ATCD 1er degré HSA
Polykystose rénale
NF1
Marfan
Elher Danlos
Propre anévrisme
=> Taille > 10mm
=> sur le polygone de Willis
Angiographie cérébrale interet ?
Confirmer présence anévrisme
Diag autre
Diag un vasospasme
Si normale = autre angiographie à J8
Prévention du resaignement ?
Traitement précoce de l’anévrisme 24 48h
Retardé à 2S si
- troubles de la conscience
- troubles neurovégétatifs sévères
- spasme artériel
HTIC complication ?
- oedème cérébral
=> Souvent hémorragie intraparenchymateuse / intraventricuulaire associé
Hydrocéphalie aigue ?
20% des patient
=> Précoce J3
=> Retardé J3 S3
Troubles de résorption de LCS
Resaignement ?
- 30 à 40% dans les 24h
3%/mois à 1mois
Vasospasme cérébral ?
- Fréquence 50%
- Sévérité fonction du volume de HSA
ENtre J4 et J10 : durée 2 à 3S
=> mis en évidence par doppler transcranien
=> prévention par nimodipine
COmplications à distance ?
Hydrocéphalie chronique => Feutrage des granulation de Pacchioni Anosmie Epilepsie Troubles cognitifs
Facteurs de mauvais pronostic ?
- Age > 70ans
- HTIC initiale
- Taille et localisation anévrisme
- OH
- Trouble de conscience
- resaignement précoce
- Anévrisme non accessible
- Importance hémorragie
