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Réanimation > Item 214 > Flashcards

Item 214 Flashcards

0
Q

Quelle est la première cause d’intoxication?

A

Intoxication médicamenteuse volontaire (IMV)

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Q

Définition d’une intoxication grave

A

. Définie par
- la quantité de substance à laquelle le patient a été exposé
- la symptomatologie: coma / convulsion / IRespA / TdR
- le terrain sous-jacent: âge (enfants) / pathologie sous-jacente
!! toute intoxication grave doit être hospitalisée en REA (PMZ)

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2
Q

Interrogatoire devant une intoxication aiguë

A

. Interrogatoire de l’entourage si besoin +++
. Terrain:
- atcd médicaux / chirurgicaux / psychiatriques (atcd de TS)
- toxicomanie
. Prises:
- nombre de toxiques / doses pour chacun
- voies d’administration
. Anamnèse
heure de l’intoxication → délai de prise en charge (PMZ)
!! Toujours rechercher un coma non toxique: trauma / AVC / épilepsie

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3
Q

Examen physique devant une intoxication aiguë

A

. Prise des constantes
- PA-FC / FR-SpO2 / température / DEXTRO
. Retentissement: rechercher des signes de gravité (PMZ)
- hémodynamiques: PAs < 90mmHg / signes de choc: marbrures, oligurie..
- respiratoires: FR < 10 ou > 20 / hypoxémie: cyanose / hypercapnie: sueurs
- neurologiques: troubles de la conscience: Glasgow / pupilles: RPM / HTIC
- complications: pneumopathie d’inhalation / C° décubitus (rhabdomyolyse..)
. Différentiel: éliminer un coma non toxique
- Glycémie capillaire: éliminer une hypoglycémie (PMZ +++)
- Crise convulsive / syndrome méningé (méningo-encéphalite)
- Examen neuro: recherche signe de localisation (AVC / HED-HSD)
. Etiologique: caractériser le toxidrome
- signes neurologiques: pupilles / ROT / tonus musculaire
- signes respiratoires: bradypnée ou polypnée
- signes cardiovasculaires: pouls (arythmie) / hypoTA
- Rechercher traces d’injections intra-veineuses ++

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4
Q

Bilan paraclinique devant une intoxication aiguë

A

. Pour évaluation du retentissement +++
- Bilan biologique minimal (5)
* Glycémie
* GDS artériels et lactatémie
* Bilan rénal: créatinine / urée / ionogramme
* Bilan hépatique: TA / PAL / GGT
* Bilan de rhabdomyolyse: CPK / myoglobine / LDH
- Radiographie thorax
→ recherche pneumopathie d’inhalation / atélectasie
- ECG de repos +++ (PMZ)
. Pour diagnostic étiologique
- Analyse toxicologique
* Indications
. Systématique devant toute suspicion d’intoxication au paracétamol
. Indiqué: digitaliques / lithium / salicyclés / ac. valproïque / phénobarbital/carbamazépine/fer/theophylline
. Non indiqué: BZD / AD tricycliques / opiacés / cocaïnes / amphétamines
- Antidotes à visée diagnostique
* Naloxone (Narcan®)
. Indication: tout coma avec bradypnée FR < 8/min et myosis bilatéral
* Flumazénil (Anexate®)
. Indication: intoxication ISOLÉE aux BZD avec coma nécessitant une IOT
!! CI: prise d’un épileptogène (dont tricycliques: PMZ) / atcd d’épilepsie
. Pour bilan pré-thérapeutique
- NFS-plaquettes / TP-TCA
- Selon terrain: bilan IST / hCG plasmatiques

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5
Q

Toxique / toxidrome (s) à évoquer devant tachycardie sinusale à l’ECG

A

. Syndrome anti-cholinergique

. Syndrome adrénergique

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6
Q

Toxique / toxidrome (s) à évoquer devant bradycardie sinusale à l’ECG

A

. Syndrome opioïde
. Effet stabilisant de membrane
. BB (-)
. Inhibiteurs calciques

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7
Q

Toxique / toxidrome (s) à évoquer devant BAV à l’ECG

A

. Effet stabilisant de membrane
. Digitaliques
. Inhibiteurs calciques

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8
Q

Toxique / toxidrome (s) à évoquer devant BB à l’ECG

A

. Effet stabilisant de membrane

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9
Q

Toxique / toxidrome (s) à évoquer devant allongement du QT à l’ECG

A

. Effet stabilisant de membrane

. Cordarone

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10
Q

Toxique / toxidrome (s) à évoquer devant TdR ventriculaire à l’ECG

A

. Syndrome adrénergique
. Effet stabilisant de membrane
. Digitaliques

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11
Q

Diagnostic + étiologies d’un syndrome de myorelaxation

A

. Coma calme / hypotonique / sans signes de localisation
. Hypo-réflexique / dépression ventilatoire inconstante
. Orientation étiologique
- BZD / alcool (IAA) / barbituriques / carbamate

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12
Q

Diagnostic + étiologies d’un syndrome opioïde

A

. Coma calme / hypotonique / sans signe de localisation
. Bradypnée / bradycardie sinusale / hypotension artérielle
. Myosis serré punctiforme / répond à la naloxone
. Orientation étiologique
- morphiniques / héroïne (« overdose »)

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13
Q

Diagnostic + étiologies d’un syndrome anti-cholinergique (atropinique)

A

. Mydriase peu réactive bilatérale / tachycardie / dépression respiratoire
. Bouche sèche / soif / arrêt du transit intestinal (pas de BHA) / globe vésical (RAU)
. Encéphalopathie: confusion / hallucinations / Sd pyramidal / convulsions / coma
. Orientation étiologique
- AD tricycliques / anti-histaminiques / anti-cholinergiques

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14
Q

Diagnostic + étiologies d’un syndrome sérotoninergique

A

≥ 3 signes parmi
- Mydriase / confusion / agitation / hyperthermie / hypersudation
- Myoclonie / hyper-réflexie / tremblements / diarrhée / frissons
. Orientation étiologique
- antidépresseurs IRS / lithium / ecstasy / IMAO

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15
Q

Diagnostic + étiologies d’un syndrome d’hyperthermie maligne

A 
. Tétrade (!! souvent incomplète)
   - Hyperthermie 
   - Sd extra-pyramidal 
   - Dysautonomie 
   - Trouble conscience
. Orientation étiologique
   - syndrome malin des neuroleptiques
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16
Q

Diagnostic + étiologies d’un syndrome adrénergique (sympathomimétique)

A

. Agitation / HTA / tachycardie / hyperthermie / convulsions
. Hyperglycémie / hypokaliémie / hyperleucocytose
. Orientation étiologique
- amphétamines / cocaïne / crack / théophylline

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17
Q

Diagnostic + étiologies d’un effet stabilisant de membrane

A

. Inhibition des c. excitatrices (effet « quinidine-like »)
. Clinique =
- instabilité hémodynamique / arythmie / hypoTA / bradycardie
. ECG (5) +++
- élargissement des QRS (bloc intra-ventriculaire; ≠ BB)
- allongement du QT
- aplatissement de l’onde T
- TdC auriculaires (BAV ++ / BSA)
- TdR ventriculaires (ESV – TDP – TV – FV)
. Orientation étiologique
- Tricycliques / Lithium / neuroleptiques / carbamazépine
- Béta-bloquants / anti-arythmiques (III et I)
- Quinine / dextropropoxyphène / cocaïne

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18
Q

Diagnostic d’intoxication aux benzodiazépines

A

. Intoxication la plus fréquente en France
- peu grave (mortalité < 1%)
. Toxidrome = Sd de myorelaxation (coma calme / hypotonique / aréflexique)
. Antidote par flumazénil: si intoxication aux BZD isolés avec hypoventilation

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19
Q

Diagnostic d’intoxication aux AD tricycliques

A

. Toxidrome = Sd anticholinergique
- agitation / mydriase / tachycardie / sécheresse
. Effet stabilisant de membrane (ESM):
- instabilité hémodynamique ++ / arythmie
. ECG +++
- Effet stabilisant de membrane (5)
- Anti-cholinergique: tachycardie sinusale

20
Q

Diagnostic d’intoxication aux neuroleptiques

A

. Toxidrome variable selon le type de neuroleptique
- Syndrome de myorelaxation (neuroleptiques sédatifs)
- Syndrome anti-cholinergique (les anti-histaminiques)
. Syndrome malin des neuroleptiques +++ :
- tétrade (!! souvent incomplète)
[hyperthermie / Sd extra-pyramidal / dysautonomie / trouble conscience]

21
Q

Diagnostic d’intoxication au lithium

A

. Toxidrome = sd sérotoninergique
+ effet stabilisant de membrane
. Tremblements / fasciculations / hypotonie / troubles de l’équilibre
. Troubles de la vigilance / coma hypertonique (lithiémie > 2.5mM)

22
Q

Diagnostic d’intoxication aux barbituriques

A

. Toxidrome = sd de myorelaxation
. Coma calme profond / hypotonique / hypothermie
!! Risque = dépression respiratoire → IOT en réanimation

23
Q

Diagnostic d’intoxication aiguë par opiacés

A

. Toxidrome = Sd opioïde:
- coma hypotonique + myosis serré bilatéral + bradypnée
. Test diagnostique par antidote (Naloxone) en titration (risque de Sd de sevrage)

24
Q

Diagnostic d’intoxication aux digitaliques

A

. Signes précoces:
- digestifs (nausée/vomissement)
- neurosensoriels (vision ++)
. ECG +++
- TdC (BSA / BAV / BB) / sous-décalage ST en « cupule » / raccourcissement QT
- TdR ventriculaires (TV/TDP/FV) / asystolie / choc cardiogénique

25
Q

Diagnostic d’intoxication aux BB(-)

A

. HypoTA / bradycardie / choc cardiogénique
+/- signes neuro (coma / convulsions)
. ECG: bradycardie sinusale / effet stabilisant de membrane

26
Q

Diagnostic d’intoxication aux inhibiteurs calciques

A

. Intoxications toujours graves / mortalité élevée
. HypoTA et choc +++
. ECG: bradycardie sinusale / BAV / BB / asystolie / signes d’hyperkaliémie

27
Q

Diagnostic d’intoxication au paracétamol

A

. Clinique: patient souvent asymptomatique au début
- non prédictif de la gravité
. Risque:
- hépatite cytolytique ou fulminante (dose > 200mg/kg)
- IRA par NTA
. Antidote = N-acétyl-cystéine +++
- indiquée si dose ingérée > 125mg/kg confirmée par:
* paracétamolémie interprétée sur nomogramme de Rumack et Matthew
* posologie en IV: 150mg/kg/1h puis 50mg/kg/4h puis 100mg/kg/16h
. Discuter une transplantation hépatique si encéphalopathie ou TP < 40%
. Pronostic: selon dose ingérée et paracétamolémie

28
Q

Diagnostic d’intoxication aiguë à l’aspirine

A

. Dose toxique = 10g chez l’adulte / diagnostic sur salycylémie
. Intoxication modérée:
- troubles neurosensoriels: acouphènes / vertiges / céphalée
. Intoxication sévère:
- alcalose respiratoire / acidose métabolique / hypoglycémie / coma
. CAT: hospitalisation / charbon si possible / alcalinisation +/- hémodialyse

29
Q

Physiopathologie de l’intoxication aiguë par monoxyde de carbone

A

. Combustion incomplète: chauffage / fumée d’incendie / pot d’échappement (TS)
. Fixation du CO sur Hb (car affinité +++)
→ hypoxie tissulaire = acidose lactique

30
Q

Clinique d’une intoxication au CO

A

. Anamnèse très évocatrice:
- intoxication accidentelle (95% des cas) +/- collective
. Signes neuro: céphalées / vertiges / crises / Babinski bilatéral / vigilance +/- coma
. Signes pneumo: OAP (lésionnel par toxicité ou cardiogénique: atteinte myocardique)
. Signes cardio: SCA / hypoTA
- Si choc: suspecter intoxication cyanhydrique associée

31
Q

ECP devant intoxication au CO

A

. Diagnostic positif = GDS avec dosage de l’HbCO +++

  • Carboxyhémoglobine: intox si [HbCO] > 5-10% (selon tabagisme ou non)
    - SaO2 ↓ (et PaO2 ~ N) aux GDS mais pas à l’oxymètre de pouls (SpO2 N)
  • Evaluation du retentissement
    • Lactates: hypoxie tissulaire (si > 10mM → intoxication cyanhydrique)
    • Autres: ECG / RTx / troponine (ICoro) / iono-créat (IRA) / BHC (cytolyse)
32
Q

Complications d’une intoxication au CO

A

. Syndrome post-intervallaire:
- signes neuropsychiatriques entre J7-J21 (intervalle libre)
. Syndrome séquellaire:
- persistance définitive de signes neurologiques ou psychiques
. Décès: si HbCO > 60% : urgence vitale +++ / 400 morts/an en France

33
Q

Prise en charge thérapeutique générale en cas d’intoxication aiguë

A

. Mise en condition
- Hospitalisation systématique quelque soit la nature de l’intoxication volontaire +++
- Réanimation si intoxication grave: troubles de la conscience / dose massive
- Monitoring et scope ECG si toxicité cardio-vasculaire (effet stabilisant de membrane)
. Tt symptomatique +++
- Dans tous les cas: assurer les fonctions vitales
* Assurer la liberté des VAS: IOT si dépression respiratoire ou GCS < 8
* Oxygénothérapie: au masque pour SpO2 ≥ 95% +/- IOT pour ventilation mécanique
* Rééquilibration hydroélectrolytique: selon le iono (Diffu-K, bicarbonates)
- En fonction des complications
* Si collapsus: remplissage: par cristalloïdes (plutôt que macromolécules)
* Si rhabdomyolyse: hyperhydratation / alcalinisation / !! CI formelle néphrotoxiques
* Si C° de décubitus: réhydratation / Tt d’une hyperK / Tt d’une pneumopathie.
* Epuration extra-rénale: en cas de toxique dialysable (Lithium ++ selon la lithémie)
* Autres: sonde urinaire si RAU / atropine si bradycardie / BZD si crise comitiale.
. Tt étiologique
. Mesures associées
- En cas d’hospitalisation en réanimation
* HBPM préventives / bas / nursing
* IPP pour ulcère de stress
- En cas d’intoxication médicamenteuse volontaire / toxicomanie
* Entretien psychiatrique obligatoire au décours (PMZ)
* Evaluer le risque suicidaire / rechercher une dépression sous-jacente
* Proposer une prise en charge addictologique en cas de toxicomanie
- En cas d’intoxication professionnelle
* Déclaration en accident du travail
. Surveillance +++
- Clinique: état de conscience (GCS) / liberté des VAS / constantes (PA / FR / FC / T)
- Paraclinique: dosage du toxique (paracétamolémie, HbCO, etc) / ECG +++

34
Q

Indications / modalités de la décontamination gastrique dans les intoxications aiguës

A

. Indication: si et seulement si
- Délai d’intoxication < 1 heure
- Toxique adsorbable (tricycliques / paracétamol / aspirine..)
- Pas de troubles de la conscience (risque d’inhalation), pas d’anomalie hémodynamique
. Modalités
- charbon activé PO (Carbomix®) 50g PO
- lavage gastrique seulement si non carboadsorbable (Lithium ++)
!! jamais d’émétiques

35
Q

Antidote des BZD

A

Flumazénil (Anexate®)

36
Q

Antidote des opiacés

A

Naloxone (Narcan®)

37
Q

Antidote du Paracétamol

A

N-acétyl-cystéine

38
Q

Antidote des stabilisants de membrane

A

Sel de sodium molaire (bicarbonate-lactate de Na)

39
Q

Antidote des BB(-)

A

Glucagon

40
Q

Antidote des cyanhydriques

A

Hydroxocobolamine

41
Q

Antidote de la méthémoglobine

A

Bleu de méthylène

42
Q

Antidote des digitaliques

A

Ac spécifique (Digidot®)

43
Q

Antidote des AVK

A

. Vitamine K +/- PPSB

44
Q

Antidotes de l’héparine

A

Sulfate de Protamine

45
Q

Indications / modalités de l’utilisation de la naloxone

A

. Indication: tout coma avec bradypnée FR < 8/min et myosis bilatéral
. Modalités: titration 0.1mg/2min jusqu’à FR ≥ 15/min sans réveil brutal
. Si échec: suspecter une co-intoxication par buprénorphine (cf affinité ↑)
. Si succès: !! ne pas laisser sortir le patient: 1/2 vie courte → récidive

46
Q

Indications / modalités de l’utilisation du Flumazénil

A

. Indication: intoxication ISOLÉE aux BZD avec coma nécessitant une IOT
!! CI: prise d’un épileptogène (dont tricycliques: PMZ) / atcd d’épilepsie
. Modalités: 0.3mg puis 0.1mg/min IV / 2mg max (sinon BZD pas seuls)

47
Q

Indication / modalités d’utilisation de la N-acétyl-cystéine

A

. Indication

  • indiquée si dose ingérée > 125mg/kg (inconnue) déduite d’après la
    • paracétamolémie interprétée sur nomogramme de Rumack-Matthew
    • Modalités: en IV 150mg/kg/1h puis 50mg/kg/4h puis 100mg/kg/16h
48
Q

Prise en charge spécifique d’une intoxication au CO

A

. Oxygénothérapie au masque
- En urgence / systématique / à haut débit (8-12L/min) pendant ≥ 12h
. Oxygénothérapie hyperbare
- Indications formelles: troubles de la conscience / femme enceinte / enfant
- Modalités: caisson hyperbare (1h à 2ATM + compression/décompression)
. Tt étiologique
- Eviction immédiate de l’atmosphère toxique / arrêt de la source de CO +++
- Au décours: réparation des installations si chauffage / Cs psy si TS
. Mesures associées
- Education du patient et de son entourage sur les risques du CO
- Dépistage de tous les sujets potentiellement exposés (voisins, pompiers)
- Déclaration à la DDASS et enquête technique des services d’hygiène (PMZ)
- Consultation de contrôle à J21 pour recherche d’un syndrome post-intervallaire

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