Item 104 Flashcards
Définition d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS)
. SRIS si ≥ 2 critères parmi
- Température: T > 38.3°C ou T < 36°C
- Fréquence cardiaque: FC > 90/min
- Fréquence respiratoire: FR > 20/min ou PaCO2 < 32mmHg (hyperventilation)
- Leucocytose: GB > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 (ou immatures > 10%)
- Glycémie > 7,7mmol/L
- Altération des fonctions supérieures
- TRC > 2 secondes
- Lactatémie > 2mmol/L
Définition d’une bactériémie
. Présence de bactéries dans le sang
- en pratique = hémocultures positives
Définition d’un sepsis
SRIS sur une infection définie (foyer)
Définition d’un sepsis sévère
. Sepsis avec
- PAs < 90mmHg avant remplissage
- ou lactates > 4mM
- ou ≥ 1 dysfonction d’organe
* Encéphalopathie septique : Glasgow < 13
* Respiratoire : PaO2 / FiO2 < 300
* Rénale :créatininémie >176micromol/L, oligurie (< 0.5mL/kg/h)
* Hépatique :
. INR > 4 / bilirubine > 78micromol/L / transaminases > 2N
* Hématologique: TP < 50% / P < 100 000/mm3
Définition d’un choc septique
Sepsis + hypoTa persistante malgré une expansion volémique bien menée
Physiopathologie du SRIS
. Phase d’invasion
- 3 origines possible de la bactériémie: veineuse / lymphatique / endocarditique
- Colonisation locale puis libération +/- régulière des bactéries dans la circulation
. Phase de réponse
- Activation de l’immunité cellulaire (macrophages / PNN) et humorale (complément)
→ libération de cytokines inflammatoires = réponse inflammatoire systémique (SRIS)
3 germes les plus fréquemment à l’origine de sepsis
. Staphylocoques (30%) : porte d’entrée cutanée / matériel étranger
. BGN (E. Coli-30%)
. Streptocoques (30%)
- Pneumocoque : poumon
- SGA : peau (érysipèle) / ORL (angine)
- SGB : infection urinaire / gynécologique
Modalités de recherche d’une porte d’entrée devant un sepsis
. Urinaire: TR / BU / palpation lombaire
. Cutanée: dermo-hyperdermite / recherche KT
. Respiratoire: crépitants / expectorations
. Digestive: ictère / défense / contracture
Modalités de recherche de localisation secondaire devant un sepsis
. Endocardite: souffle → ETO
. Spondylodiscite: rachialgie → IRM médullaire
. Abcès cérébraux: examen neuro → IRM cérébrale
. Abcès profonds (psoas..) → TDM TAP injectée
Bilan paraclinique devant tout sepsis
!! En urgence: ne doivent pas retarder la prise en charge thérapeutique
. Pour diagnostic positif = hémocultures +++
- Conditions de prélèvement
* Avant toute antibiothérapie / asepsie stricte / pendant pic fébrile si possible
* 2 paires ([aérobies + anaérobies] x2) dans les 1ères 24h à 30min d’intervalle
- Critères diagnostiques
* Bactériémie affirmée si ≥ 2 hémocultures positives au même germe +++
* Remarque: 1 seule suffisante si germes pathogènes exclusifs (ex: salmonella)
* N’élimine pas le diagnostic si négatives: bactériémie transitoire = répéter
. Pour évaluation du retentissement / gravité
= recherche de défaillance d’organe (idem choc)
* circulatoire: lactates / troponine
* rénale: créatinine / iono / urée
* respiratoire: GDS artériels / radio thorax (SDRA)
* hépatique: transaminases / PAL-GGT / facteur V
* hématologique: NFS / plaquettes / D-dimères / TP / fibrinogène
* glycémie et CRP
. Pour diagnostic étiologique = bilan infectieux
= recherche de la porte d’entrée
* ECBU / mise en culture de la sonde urinaire si présente
* Radio thorax / ECBC +/- fibroscopie (LBA / PDP) ou antigénurie Pc/L
* Si KT: ablation et envoi en bactério pour mise en culture (PMZ)
* Selon la clinique: prélèvements cutanés / ORL / coprocultures / PL
. Pour rechercher une localisation secondaire
- Aucun n’est systématique, bilan selon la clinique
- ETO: si souffle à l’auscultation ou sepsis à staphylocoque ++
- Autre: TDM thoraco-abdominale / TDM cérébrale
. Pour bilan pré-thérapeutique
- ECG de repos / hCG si femme en âge de procréer
- Bilan pré-transfusionnel: Gpe-Rh-RAI (2 déterminations)
Principes généraux et traitement symptomatique dans la prise en charge d’un sepsis
. Mise en condition
- Hospitalisation en urgence / mise en jeu du pronostic vital
- En médecine si sepsis sans SdG / en REA si sepsis sévère ou choc
- Pose 2 VVP ou VVC / libération des voies aériennes / monitoring et scope ECG
- Isolement de contact: si neutropénique ou BMR (staph MétiR)
. Tt symptomatique
- Stabilisation hémodynamique: objectif = PAM ≥ 65 mmHg
* En 1ère intention
. Remplissage vasculaire par cristalloïdes ou colloïdes: 500mL/20min en IVL
* Si échec du remplissage initial = choc septique (cf item 200)
. Remplissage: cristalloïdes ou colloïdes / 500mL/15min à répéter si nécessaire
+/- Vasopresseurs: catécholamine: noradrénaline 0.5μg -5μg/kg/min en IVSE (ou dopamine)
* Si échec / alternatives
. Ajouter dobutamine IVSE si insuffisance cardiaque associée puis si toujours échec discuter adrénaline
- Traitements associés
* Oxygénothérapie pour obtenir SpO2 ≥ 95% +/- IOT pour VM si instabilité
* Antalgique/antipyrétique: paracétamol en IV selon tolérance
* Rééquilibration hydro-électrolytique: selon ionogramme
* Tt symptomatique d’une décompensation: rénale / respiratoire / cardiaque
. Mesures associées
- En cas de choc: hémisuccinate d’hydrocortisone (HSHC) en prévention de l’ISA
- Insulinothérapie: le contrôle strict de la glycémie est pronostique dans le choc septique
- Si patient en réanimation: [IPP pour ulcère / HBPM-bas pour MTEV / nursing]
- Prise en charge des facteurs étiologiques au décours (rééquilibrer un diabète, etc)
- Déclaration au CCLIN (signalement interne) si infection nosocomiale grave et à l’InVS (signalement externe) (PMZ)
Traitement étiologique d’un sepsis
. Antibiothérapie
- Modalités
* En urgence / dans les 3H après admission / après hémocultures mais avant résultats
* Bithérapie / voie parentérale / bactéricide / probabiliste / II adaptée à l’ABG (48h)
- En probabiliste si pas de foyer
* sepsis communautaire: C3G (ceftriaxone) + aminoside (gentamicine)
* sepsis nosocomial: C3G anti-pyocyanique (ceftazidime) + gentamicine
- En probabiliste selon le foyer
* sepsis sur cathéter: vancomycine (contre staph. métiR) + gentamicine
* porte d’entrée digestive/gynéco: ceftriaxone + métronidazole + gentamicine
* porte d’entrée urinaire: fluoroquinolone (ofloxacine) + aminoside (gentamicine)
* porte d’entrée pulmonaire: Augmentin® + lévofloxacine (FQ anti-PSDP)
!! Et dans tous les cas
* Ajout d’un anti-pyocyanique si nosocomial (ceftazidime ou imipénème)
* Réévaluation et adaptation selon l’antibiogramme à +48H +++ (PMZ)
. Tt étiologique
- NJO de rechercher et traiter la porte d’entrée +++ (PMZ)
- Si KT → ablation du KT en urgence / si sonde urinaire: ablation de la sonde, etc.
- Si abcès: discuter drainage radio ou écho-guidé à visée diagnostique et thérapeutique
Surveillance dans prise en charge d’un sepsis
. Clinique: constantes (T° / PA / FC / FR) / diurèse / état de conscience / signes de choc
. Paraclinique: hémocultures répétées si fièvre persistante / bilan biologique du retentissement
Germe à évoquer en 1er devant un sepsis à porte d’entrée cutanée
Staphylocoque
Germe à évoquer en 1er devant un sepsis à porte d’entrée digestive
Entérobactéries
