Item 201-polytraumatisé Flashcards
Prise en charge d’un polytrauma par le SAMU
. Schéma daté (heure)-signé
. Constantes : température / hémoccue / dextro
. Toujours considérer polytrauma comme trauma du rachis
. Reconnaître et traiter les 3 urgences vitales
- Cardio-circulatoire
* Examen clinique
. Signes de choc :
- PA effondrée, tachycardie, pouls filant,
- troubles de conscience, marbrures, TRC allongé
. Signes de déglobulisation : pâleur cutanéo-muqueuse
. Signes de tamponnade : signes droits aigus
* Réanimation cardio-circulatoire
. Ttt d’un arrêt cardiaque
- MCE, CEE si fibrillation ventriculaire, adrénaline si asystolie
. Remplissage vasculaire massif par cristalloïde
. Ponction péricardique si hémopéricarde compressif
. Contrôle des hémorragies externes
- par pansements compressifs stériles
- réduction et immobilisation des foyers de fracture
- Respiratoire
* Signes de détresse respiratoire aiguë
. Polypnée / signes de lutte / agitation
. Signes d’hypoxie ou d’hypercapnie
. Signes d’épuisement respiratoire
. Emphysème thoracique ou cervical extensif
. Hémoptysie abondante
* Réanimation respiratoire
. Libération des VAS
. Pose d’une canule de Guédel
. Oxygénothérapie par ventilation assistée au masque
+/- IOT en séquence rapide
. Drainage pleural si nécessaire
- Neurologique
* Score de Glasgow
. Trauma grave si < ou = 8
. Ne s’interprète que si état hémodynamique et respi stable
* Réanimation neurologique
. Si Glasgow < ou = 8
. IOT pour prévenir l’inhalation et protéger les VAS
. Évaluation rapide du bilan lésionnel après découpage des vêtements:
- cranio-facial, abdo, thorax, rachis, bassin, membres
- état cutané, examen neurologique
. Transport médicalisé vers centre spécialisé
- Avec appel du centre de régulation
- Dans matelas-coquille + minerve cervicale
- Prévention de l’hypothermie
- Lutte contre la douleur
- Surveillance rapprochée écrite :
* FR, T, TA, FC, coloration cutanéo-muqueuse, Glasgow
* SpO2, dextro, ECG, contrôle instantané de l’Hb
CAT sur les lieux d’un accident
- PROTÉGER
- Baliser les lieux de l’accident dans les deux sens de circulation pour
- Protéger les blessés : éviter le sur-accident
- Faciliter l’arrivée des secours
- Baliser les lieux de l’accident dans les deux sens de circulation pour
- ALERTER
- Centre 15
- A préciser avec exhaustivité au régulateur :
- lieu exact, type d’accident, nombre et gravité des blessés
- existence d’une menace immédiate
- SECOURIR
- Un polytraumatisé doit toujours être considéré comme un traumatisé du rachis
- respect de l’axe tête-cou-tronc +++
- Mettre le blessé à l’abris d’un danger immédiat
- Libération des VAS : mise en position latérale de sécurité si troubles de la conscience pour éviter inhalation
- Ablation d’un corps étranger dans le pharynx (dentier)
- Prise en charge d’un arrêt cardiaque :
- débuter la réanimation par massage cardiaque externe
- Contrôle des hémorragies externes par compression
- Couvrir le blessé pour prévenir l’hypothermie
- Un polytraumatisé doit toujours être considéré comme un traumatisé du rachis
Score de Glasgow
. Max = 15 / Min = 3 . Yeux - Ouverture spontanée (4) - À la demande (3) - À la douleur (2) - Pas d'ouverture (1) . Parole - Normale (5) - Confuse (4) - Inappropriée (3) - Incompréhensible (2) - Pas de communication (1) . Motricité - À la demande (6) - Adaptée à la douleur (5) - Retrait (4) - Décortication-flexion (3) - Décérébration-extension (2) - Aucun geste (1)
Organisation de l’arrivée d’un SMUR pour polytrauma
. Le SAMU prévient l’anesthésiste-réanimateur de garde
. L’anesthésiste-réa appelle les spécialistes (chirurgiens, radiologue..)
. Le patient est directement orienté en salle de déchocage
. Préparer le plateau d’accueil (déchocage / scanner / bloc)
Mise en condition d’un polytrauma à l’arrivée à l’hôpital
. Hospitalisation en URGENCE en REA chirurgicale ou salle de réveil
. À jeun
. Pose KT veineux central + KT artériel (voie fémorale) +++
. Couverture chauffante: prévention de l’hypothermie
. Sonde urinaire (!! sauf urétrorragie) / Monitoring / scope ECG
Bilan clinique d’un polytrauma à l’arrivée à l’hôpital
. Bilan clinique
- NE PAS OUBLIER
* immobilisation de l’axe crânio-rachidien +++
* signes de choc et de détresse respiratoire
* TR pour évaluation du tonus anal
* BU pour rechercher une hématurie
* palpation de l’ensemble du cadre osseux
* ECG 12 dérivations
- Rechercher une lésion associée = bilan lésionnel
* Crâne: plaie du scalp / trauma facial / embarrure / fuite de LCR
* Rachis:
. douleur à la palpation des épineuses / syndrome médullaire
* Thorax:
. auscultation / hémothorax / pneumothorax / volet costal
* Abdomen: défense / matité des flancs (hémopéritoine) / BU
* Bassin:
. pression des ailes iliaques (fracture) / examen des OGE
* Membres: palpation du cadre osseux / des pouls ++
* Cutané: recherche de brûlure / d’ouverture cutanée
- Interrogatoire rapide si possible
* Antécédents médico-chirurgicaux
* Médicaments (aspirine-AVK +++) / toxiques
* Statut sérologique anti-tétanique (SAT)
* Anamnèse: circonstances du traumatisme
Bilan biologique du polytrauma
. En urgence: bilan pré-transfusionnel
- Groupe ABO – Rhésus (2 déterminations) / RAI (PMZ)
. Recherche de défaillance d’organes (« bilan de choc »)
- Circulatoire: lactates (acidose lactique) / ECG-troponine / CPK
- Respiratoire: gaz du sang (SDRA)
- Rénale: iono-urée-créatinine (IRA sur NTA ; hyperkaliémie)
- Hépatique: TA-GGT-PAL (cytolyse et cholestase « foie de choc »)
- Hématologique: TP-plaquettes-fibrinogène-D-Dimères (CIVD)
- Glycémie: hyperglycémie initiale (stress) puis hypoglycémie si persistance
Algorithme du bilan d’imagerie du polytrauma
. Patient INSTABLE
- En urgence, au lit du patient : étiologie de l’instabilité hémodynamique ?
* Radio thorax de face : hémothorax ?
* Écho abdo : hémopéritoine ?
* Radio du bassin : fracture du bassin ?
* Si ces trois examens négatifs :
. ETO en urgence à la recherche d’une lésion aortique
* Dans le même temps : radio des membres fracturés
- Si patient non stabilisable
-> chirurgie d’hémostase en URGENCE
- Si patient stabilisable
* TDM corps entier avec
. TDM cérébral sans injection
. TDM TAP injecté
. TDM rachis entier avec reconstructions 3D
+/- angioscanner ou scanner osseux
* TDM injecté pour rechercher une hémorragie active
-> blush (fuite extra vasculaire de PDC)
. Patient STABLE
- Radio thorax de face
- Radio bassin de face
- Rachis cervical (F/P/3/4) en dégageant C2 et C7
- Rachis cervical de face bouche ouverte
- Rachis dorso-lombaire F et P
- Radios de tous les segments de membres douloureux
- TDM cérébral si trouble de la conscience ou déficit neuro
- TDM abdo-pelvienne, thoracique, artériographie selon clinique
Organisation de la prise en charge thérapeutique hospitalière d’un polytrauma
. Analgésie / sédation
- Morphine en SC puis relais par titration IV / paracétamol IV
- Hypnotique (midazolam) et morphinomimétique (sulfentanyl)
. Premier temps : traitement des urgences vitales
- Neurologique : hématome extra-dural avec signes d’engagement
- Cardio-circulatoire : hémorragie interne ou externe
- Respiratoire : hémo-pneumothorax compressif
- Remarque: si lésion splénique, accord avec le chir viscéral avt chir rachidienne
. Deuxième temps : traitement des urgences fonctionnelles
- Ischémie d’un membre
- Fracture du rachis avec complications neurologiques
- Fracture ouverte, luxation
. Troisième temps : prise en charge de toutes les autres lésions
- Devant toute plaie ouverte: 3 réflexes +++
* Soins locaux: lavage et antisepsie / exploration et parage / suture ou pansement
* SAT-VAT: vérification statut vaccinal systématique
* Antibioprophylaxie: Augmentin® en IV 2g/j
. Surveillance +++
- Clinique
* Constantes: PA invasive (++) / FR-SpO2 (EtCO2 si IOT)
. 1x/4h
* Examen neuro +++ : Glasgow / réflexe photomoteur
. testing répété
- Paraclinique
* Bilan biologique 1x/4h tant que le patient n’est pas stabilisé
-> NFS-P / hémostase / iono-créatinine
-> GDS-lactates artériels
* RTx quotidienne tant que IOT
