Item 200 Flashcards
Physiopathologie de l’état de choc
. choc débutant: hypoxie tissulaire
= métabolisme anaérobie → acidose lactique
. choc compensé:
- hyperventilation / vasoC et tachyC (NAd/Ad)
- oligurie (SRAA) / mise en jeu de mécanismes inflammatoires
. choc progressif:
- hyperkaliémie / hypercoagulabilité
- ischémie prolongée: nécrose
. choc réfractaire: dommages viscéraux et cérébraux irréversible
→ décès
Classification des états de choc
. Choc hypovolémique
- par insuffisance du volume circulatoire (choc le plus fréquent)
- comprend: choc hémorragique / hypovolémie / anaphylaxie
. Choc distributif
- par vasodilatation périphérique massive et brutale (vasoplégie)
- comprend:
* choc septique / choc anaphylactique / choc neurogénique
. Choc cardiogénique
- par insuffisance de la pompe cardiaque
- sur défaillance myocardique (IDM, décompensation)
. Choc obstructif = choc cardiogénique droit
- par obstruction à la circulation sanguine
- sur compression cardiaque (tamponnade) ou obstruction en aval (EP)
Signes cliniques positifs d’un état de choc
. hypotension artérielle +++
- PAs < 90mmHg (ou < 30%) / !! peut être tardif si choc compensé
- la PAd reflète le tonus vasculaire: ↓ si distributif / conservée sinon
. signes de vasoconstriction:
- marbrures / cyanose / ↑ TRC (!! peu si distributif)
. signes d’hypoperfusion:
- oligurie (diurèse < 0.5ml/kg/h) / troubles de la conscience
. signes de compensation:
- FC > 120/min / polypnée (hyperventilation) / sueurs
Bilan clinique du retentissement d’un état de choc
. cardiaque:
- ischémie myocardique (angor) / hypotension / bradycardie
. respiratoire:
- SDRA (crépitants bilatéraux / signes de détresse respiratoire)
. neurologique: troubles de la conscience (score de Glasgow < 14)
. rénale: vérifier la diurèse ++ : conservée ou non
. hépatique: « foie de choc »:
- cytolyse (hépatalgie) +/- cholestase (ictère)
. hématologique:
- CIVD (syndrome hémorragique / signes micro-thrombotiques)
Examen clinique pour orientation étiologique devant un état de choc
. vers un choc cardiogénique:
- OAP / signes d’ICD (RHJ, TJ) / PA pincée (par ↓ VES)
. vers un choc hypovolémique:
- hémorragie / signes de déshydratation / PA pincée
. vers un choc septique:
- fièvre / SRIS / foyer / PA élargie (par ↓ PAd)
. vers un choc anaphylactique:
- éruption cutanée / bronchospasme / hypersialorrhée
Bilan paraclinique pour diagnostic positif d’état de choc
AUCUN
Diagnostic clinique
Bilan paraclinique devant un état de choc
→ aucun examen ne doit retarder la prise en charge thérapeutique
. Pour évaluation du retentissement = défaillances d’organes
- Circulatoire:
* lactates (acidose lactique) / ECG-troponine
* CPK (rhabdomyolyse)
- Respiratoire: gaz du sang / radiographie de thorax (SDRA)
- Rénale: iono-urée-créatinine (IRA sur NTA ; hyperkaliémie)
- Hépatique:
* TA-GGT-PAL (cytolyse et cholestase sur « foie de choc »)
- Hématologique: TP-plaquettes-fibrinogène-D-Dimères (CIVD)
- Glycémie: hyperglycémie initiale (stress) puis hypoglycémie si persistance
. Pour diagnostic étiologique
- Bilan infectieux:
* hémocultures / CRP / BU-ECBU / RTx +/- PL
- Echo-doppler cardiaque (ETT) (PMZ)
* évaluation FEVG / recherche tamponnade
- ECG de repos:
* recherche SCA ST(+) / signes de péricardite
* surcharge droite
- Troponine-CPKm:
* pour infarctus du myocarde (!! et ischémie du fait du choc)
- Cathétérisme artériel pulmonaire (Swan-Ganz):
* profil hémodynamique
. Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-transfusionnel: groupe-Rh-RAI (2 déterminations)
Diagnostic différentiel de l’état de choc
« choc vaso-vagal »:
- hypoTA avec sueurs/lipothymie mais sans signes physiques (droit ou OAP)
!! classique dans les IDM (inférieurs ++)
Dans quel cas peut-on avoir un état de choc sans hypotension artérielle?
HTA chronique
Dans quel cas peut-on avoir un état de choc sans marbrure ni froideur des extrémités?
Choc septique
Dans quel cas peut-on avoir un état de choc sans oligurie?
Choc septique
Dans quel cas peut-on avoir un état de choc sans hyperlactatémie?
Choc prolongé
Étiologies de choc hypovolémique
. Hémorragie aiguë:
- digestive ++ / traumatisme / chirurgie
. Hypovolémie:
- DEC sur pertes digestives / rénales / cutanée / 3ème secteur
. Choc anaphylactique
Étiologies de choc cardiogénique
. Infarctus du myocarde +++ . Décompensation d’une ICC . Valvulopathie aiguë . Myocardite aiguë . Contusion myocardique
Étiologies de choc distributif
. Choc septique
. Choc anaphylactique
. Choc neurogénique
- sur traumatisme médullaire → dysautonomie aiguë
Étiologies de choc obstructif
. Tamponnade péricardique
. Embolie pulmonaire massive
. Pneumothorax
Complications de l’état de choc
. Complications = celles du bas débit
- bas débit global
- acidose lactique (hypoxie tissulaire = métabolisme anaérobie)
- cardiaques:
- ischémie myocardique voire infarctus
- IC aiguë / arrêt cardiaque
- cérébrales: hypoperfusion
- encéphalopathie de bas débit / C° thrombotiques
- pulmonaires:
- syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
- rénales:
- IRA fonctionnelle puis organique par NTA (+/- toxicité d’une rhabdomyolyse)
- hépatiques
- cytolyse et cholestase de bas débit (« foie de choc »)
- vasculaires: CIVD
- D-dimères > 500ng/ml + TP < 50% ou P < 50 000/mm3
- digestives:
- ischémie du grêle ou du colon
- translocation bactérienne (sepsis II)
Prise en charge d’un état de choc
. Mise en condition ++
- Hospitalisation / urgence vitale / en réanimation (PMZ)
- O2 systématique / Pose 2 VVP +/- 1 VV centrale et/ou KT artériel périphérique
- Pose sonde urinaire (diurèse) +/- sonde naso-gastrique
- Monitoring cardio-tensionnel / oxymétrie de pouls / scope ECG
!! Ventilation: toujours discuter l’intubation devant un choc
. Tt symptomatique = stabilisation hémodynamique
- Objectif
* PAM ≥ 65 mmHg (PAM = 1/3 PAs + 2/3 PAd)
- Modalités
* Remplissage vasculaire
. Cristalloïdes: NaCl isotonique (0.9%)
. 500mL/15min à répéter jusqu’à PAM ≥ 65mmHg
* Tt vasopresseur (catécholamines)
. Noradrénaline: 0.2μg/kg/min en IVSE jusqu’à 5μg/kg/min
. Adrénaline: 0.1mg /2min en IVD (ou 1mg en SC-IM à défaut)
. Dopamine: 10μg/kg/min en IVSE jusqu’à 20μg/kg/min
. Tt étiologique +++ (PMZ)
- Choc hypovolémique:
* transfusion si Hb < 7g/dL
* hémostase endoscopique-chirurgicale
- Choc cardiogénique:
* revascularisation si IDM
* contre-pulsion intra-aortique si besoin
- Choc septique:
* ABT probabiliste large
* ex: C3G + aminoside +/- métronidazole en IV
- Choc anaphylactique:
* éviction de l’allergène / corticoïdes-antiH1-bronchodilatateurs
- Choc obstructif:
* drainage d’une tamponnade ou PTx
* HNF si embolie pulmonaire
. Tt des complications
- SDRA:
* intubation oro-trachéale pour VM « protectrice »
- IRA: épuration extra-rénale par hémodialyse
- CIVD:
* transfusion de concentrés plaquettaires
* et de PFC viro-inactivé
. Mesures associées
- C° de décubitus: bas de contention / HBPM / nursing
- Prévention de l’ulcère de stress: IPP
- Si choc septique:
* hémisuccinate d’hydrocortisone (HSHC) en P° de l’ISA
- Si choc anaphylactique:
* éducation du patient et kit au décours
. Surveillance
- Clinique: monitoring PA / marbrures / diurèse / conscience
- Paraclinique: lactates / iono-créatinine / ETT / KT artériel / NFS
Quel remplissage / quel vasopresseur dans le choc hypovolémique?
. Remplissage vasculaire massif par cristalloïdes
+/- Transfusion
+/- Dopamine ou noradrénaline
Quel remplissage / quel vasopresseur dans le choc cardiogénique?
. Éviter remplissage sauf ICD isolée (prudent)
. Dobutamine + Noradrénaline
Quel remplissage / quel vasopresseur dans le choc septique?
. Remplissage vasculaire massif par cristalloïdes
. Noradrénaline
Quel remplissage / quel vasopresseur dans le choc obstructif?
. Remplissage vasculaire par cristalloïdes prudent
. Dopamine ou Noradrénaline +/- Dobutamine ou Adrénaline
Quel remplissage / quel vasopresseur dans le choc anaphylactique?
. Remplissage vasculaire massif par cristalloïdes
. Adrénaline
Indication gazométrique à l’IOT dans l’état de choc?
Acidose aux GDS (acidose lactique)
Dans quel cas peut-on faire de la VNI dans l’état de choc?
Uniquement si alcalose
