Item 200

Question 0

Physiopathologie de l’état de choc

Answer 0

. choc débutant: hypoxie tissulaire
= métabolisme anaérobie → acidose lactique
. choc compensé:
- hyperventilation / vasoC et tachyC (NAd/Ad)
- oligurie (SRAA) / mise en jeu de mécanismes inflammatoires
. choc progressif:
- hyperkaliémie / hypercoagulabilité
- ischémie prolongée: nécrose
. choc réfractaire: dommages viscéraux et cérébraux irréversible
→ décès

Question 1

Classification des états de choc

Answer 1

. Choc hypovolémique
- par insuffisance du volume circulatoire (choc le plus fréquent)
- comprend: choc hémorragique / hypovolémie / anaphylaxie
. Choc distributif
- par vasodilatation périphérique massive et brutale (vasoplégie)
- comprend:
* choc septique / choc anaphylactique / choc neurogénique
. Choc cardiogénique
- par insuffisance de la pompe cardiaque
- sur défaillance myocardique (IDM, décompensation)
. Choc obstructif = choc cardiogénique droit
- par obstruction à la circulation sanguine
- sur compression cardiaque (tamponnade) ou obstruction en aval (EP)

Question 2

Signes cliniques positifs d’un état de choc

Answer 2

. hypotension artérielle +++
- PAs < 90mmHg (ou < 30%) / !! peut être tardif si choc compensé
- la PAd reflète le tonus vasculaire: ↓ si distributif / conservée sinon
. signes de vasoconstriction:
- marbrures / cyanose / ↑ TRC (!! peu si distributif)
. signes d’hypoperfusion:
- oligurie (diurèse < 0.5ml/kg/h) / troubles de la conscience
. signes de compensation:
- FC > 120/min / polypnée (hyperventilation) / sueurs

Question 3

Bilan clinique du retentissement d’un état de choc

Answer 3

. cardiaque:
- ischémie myocardique (angor) / hypotension / bradycardie
. respiratoire:
- SDRA (crépitants bilatéraux / signes de détresse respiratoire)
. neurologique: troubles de la conscience (score de Glasgow < 14)
. rénale: vérifier la diurèse ++ : conservée ou non
. hépatique: « foie de choc »:
- cytolyse (hépatalgie) +/- cholestase (ictère)
. hématologique:
- CIVD (syndrome hémorragique / signes micro-thrombotiques)

Question 4

Examen clinique pour orientation étiologique devant un état de choc

Answer 4

. vers un choc cardiogénique:
- OAP / signes d’ICD (RHJ, TJ) / PA pincée (par ↓ VES)
. vers un choc hypovolémique:
- hémorragie / signes de déshydratation / PA pincée
. vers un choc septique:
- fièvre / SRIS / foyer / PA élargie (par ↓ PAd)
. vers un choc anaphylactique:
- éruption cutanée / bronchospasme / hypersialorrhée

Question 5

Bilan paraclinique pour diagnostic positif d’état de choc

Answer 5

AUCUN

Diagnostic clinique

Question 6

Bilan paraclinique devant un état de choc

Answer 6

→ aucun examen ne doit retarder la prise en charge thérapeutique
. Pour évaluation du retentissement = défaillances d’organes
- Circulatoire:
* lactates (acidose lactique) / ECG-troponine
* CPK (rhabdomyolyse)
- Respiratoire: gaz du sang / radiographie de thorax (SDRA)
- Rénale: iono-urée-créatinine (IRA sur NTA ; hyperkaliémie)
- Hépatique:
* TA-GGT-PAL (cytolyse et cholestase sur « foie de choc »)
- Hématologique: TP-plaquettes-fibrinogène-D-Dimères (CIVD)
- Glycémie: hyperglycémie initiale (stress) puis hypoglycémie si persistance
. Pour diagnostic étiologique
- Bilan infectieux:
* hémocultures / CRP / BU-ECBU / RTx +/- PL
- Echo-doppler cardiaque (ETT) (PMZ)
* évaluation FEVG / recherche tamponnade
- ECG de repos:
* recherche SCA ST(+) / signes de péricardite
* surcharge droite
- Troponine-CPKm:
* pour infarctus du myocarde (!! et ischémie du fait du choc)
- Cathétérisme artériel pulmonaire (Swan-Ganz):
* profil hémodynamique
. Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-transfusionnel: groupe-Rh-RAI (2 déterminations)

Question 7

Diagnostic différentiel de l’état de choc

Answer 7

« choc vaso-vagal »:
- hypoTA avec sueurs/lipothymie mais sans signes physiques (droit ou OAP)
!! classique dans les IDM (inférieurs ++)

Question 8

Dans quel cas peut-on avoir un état de choc sans hypotension artérielle?

Answer 8

HTA chronique

Question 9

Dans quel cas peut-on avoir un état de choc sans marbrure ni froideur des extrémités?

Answer 9

Choc septique

Question 10

Dans quel cas peut-on avoir un état de choc sans oligurie?

Answer 10

Choc septique

Question 11

Dans quel cas peut-on avoir un état de choc sans hyperlactatémie?

Answer 11

Choc prolongé

Question 12

Étiologies de choc hypovolémique

Answer 12

. Hémorragie aiguë:
- digestive ++ / traumatisme / chirurgie
. Hypovolémie:
- DEC sur pertes digestives / rénales / cutanée / 3ème secteur
. Choc anaphylactique

Question 13

Étiologies de choc cardiogénique

Answer 13

. Infarctus du myocarde +++
. Décompensation d’une ICC 
. Valvulopathie aiguë 
. Myocardite aiguë 
. Contusion myocardique

Question 14

Étiologies de choc distributif

Answer 14

. Choc septique
. Choc anaphylactique
. Choc neurogénique
- sur traumatisme médullaire → dysautonomie aiguë

Question 15

Étiologies de choc obstructif

Answer 15

. Tamponnade péricardique
. Embolie pulmonaire massive
. Pneumothorax

Question 16

Complications de l’état de choc

Answer 16

. Complications = celles du bas débit

• bas débit global
  
  • acidose lactique (hypoxie tissulaire = métabolisme anaérobie)
• cardiaques:
  
  • ischémie myocardique voire infarctus
  • IC aiguë / arrêt cardiaque
• cérébrales: hypoperfusion
  
  • encéphalopathie de bas débit / C° thrombotiques
• pulmonaires:
  
  • syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)
• rénales:
  
  • IRA fonctionnelle puis organique par NTA (+/- toxicité d’une rhabdomyolyse)
• hépatiques
  
  • cytolyse et cholestase de bas débit (« foie de choc »)
• vasculaires: CIVD
  
  • D-dimères > 500ng/ml + TP < 50% ou P < 50 000/mm3
• digestives:
  
  • ischémie du grêle ou du colon
  • translocation bactérienne (sepsis II)

Question 17

Prise en charge d’un état de choc

Answer 17

. Mise en condition ++
- Hospitalisation / urgence vitale / en réanimation (PMZ)
- O2 systématique / Pose 2 VVP +/- 1 VV centrale et/ou KT artériel périphérique
- Pose sonde urinaire (diurèse) +/- sonde naso-gastrique
- Monitoring cardio-tensionnel / oxymétrie de pouls / scope ECG
!! Ventilation: toujours discuter l’intubation devant un choc
. Tt symptomatique = stabilisation hémodynamique
- Objectif
* PAM ≥ 65 mmHg (PAM = 1/3 PAs + 2/3 PAd)
- Modalités
* Remplissage vasculaire
. Cristalloïdes: NaCl isotonique (0.9%)
. 500mL/15min à répéter jusqu’à PAM ≥ 65mmHg
* Tt vasopresseur (catécholamines)
. Noradrénaline: 0.2μg/kg/min en IVSE jusqu’à 5μg/kg/min
. Adrénaline: 0.1mg /2min en IVD (ou 1mg en SC-IM à défaut)
. Dopamine: 10μg/kg/min en IVSE jusqu’à 20μg/kg/min
. Tt étiologique +++ (PMZ)
- Choc hypovolémique:
* transfusion si Hb < 7g/dL
* hémostase endoscopique-chirurgicale
- Choc cardiogénique:
* revascularisation si IDM
* contre-pulsion intra-aortique si besoin
- Choc septique:
* ABT probabiliste large
* ex: C3G + aminoside +/- métronidazole en IV
- Choc anaphylactique:
* éviction de l’allergène / corticoïdes-antiH1-bronchodilatateurs
- Choc obstructif:
* drainage d’une tamponnade ou PTx
* HNF si embolie pulmonaire
. Tt des complications
- SDRA:
* intubation oro-trachéale pour VM « protectrice »
- IRA: épuration extra-rénale par hémodialyse
- CIVD:
* transfusion de concentrés plaquettaires
* et de PFC viro-inactivé
. Mesures associées
- C° de décubitus: bas de contention / HBPM / nursing
- Prévention de l’ulcère de stress: IPP
- Si choc septique:
* hémisuccinate d’hydrocortisone (HSHC) en P° de l’ISA
- Si choc anaphylactique:
* éducation du patient et kit au décours
. Surveillance
- Clinique: monitoring PA / marbrures / diurèse / conscience
- Paraclinique: lactates / iono-créatinine / ETT / KT artériel / NFS

Question 18

Quel remplissage / quel vasopresseur dans le choc hypovolémique?

Answer 18

. Remplissage vasculaire massif par cristalloïdes
+/- Transfusion
+/- Dopamine ou noradrénaline

Question 19

Quel remplissage / quel vasopresseur dans le choc cardiogénique?

Answer 19

. Éviter remplissage sauf ICD isolée (prudent)

. Dobutamine + Noradrénaline

Question 20

Quel remplissage / quel vasopresseur dans le choc septique?

Answer 20

. Remplissage vasculaire massif par cristalloïdes

. Noradrénaline

Question 21

Quel remplissage / quel vasopresseur dans le choc obstructif?

Answer 21

. Remplissage vasculaire par cristalloïdes prudent

. Dopamine ou Noradrénaline +/- Dobutamine ou Adrénaline

Question 22

Quel remplissage / quel vasopresseur dans le choc anaphylactique?

Answer 22

. Remplissage vasculaire massif par cristalloïdes

. Adrénaline

Question 23

Indication gazométrique à l’IOT dans l’état de choc?

Answer 23

Acidose aux GDS (acidose lactique)

Question 24

Dans quel cas peut-on faire de la VNI dans l’état de choc?

Answer 24

Uniquement si alcalose