Item 192 - Polyarthrite rhumatoide

Question 1

Quelle est la prévalence de la PR? L’âge de début? Le sex ratio?

Answer 1

0,3 à 0,8% de la population

50 ans en moyenne

Femme ++ > homme au début mais le sex-ratio se normalie après 70 ans

Question 2

Quelles articulations sont classiquement touchées initialement dans la PR? (3)

Answer 2

Poignets

MCP

IPP

Question 3

Quelles radiographies réaliser pour le bilan initial d’une PR?

Answer 3

• radios mains et poignets de face
• radios pieds 3/4 et face
• radio thorax
• radio de toute articulation symptomatique (bilatéral ++)

+ on utilise très souvent l’échographie pour confirmer une synovite

Question 4

Bilan biologique en cas de PR:

Answer 4

NFS VS CRP

TP TCA

Bilan hépatique (ASAT-ALAT-PhA)

Créatininémie + BU

Auto-anticorps: FR + anti-CCP + FAN + anti-ADNnatif

Complément

Sérologies VIH-VHB-VHC

Examen du liquide synovial: liquide inflammatoire avec PNN ++

Question 5

Qu’est ce que le facteur rhumatoide?

Answer 5

Immunoglobuline (IgM ++) dirigée contre les IgG humaines ou animales

Question 6

Quelles sont les principales déformations des doigts dans la PR?

Answer 6

• déviation cubitale en coup de vent
• déformation en col de cygne
• déformation en boutonnière
• déformation en maillet ou marteau
• atteinte du pouce: en Z

Question 7

A quoi correspond un aspect en touche de piano au niveau du poignet au cours de la PR?

Answer 7

Luxation de la styloide ulnaire

Question 8

Que rechercher en cas de douleur cervicale chez un patient atteint de PR? Quel est le risque évolutif?

Answer 8

Atteinte érosive de la charnière cervico-occipital avec notamment un diastasis C1-C2

–> risque de compression médullaire haute

Question 9

Comment dépister une atteinte cervicale de PR?

Answer 9

Radiographies rachis cervical de face + bouche ouverte + profil avec clichés dynamiques

Voire IRM pour visualiser une compression médullaire

Question 10

Est-ce que les signes radiographiques de PR sont présents au début de l’évolution de la maladie?

Answer 10

NON

Ils apparaissent après 6 mois à 1 an d’évolution

Question 11

A quel niveau faut-il chercher des lésions osseuses précoces de PR à la rédiographie?

Answer 11

Tête du 5ème métatarsien

Question 12

Que suspecter en cas de troubles rénaux au cours d’une PR?

Answer 12

• atteinte iatrogène
• amylose AA

Question 13

Que regroupe le syndrome de Felty?

Answer 13

PR + SM + leuconeutropénie

Question 14

Facteurs pronostiques de la polyarthrite rhumatoide:

Answer 14

• nombre d’articulations douloureuses (NAD) et gonflées (NAG)
• intensité du sd inflammatoire
• présence de FR précocément à titre élevé
• présence d’Ac anti-CCP
• présence d’érosions en imagerie précocément
• DAS28 > 3,2
• HAQ >= 0,5

Autres (non reconnus par HAS): début aigu polyarticulaire / atteinte extra-articulaire / HLA DR04 / mauvaise réponse au Tt de fond / statut socio-économique défavorisé

Question 15

Quels sont les 2 scores utilisables dans la PR et que mesurent-ils?

Answer 15

Score DAS28: score d’activité de la PR

Score HAQ: score de handicap

Question 16

Que contient le score DAS dans la PR?

Answer 16

• NAD
• NAG
• appréciation globale du malade sur l’évolution de sa maladie
• VS

Question 17

Quel est le traitement de fond de 1ère intention d’une PR active sans signes de gravité?

Answer 17

Méthotrexate 10 mg /semaine + folates

Aug. progressive des doses si réponse insuffisante: max 25mg /semaine

Question 18

Quels sont les traitements pouvant être utilisés en cas de contre-indication au méthptrexate pour une PR active sans signes de gravité?

Answer 18

Leflunomide ou sulfasalazine

Question 19

Dans quels cas de PR faut-il d’emblée associer des traitements de fond?

Answer 19

PR active sévère d’emblée: HAQ > 0,5 / lésions structurales à l’imagerie / manifestations systémiques

Question 21

Quels sont les 2 mécanismes possibles d’un syndrome du canal carpien dans la polyarthrite rhumatoide?

Answer 21

• ténosynovite des flechisseurs entrainant une compression du nerf médian
• amylose secondaire à la PR