Ischémie intestinale

Question 1

Quelles sont les artères qui irriguent :

a. Le duodénum proximal
b. Le duodénum distal

Answer 1

a. Artère gastroduodénale et branches pancréaticoduodénales
b. Branches pancréaticoduodénales

Question 2

Qu’est-ce que l’artère marginale de Drummond ?

Answer 2

C’est l’artère qui assure la connexion entre l’artère mésentérique supérieure et l’artère mésentérique inférieure.

Question 3

Quelles sont les 2 zones du côlon qui sont le plus susceptibles à l’ischémie en cas de diminution de la TA ?

Answer 3

1. Angle splénique
2. Angle recto-sigmoïdien

Question 4

CLP : Les artères rectales moyennes et inférieures sont issues des _____________________.

Answer 4

Artères iliaques internes

Question 5

Vrai ou Faux. Le retour veineux du grêle et du côlon sont assurés par les veines mésentériques inférieures et supérieures.

Answer 5

Faux. Cela est vrai pour le côlon, mais le retour veineux du grêle ne se fait que par la veine mésentérique supérieure

Question 6

Quelle est la particularité du drainge veineux du rectum ?

Answer 6

Les veines rectales moyennes et inférieures se drainent dans les veines iliaques internes et non dans la veine porte comme les autres veines du côlon/grêle. Les veines iliaques internes se jettent ensuite directement dans la VCI.

Question 7

Quelles sont les 3 différentes étiologies de l’ischémie mésentérique aiguë ?

Answer 7

1. Artérielle (embolie de l’AMS ou thrombose de l’AMS)
2. Veineuse (thrombose de la VMS ou de la VP)
3. Non-occlusive (hypotension, IC, arythmies, cocaïne, …)

Question 8

Quelles sont les 3 principales manifestations cliniques d’une ischémie mésentérique aiguë ?

Answer 8

1. Douleur abdominale subite, sévère et diffuse
2. Nausée et vomissments
3. Fièvre et sepsis

*Possible évolution vers une péritonite (ressaut) et une perforation (abdomen de bois)

Question 9

Nomme 2 éléments qui peuvent être retrouvés à la prise de sang d’un patient en ischémie mésentérique aigüe.

Answer 9

1. Leucocytose avec neutrophilie
2. Augmentation des lactates (signe tardif d’une condition sévère)

Question 10

Quelle est la méthode d’imagerie de choix pour le diagnostic de l’ischémie mésentérique aiguë ?

Answer 10

TDM/angio-TDM

Question 11

Comment s’effectue le traitement de l’ischémie mésentérique aiguë ?

Answer 11

Le traitement dépend de la présence de nécrose ou non.

S’il n’y a pas encore nécrose, le traitement est surtout MÉDICAL. Tous les patients doivent recevoir une ressuscitation volémique et un ATB à large spectre. Si le diagnostic est posé précocement, une reperméabilisation des vaisseaux par héparine/thrombectomie peut être faite.

S’il y a nécrose, il faut effectuer une laparotomie d’urgence pour résection des segments nécrosés.

Question 12

CLP : Dans le cas d’une ischémie mésentérique aiguë, la mortalité est de 70 à 90% si le diagnostic est posé après le début de la _____________________________.

Answer 12

Nécrose intestinale

Question 13

Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ?

a. Physiologiquement, l’apport sanguin au mésentère est de 20% du débit cardiaque en période basale et augmente jusqu’à 35% après les repas.
b. La principale cause de l’ischémie mésentérique chronique est l’athérosclérose mésentérique.
c. Les symptômes de l’ischémie mésentérique chronique surviennent lorsque les trois principaux vaisseaux qui irriguent l’intestin sont touchés.
d. Les symptômes d’ischémie mésentérique chronique surviennent lors de la digestion principalement.

Answer 13

c est faux (2 des 3 principaux vaisseaux)

Question 14

Quelle trouvaille est-il possible de faire à l’examen physique d’un patient atteint d’ischémie mésentérique chronique ?

Answer 14

Souffle épigastrique

Question 15

Quel est le traitement de l’ischémie mésentérique chronique ?

Answer 15

Revascularisation (stent ou pontage)

Question 16

CLP : L’ischémie du côlon ____________ (1) est souvent associée à l’ischémie de l’intestin grêle, car il s’agit du territoire d’irrigation de l’________________________________ (2).

Answer 16

1. Droit
2. Artère mésentérique supérieure

Question 17

CLP : La colite ischémique est causée par une réduction du flux artériel colique, le plus souvent de l’_____________________________.

Answer 17

Artère mésentérique INFÉRIEURE

Question 18

M. Thomas, âgé de 72 ans, se présente à l’urgence. Il se plaint de douleur abdominale étant arrivée subitement il y a quelques heures. Il présente aussi des selles très liquides avec beaucoup de sang. Il est également fièvreux. L’abdomen est souple à l’examen. Le patient n’est pas fumeur et ne prend pas d’alcool. Il prend quelques médicaments depuis qu’il a fait un IM il y a 3 ans. Il est aussi atteint d’hypothyroïdie et de diabète. Il ne présente pas de signe de déshydratation à l’examen.

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1. Quelle hypothèse diagnostique vous vient en tête ?
   a. Ischémie mésentérique aiguë
   b. Ischémie mésentérique chronique
   c. Ischémie colique
   d. Colite ischémique

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2. Quelle artère est probablement touchée ?

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3. Quelles zones de son côlon sont probablement les plus touchées ?

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4. Quelle est le cause la plus probable pouvant expliquer la survenue de cet événement chez M. Thomas ?

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5. Quels sont les facteurs de risque de M. Thomas de souffrir de cette condtion ?

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6. Vous lui prescrivez une coloscopie. Que vous attendez-vous à voir ?

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7. Retournez-vous M. Thomas à la maison ?

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8. Que faites-vous pour prendre en charge M. Thomas ?

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9. M. Thomas vous demande s’il est à risque que cette condition survienne à nouveau. Êtes-vous en mesure de le rassurer ?

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10. Bien que rare, quelle est la principale complication qui peut survenir dans les semaines/mois suivants une colite ischémique ?

Answer 18

1. Colite ischémique (car diarrhée sanglantes, fièvre légère et douleur subite)

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2. Artère mésentérique inférieure

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3. Angle splénique et angle recto-sigmoïdienne

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4. Une occlusion vasculaire (par arhtéromatose probablement vu les ATCD du patient)

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5. Patient âgé, diabétique et MCAS

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6. Une atteinte segmentaire, un érythème avec érosions, une mqueuse bleutée (voire noirâtre si sévère, mais ici, abdomen souple, donc n’oriente pas vers une péritonite/atteinte sévère), ..

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7. Non ! Observation pour 48 à 72 heures.

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8. Prise en charge des facteurs de risque, hydratation, analgésie et possiblement une transfusion (si beauoup de saignements)

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9. Oui! Souvent, ce phénomène est isolé et non-répétitif.

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10. Sténose

Question 19

M. Jolicoeur, âgé de 61 ans, se présente à l’urgence avec une douleur au ventre qui est apparue il y a environ 1h30. Il n’a pas remarqué que sa douleur fut provoquée par quelque chose en particulier. Il cote la douleur à 8/10. Il dit aussi avoir mal au coeur et l’infirmière vous informe que M. Jolicoeur fait de la fièvre. Vous ne connaissez pas les antécédents de santé de monsieur. Vous soupconnez une ischémie mésentérique aigue.
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1. Parmi les éléments suivants, lequel est la moins susceptible d’engendrer une ischémie mésentérique aigue d’origine veineuse?
   a. Appendicite
   b. Pancréatite
   c. Arythmies
   d. Cirrhose hépatique

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2. Concernant l’examen physique, quel élément pourrait vous permettre de sonder la présence :
   a. D’une péritonite
   b. D’une perforation

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3. Vrai ou Faux. À un stade précoce du développement de l’ischémie mésentérique aiguë, les valeurs de laboratoire ne démontreront aucune anomalie.
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4. Le patron qui vous supervise à demander une radiographie abdominale. Êtes-vous en accord avec cette intervention?

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5. À l’examen radiologique, ce que vous apercevez peut être compatible avec une ischémie mésentérique aiguë. Cependant, comme cette manifestation n’est pas spécifique à cette condition, des examens plus poussés sont requis. Quelle est cette manifestation radiologique ?

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6. Quel examen d’imagerie serait à favoriser chez M. Jolicoeur pour confirmer le diagnostic et quel est l’avantage de cet examen ?

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7. L’examen d’imagerie fait à la question 6 démontre la présence de nécrose importante au niveau de l’iléon distal. Quel traitement recommandez-vous ?

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8. Est-ce qu’un traitement médical à base d’antibiotique et d’héparine serait requis ?

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9. Quel est le risque de mortalité de M. Jolicoeur ?

Answer 19

1. Arythmies

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2.

a. Ressaut
b. Abdomen de bois

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3. Faux. Cela est vrai pour les composantes de l’acidose, mais il serait possible de voir une lymphocytose.

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4. Plus ou moins ! Cela donne une idée et peut écarter quelques diagnostics, mais il n’a aucune valeur diagnostique dans le cas de l’ischémie mésentrique aiguë.

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5. Thumbprinting (signe d’oedème)

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6. Angio-TDM : permet de visualiser les pathologies vasculaires et l’état de l’intestin

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7. Laparotomie des segments nécrosés

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8. Non, car le traitement médical est efficace s’il est adminsitré tôt, AVANT qu’il n’y ait nécrose intestinale.

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9. 70 à 90%

Question 20

Toutes les conditions suivantes peuvent vous laissez supecter une ischémie mésentérique chronique, sauf une. Laquelle ?

a. Votre patient se plaint de douleur épigastrique survenant jusqu’à 120 minutes après les repas
b. Votre patient présente une occlusion isolée au niveau de l’AMS
c. Votre patient a perdu du poids récemment
d. Votre patient présente un souffle épigastrique à l’examen physique

Answer 20

b. Votre patient présente une occlusion isolée au niveau de l’AMS

*Au moins, 2 vaisseaux splanchniques doivent être touchés

Question 21

Quelle artère est surtout impliquée dans l’ischémie colique ?

a. Artère mésentérique supérieure
b. Artère mésentérique inférieure
c. Tronc coeliaque

Answer 21

a. Artère mésentérique supérieure (car côlon DROIT)