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chirurgia vascolare > ischemia acuta e cronica arti > Flashcards

ischemia acuta e cronica arti Flashcards

1
Q

ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI, DEFINIZIONE

A

improvvisa interruzione o grave riduzione del flusso ematico, che non consente un sufficiente metabolismo cellulare,patologia che insorge in maniera improvvisa, arto che può essere soggetto ad una ipoperfusione improvvisa con colorito cianotico o a chiazze, ponendo a rischio il pz di perdere l’arto, patologia che necessita un immediato riconoscimento ed un trattamento improvviso.

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2
Q

EPIDEMIOLOGIA ischemia arti inferiori

A

incidenza di 14 su 100 000 per anno, circa il 12% degli interventi in una sezione di chirurgia vascolare, prevalentemente interessato sesso maschile

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3
Q

RAGIONI DI ETA’ DIFFERENTE PER SESSO

A

ischemia arti inferiori dovuta prevalentemente a patologia aterosclerotica, colpisce prevalentemente maschi, mentre donne in età fertile sono più protette, da parte degli ormoni, fino a menopausa, quando si ha un pareggio tra i due sessi

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4
Q

EZIOPATOGENESI, CAUSE ISCHEMIA ACUTA ARTI INFERIORI

A

di origine embolica o trombotica

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5
Q

ISCHEMIA ACUTA ARTI INFERIORI SU BASE EMBOLICA , causa

A
  1. Origine cardiaca (fibrillazione atriale, cardiopatia ischemica e reumatica, valvu lopatie, endocardite batterica, etc..)
  2. Origine non cardiaca (sacche aneurismatiche, placche ulcerate)
  3. Iatrogena per puntura delle arterie femorali o radiale (post-cateterismo o infusione
    di farmaci intrarteriosa)
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6
Q

ischemia su base trombotica

A

Gran parte sono su base trombotica, più frequente,leggermente meno frequente su base embolica

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7
Q

TROMBOSI SU ARTERIA SANA

A 
●  Disturbi coagulativi 
●  Malattie mieloproliferative 
●  Stati di ipercoagulabilità 
●  Da compressione estrinseca 
●  Da ostacolato reflusso, in quanto una TVP avanzata (che colpisce sia il circolo  profondo sia il circolo superficiale) può causare necrosi ed ischemia.
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8
Q

2 TROMBOSI SU ARTERIA MALATA,

A

●Trombosi su placca ateromasica (sdr. da bassa gittata, disturbi della crasi ematica,
placche complicate, etc..)
● Trombosi su lesione traumatica in quanto dopo un trauma si può avere una o
struzione e obliterazione di un vaso
● Trombosi su lesione dissecativa (collagenopatie)
● Trombosi di sacca aneurismatica (aneurismi aorto- iliaci, poplitei

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9
Q

CAUSE DI ISCHEMIA ARTI SUPERIORI

A

Circa il 71% su vase embolica, prevalentemente anomalia cardiaca, aritmica, prevalentemente fibrillazione atriale, misconosciuta che porta negli anziani ad ischemia ad arti superiori o ischemia cerebrale

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10
Q

FREQUENZA FENOMENI EMBOLICI IN ARTI INFERIORI O SUPERIORI

A

, circa quattro volte più frequenti negli arti inferiori rispetto ai superiori, arto inferiore è la principale sede di fenomeni di trombolismo cardiaco, prevalenza minore negli arti superiori giustificata dal fatto che nel superiore sono presenti circoli collaterali molto più efficaci rispetto all’arto inferiore a mantenere corretta vascolarizzazione

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11
Q

fisiopatologia ischemia acuta, fasi patogenesi

A

Si articola in tre fasi,
1 fase ischemica vera e propria
2 fase della riperfusione
3 sindrome compartimentale

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12
Q

FASE ISCHEMIA VERA E PROPRIA,

A

1 quando, dopo 4 6 h di ischemia completa si ha danno muscolare e nervoso, con danno cellulare irreversibile che porta ad una trasformazione del metabolismo da aerobio e anaerobio, con riduzione po2, aumento pco2, lattati e piruvati, necessario riconoscere ischemia acuta entro le 6 h per evitare danni da acidosi: pz presenta rabdomiolisi,

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13
Q

QUANDO PROCEDERE CON RIVASCOLARIZZAZIONE

A

● pH > 7,2
● K+ < 6 Me q/l
● CPK +
● LDH +

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14
Q

QUANDO RICORRERE AD AMPUTAZIONE

A

● Acidosi spinta con pH < 7,2
● K+ > 6 mEq/l
● Con CPK e LDH molto elevati.

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15
Q

PERCHE’ RICORRERE AD AMPUTAZIONE,

A

in pz con acidosi spinta, se vengono operati con intenzione di salcare arto, rischiano di sviluppare una tossiemia sistemica che porta alla morte

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16
Q

FASE RIPERFUSIONE

A

FASE RIPERFUSIONE

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17
Q

COSA PUO’ DETERMINARE RILASCIO DI EMTABOLITI TOSSICI A SEGUITO DI RIVASCOLARIZZAZIONE

A

1 ARDS per acidosi metabolica grave e produzione di tossine che bloccano centro della respirazione con blocco della capacità di scambio respiratorio a livello alveolare, con blocco della capacità di scambio respiratorio a livello alveolare,
2 insufficienza renale acuta, presenza di tossine come la mioglobina,
3 aritmie refrattarie
4 sindrome emorragica per consumo dei fattori della coagulazione
5 iperpotassemia può provocare blocco della cellula miocardica con conseguente arresto cardiaco refrattario al defibrillatore ed al massaggio cardiaco

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18
Q

conseguenze ischemia

A

sindrome compartimentale, condizione clinica determinata da aumentata permeabiità del microcircolo su base ischemica , con edema tissutale all’interno dei compartimenti fasciali degli arti con successivo aumento pressorio rischioso per la vitalità, edema sottofasciale , comprime vasi e nervi e determina dolore, soprattutto alterazioni neurologiche compressione può determinare compressione totale o definitiva del microcircolo , che può essere ulteriore causa di ischemia, necrosi, morte dell’arot

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19
Q

DIAGNOSI ISCHEMIA ACUTA

A

1 clinica, anamnesi ed esame obiettivo,
2 strumentale, metodiche non invasive
3 metodiche invasive

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20
Q

anamnesi ischeia acuta

A

tempo dii insorgenza, da quanto tempo dolore, tipo di trattamento, deficit neurologici, fattori di rischio pz,durata sintomatologia

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21
Q

esame obiettivo ischemia

A

ESAME OBIETTIVO CON SEGNI DI PRATT, ISCHEMIA ARTI INFERIORI 6 P, Tutti presenti eccetto la paralisi, presente nei casi più gravi con prognosi negativa e amputazione

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22
Q

fattori prognostici negativi in ischemia arti inferiori

A

se c’ è paralisi abbiamo una compressione talmente profonda che va a ledere anche il nervo motorio oltre a quello sensitivo, ulteriore fattore prognostico negativo, marezzatura cutanea, lento o assente riempimento capillare, microcircolo compromesso

23
Q

altri fattori da evidenziare in e o

A 
1 DOLORE
2 PALLORE
●  mancanza dei polsi periferici 
●  parestesia 
●  paralisi 
●  prostrazione  (perché il paziente ha dolore
24
Q

ESAMI STRUMENTALI ISCHEMIA CRONICA

A

1 Ecocolordoppler, tempi rapidi consente di capire quale sia l’arteria ostruita, sede dell’ostruzione, circoli collaterali che compensano a valle dell’ostruzione
2 doppler cw, solo informazioni di tipo flussimetrico
3 angiografia, oggi un esame solo nei pz con ischemia acuta del circolo distale,
4 angiotc, sono in caso di ostruzioni microcircolo
5 indagini aggiuntive, utili in caso di ischemia su base embolica, probabile causa embolica, possibile causa cardiaca, ecocardio e ecg, se pz ha fibrillazione in atto con trombi a livello atriale,

25
Q

esami di routine ischemia cronica

A

1 ecocolor doppler

2 tc,

26
Q

TERAPIA IN ISCHEMIA CRONICA

A

1 MEDICA O CHIRURGICA, dipende dal tempo o dal grado di ischemia, più recente è più possibile sarà terapia

27
Q

trattamento chirurgico

A

2 TIPI, tradizionale, secondo fogarty, quando trombo è fresco, non adeso alle pareti, se è possibile raggiungere l’arteria ostruita con un catetere si rimuove il trombo, se ischemia è molto datata, estesa, trombo adeso alle pareti e può essere necessario un bypass o impianto stent intravasali

28
Q

TERAPIA MEDICA, TVP

A

1 Trombolitico, efficace nella trombosi fresca, da coagulopatie,di poche ore, massimo 24 48 j, si somministra localmente
2 anticoagulante,
3 nei pz inoperabili con una ischemia irreversibile si usano i vasodilatanti per migliorare perfusione dell’arto e limitare gangrena
4 copertura antalgica, il dolore protratto può provocare infarti

29
Q

TERAPIA FARMACOLOGICA

A

, in primis analgesici, poi sulla base test di laboratorio capire da quanto tempo pz ha acidosi e valutare trattamenti chirurgici o medici

30
Q

TROMBOLISI LOCO REGIONALE IN ISCHEMIA ACUTA DEGLI ARTI INFERIORI,
INDICAZIONI

A

a) embolie di estrema periferia,
b) poussees evolutive di lesioni arteriose stenoocclusive
c) trombosi acute di aneurismi periferici, in particolari quelli poplitei
d) trombosi innesti protesici

31
Q

CONTROINDICAZIONI A TROMBOLISI IN PZ CON ISCHEMIA ACUTA ARTI INFERIORI

A

A) Sanguinamento in corsp

b) accidenti cerebrali recenti, inferiori a 30 gg,
c) patologia intracranica,
d) gravidanza e periodo mestruale,
e) ipertensione non controllata farmacologicamente
f) endocarditi
g) allergie
h) insufficienza epatica grave
i) occlusione in una protesi vascolare infetta
l) ischemia iperacuta degli arti inferiori

32
Q

PROGNOSI ISCHEMIA ACUTA ARTI INFERIORI

A

sindrome associata ad un rischio post trattamento di amputazione del 2% ed un rischio di morte post intervento entro 30 gg del 5%
Del 5%, pz con comprbidità covascolari

33
Q

ISCHEMIA CRONICA DEGLI ARTI

A

progressiva riduzione del flusso ematico tale da determinare nel empo una cronica iperperfusione tissutale e causare un grave rischio di perdita dell’arto interssato patologia evolutiva che può portare alla gangrena dell’arto,

34
Q

TIPOLOGIE DI ISCHEMIA CRONICA ARTI

A

1 da sforzo

2 critica

35
Q

EPIDEMIOLOGIA ISCHEMIA

A

Cronica, Prevalenza tra 0,9 e 7% nella popolazione sopra i 50 yo, colpisce prevalentemente sesso maschile, 80% cause è data da aterosclerosi, ischemia in arti superiori è molto meno frequente grazie ai circoli collaterali del cingolo scapolare, colpisce tra i 50 ed 60 , maggiormente maschi, 70% pz ha come causa aterosclerosi

36
Q

EZIOPATOGENESI, ISCHEMIA CRONICA DEGLI ARTI, arto inferiore

A

1 arti inferiori,

a) aterosclerosi,
b) malattia di burger
c) Displasia fibromuscolare
d) vasculiti
e) quadri malformativi arteria poplitea
f) malattia cistica avventiziale

37
Q

CLAUDICATIO INTERMITTENS, CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE LERICHE

A

Divide le arteriopatie in 4 stadi, non specifica gravità, prognosi, sintomatologia,

38
Q

PRIMO STADIO ARTERIOPATIE

A

Ateromatosi senza sintomi e difficilmente arriva all’attenzione

39
Q

SECONDO STADIO, CLAUDICATIO INTERMITTENS

A

, Ilpz riferisce una zoppia vascolare, dopo aver fatto un verto percorso, ha un indurimento importante del polpaccio, dolore trafittivo, crampiforme, crampo da acidosi lattica, dopo riposo pz riesce a riprendere a camminare

40
Q

INFORMAZIONI FORNITE DA CLAUDICATIO

A

durata camminata ornisce informazioni correlate alla gravità dell’ipoperfusione degli arti, la latenza ,il tempo di riposo tra cammino e l’altro ci da informazini correlate a quanto sia grave,

41
Q

DIAGNOSI, ISCHEMIA CRONICA

A

1 ANAMNESI, autonomia di marcia, sede, intesnità del dolore, consentono di capire dove sia l’ostruzione

42
Q

COSA INDICA DOLORE AL POLPACCIO

A

Ostruzione alla femorale superficiale o poplitea,

43
Q

COSA INDICA DOLORE POLPACCIO E COSCIA

A

ostruzione a livello iliaco,

44
Q

ESAME OBIETTIVO IN CLAUDICATIO INTERMITTENS COSA SI VALUTA

A

1 Polsi periferici, possono essere iposfigmici o assenti,
2 soffi vascolari,sintomo di stenosi
3 ipotrofia muscolare
4 edema da stasi per scarsa deambulazione
5 presenza di parestesia

45
Q

ESAMI STRUMENTALI IN ISCHEMIA CRONICA,

A

1 ECOCOLOR DOPPLER, consente di osservare sede, estensione occlusione, circoli collaterali
2 doppler c w con indici di winsor ci consente attraverso un dippler di vedere nelle finestre acustiche dopo aver gonfiato uno sfigmomanometro a pz sdraiato a livello , se c’è differenza tra la pressione del braccio e quella alla gamba, nel pz sano l’indice di winsor è di 1, sotto 0,7 i pz sono sintomatici

46
Q

TERAPIA ISCHEMIA

A

1 influenzata dal grado di ischemia, dal compenso, solo nel 5% dei casi c’è necessita di rivascolarizzazione, pz giovani con zoppia grave,
2 nella stragrande maggioranza dei casi è olto importante terapia medica con trattamento dei fattori di rischio dell’aterosclerosi,
3secondo step del trattamento, antiaggreganti e vasodilatatori per potenziare il circolo

47
Q

ISCHEMIA CRITICA, III E IV STADIO DELLA CLASSIFICAZIONE CLINICA DI FONTAINE

A

DESCRIZIONE quadri molto gravi, , Dolore ischemico persistente e ricorrente a riposo, molto intenso che necessita analgesia oltre 2 settimane ed una pressione alla caviglia sotto i 50 mmhg, o all’alluce sotto i 30 mmhg, ulcerazione o gangrene ai piedi o alle dita, sempre sotto i 50 mmhg, e all’alluce sempre sotte i 30 mmhg

48
Q

PROGNOSI ISCHEMIA CRONICA

A

1 BASSO RISCHIO, ISCHEMIA SUBCRITICA, dolore a riposo,pressione alla caviglia superiore 40 mmhg

2 ALTO RISCHIO, ischemia critica, dolore a riposo, lesioni trofiche e o pressione alla caviglia inferiore ai 40 mmhg

49
Q

TERAPIA ISCHEMIA CRITICA

A

approccio iniziale comprende,
1 trattamento fattori di rischio per aterosclerosi,
2 buon controllo del dolore anche con oppiacei o stimolatori midollari, dolore è cronico, difficile da controllare con fans,
3 trattamento ulcera e della gangrena con antibiotico locali o sistemici
4 vasodilatatori
5 antiaggreganti
6 in casi più severi si usano prostanoidi, forti vasodilatori ospedalieri
Una volta fatti questi trattamenti medici nei pz con estesa ostruzione si può arrivare alla terapia chirurgica di salvataggio con approcci endovascolari, tradizionali o ibridi, interventi complicati che necessitano una rivascolarizzazione del territorio sotto genicolare, vasi interossea, tibiale posteriore ed anteriore,

50
Q

PROGNOSI POST INTERVENTO ISCHEMIA CRITICA

A

occorre valutare se l’intervento aveva una buona spinta verso il basso, a livello dei grossi vasi addominali, se a livello dei vasi sottogenicolari si aveva un coinvolgimento totale del tibiale o meno, e se si usano delle protesi meglio quelle biologiche

51
Q

PROGNOSI ISCHEMIA CRONICA RISPETTO AD ACUTA

A

i pz affetti da ischemia critica sottoposti ad intervento nel 50% vanno incontro ad amputazione, quelli che vanno incontro ad intervento chirurgico sono il 6090%, mortalità cumulativa a 5yo è del 70%, davanti ad un pz anziano con una piccola lesione non bisogna mai sottovalutare, i pz non trattati nella prima fase dell’ischemia possono andare incontro a complicanze irreparabile

52
Q

CLAUDICATIO, QUALE STADIO

A

II STADIO

53
Q

ISCHEMIA CRITICA, QUALE STADIO

A

III E IV

54
Q

SU CHE BASE AVVENGONO ISCHEMIE ACUTE,

A

SU BASE EMBOLICA O TROMBOTICA

chirurgia vascolare (6 decks)

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