Interactions coeur poumon

Question 1

Formule pression transpulmonaire ?

Answer 1

TPP = pression alvéolaire – pression pleurale

En pratique au lit du patient, elle correspond à :

• En télé-inspiratoire : pression de plateau – pression pleurale
• En télé-expiratoire : PEP totale – pression pleurale

Question 2

A- C’est la pression de distension du système respiratoire
B- C’est la pression de distension du poumon
C- Elle est d’autant plus élevée que la compliance pulmonaire est basse
D- Elle se calcule comme la Ppic – Ppleurale
E- Elle se calcule comme la pression de plateau - Ppleurale

Answer 2

Réponses justes : B, C, E

Question 3

Comment évolue la PTP ?

Answer 3

• Inversement proportionnelle à la compliance, aussi plus la compliance va être basse, plus la pression transpulmonaire sera importante pour un volume courant donné et vice versa.
• Directement proportionnelle au volume courant insufflé : plus on insuffle un volume important, plus la pression de distension sera élevée, plus la pression transpulmonaire sera élevée.

Question 4

Formule compliance ?

Answer 4

C = deltaV/deltaP

Question 5

A propose de la POD, quelles affirmations sont vraies:

A- La Pression intravasculaire est celle mesurée par le KT
B- C’est la Pression intravasculaire qui est corrélée au volume de sang dans l’OD
C- C’est la Pression intravasculaire qui sert de pression de retour au retour veineux systémique
D- La Pression transmurale est proportionnelle au volume de sang dans l’OD
E- La Pression transmurale se calcule comme : Pression intravasculaire - Pression pleurale

Answer 5

A, C? (moi je dis faux), D, E

Question 6

Relations entre volumes et pression dans l’OD

Answer 6

Ainsi la pression transmurale est proportionnelle au volume de sang présent dans l’oreillette :

• plus il y a de sang (pré-charge), plus la pression transmurale est importante
• une pression transmurale basse signe une précharge du coeur droit basse

Lors de la mesure de la pression OD intravasculaire, 2 éléments participent:

• une part de la pression liée au sang en intravasculaire (pression transmurale)
• une autre part est liée à la transmission d’une pression externe pleurale/péricardique positive à cette OD

Question 7

Formule de la pression transmurale de l’OD

Answer 7

Pression transmurale de l′OD = pression intérieure – pression extérieure et donc en pratique : Ptm OD = pression vasculaire - pression pleurale

Question 8

Ventilation contrôlée et variation de pression artérielle

A propose de la variation de pression artérielle en ventilation contrôlée, quelles affirmations sont vraies
A- La PAS et PP (pression pulsée) augmentent à l’insufflation
B- La PAS et PP augmentent à l’expiration
C- Ces variations sont appelées pouls paradoxal
D- Le delta PP est la somme de l’effet down et de l’effet up
E- Ces variations traduisent les variations de volume d’éjection systolique du VG

Answer 8

A, D, E

Question 9

Comment varie la PAS, la p° pulsée et le VES du VG à l’insufflation ?

Answer 9

Au cours de l’insufflation :

• Augmentation de la PAS
• Augmentation de la pression pulsée (PAS – PAD)
• Augmentation du volume d’éjection sysotlique du VG (pression pulsée directement proportionnelle au volume de sang éjecté par le VG)

Question 10

Formule de la pression pulsée ?

Answer 10

Pression pulsée = (PAS – PAD)

Question 11

Comment s’appelle cet effet ?
Qu’est ce que l’effet dUp et dDown ?

Answer 11

Il s’agit du pouls paradoxal inverse

• L’effet dUp : augmentation de la PAs et pulsée à l’insufflation par rapport à la ligne de base
• L’effet dDown : baisse de la PAs et pulsée à l’expiration par rapport à la ligne de base
• La somme dUp + dDown = delta PP

De façon physiologique, la plupart des malades ventilés ont un petit dUp et un petit dDown, mais dans certaines circonstances on peut avoir beaucoup de dUp et peu de dDown ou à l’inverse beaucoup de dDown et peu de dUp.

Question 12

Explications effet dDown ?

Answer 12

• Par effet pré-charge de la ventilation mécanique, qui correspond à une diminution du retour veineux systémique
• Par effet post-charge de la ventilation mécanique, qui correspond à une augmentation de la post-charge du
  ventricule droit

” Lors de l’insufflation, l’augmentation des pressions intrathoracique et alvéolaire va entraîner une chute du VES du ventricule droit. Cette chute est responsable d’une vidange de la circulation pulmonaire décrite sous le terme de « marée basse » par Versprille [6]. Les conséquences de cette vidange vont survenir quelques battements cardiaques plus tard, durant l’expiration, par une diminution du retour veineux pulmonaire, responsable d’une diminution de la précharge du ventricule gauche et finalement de son VES”

Question 13

Explication de l’effet dUp ?

Answer 13

Lors de l’insufflation, il existe une augmentation du volume d’éjection systolique du ventricule gauche:

• Surtout par augmentation du retour veineux pulmonaire
• Et peut-être par diminution de la post-charge du ventricule gauche

On observe alors une augmentation du volume d’éjection systolique du ventricule gauche aboutissant au phénomène de dUp

Question 14

Tout survient lors de l’insufflation, et les VES VD et VG sont en opposition de phase :

• à l’inspiration, le VES VD baisse et le VES VG augmente
• à l’expiration, le VES VD augmente et le VES VG baisse

Tous les effets de la ventilation mécanique en pression positive sur le coeur droit et le VES VD sont responsables de l’effet dDown. Tous les effets de l’insufflation sur le coeur gauche sont responsables de l’effet dUp.

Question 15

A propose de la diminution du volumle d’éjection systolique du VD lors de l’insufflation quelles affirmations sont vraies ?
A- Elle est physiologique
B- Elle est responsable du pouls paradoxal inverse
C- Elle traduit forcément une hypovolémie
D- Elle peut être expliquée par l’augmentation de la post-charge du ventricule droit sur un ventricule droit défaillant
E- Elle ne dépend pas du niveau de pression de plateau atteint

Answer 15

A, B, D

Question 16

Diminution du VES du VD à l’insufflation :

Answer 16

Au cours de l’inspiration, on a successivement :
- une diminution de la pré-charge du ventricule droit (diminution du retour veineux systémique) et une augmentation de la post-charge du ventricule droit.
- un volume d’éjection du ventricule droit alors abaissé aboutissant à une
contraction du volume sanguin dans la circulation pulmonaire.
- du fait de cette contraction de la circulation pulmonaire, la pré-charge du
ventricule gauche diminue
- de ce fait, on observe une diminution du volume d’éjection systolique du ventricule gauche et de la pression pulsée

Cette séquence de phénomènes met quelques secondes à se mettre en place, le temps pour que la diminution du volume d’éjection ventriculaire gauche se passe lors de l’expiration alors que la séquence de phénomènes s’initie lors de l’inspiration.

Question 17

Comment évolue la pression transmurale à l’insufflation ?

Answer 17

Une diminution de la pression transmurale lors de l’insufflation (témoigne d’une diminution de la quantité de sang présente dans l’OD, donc d’une diminution du retour veineux systémique à l’insufflation.)

Question 18

A propos du retour veineux systémique, quelles affirmations sont vraies ?
A- Il dépend de la POD transmurale
B- La pression d’amont est la pression systémique moyenne
C- Lorsque la POD intravasculaire et la PSM sont égales, il n’y a plus de retour veineux
ni de débit cardiaque
D- La résistance au retour veineux n’influence pas le retour veineux
E- Plus les résistances au retour veineux augmentent, plus le retour veineux diminue

Answer 18

B,C,E

Question 19

Quel est la formule du retour veineux ?

Answer 19

Retour veineux systémique = Psm - POD/résistances au retour veineux

Question 20

Comment doit évoluer la POD intravasculaire pour augmenter le retour veineux ?

Answer 20

Plus la POD intravasculaire est basse, plus le retour veineux systémique augmente.
L’augmentation du retour veineux n’est pas infinie : un plateau se développe, en lien avec une collapsibilité des grosses veines quand la POD est trop négative.

Question 21

A quoi correspond la pression systémique moyenne (Psm) ?

Answer 21

La Psm est la pression d’équilibre lorsque le coeur ne bat plus, dans le système artério veineux. Il s’agit d’une vraie valeur physiologique et il est probable que le territoire de réserve du retour veineux (territoire splanchnique), qui est peu soumis aux variations de débit, ait une pression
proche de la Psm.

Question 22

y a-t-il une relation entre variation retour veineux systémique et variation cardiaque ?

Answer 22

Il n’y a pas de relation entre la variation du retour veineux systémique et variation de débit cardiaque : une baisse de 2mmHg de la POD peut entrainer une modification du débit cardiaque mais qui ne sera pas corrélée à la modification de cette POD. Sur le graphique, pas de relation entre abscisse et ordonnée.

Question 23

Quel est l’effet de la PEP sur la POD et le retour veineux ?

Answer 23

A 15 de PEP, augmentation de la POD (vs PEP =0) (par augmentation de la pression externe transmise à l’OD)

• Mais augmentation également de la Psm
• Le gradient de retour veineux était constant qu’on soit à 0 ou 15cmH2O de PEP alors qu’on observait bien une baisse du débit cardiaque.

PEP => augmentation POD mais retour veineux constant grâce à une veinoconstriction permettant de maintenir Psm.

Question 24

Comment évolue les résistances au retour veineux à l’insufflation ?

Answer 24

A chaque insufflation une diminution de la pression transmurale VCS par rapport à l’expiration : ce qui traduit un certain degré de collapsus du vaisseau, et une augmentation de la résistance au retour veineux systémique.

Question 25

Un choc septique avec hypovolémie augmente-t-il l’effet dDown ou dUp ?

Answer 25

• Avant expansion volémique :
  * Collapsus de la VCS en expiration, diminution du VES du VD
  * Phénomène de dDown augmenté et deltaPP augmenté

Question 26

Comment évolue le retour venieux en fonction de la compliance ?

Answer 26

Les patients à pression pleurale = p° intra-thoracique haute (compliance pulmonaire non altérée) sont ceux qui sont sujets à avoir une altération du retour veineux du fait de la ventilation mécanique.

Question 27

Quels sont les 2 éléments importants qui vont impacter l’effet pré-charge de l’effet dDown de la ventilation mécanique ?

Answer 27

• La compliance pulmonaire/mécanique respiratoire
• Etat hémodynamique (hypovolémie ou non).

Question 29

A propos de l’effet post-charge de la ventilation mécanique, quelles affirmations sont vraies ?
A- Elle dépend de la pression transpulmonaire (expiration et insufflation)
B- Une compliance basse la favorise
C- Il est surtout présent quand la compliance du poumon est normale
D- La relation entre les RVP et la PTP est curvilinéaire
E- C’est parce qu’il y a plus de zones 1 ou 2 de West que la post-charge augmente

Answer 29

A,B,D,E

Question 30

Dans quelles zones de west l’insufflation a-t-elle le plus d’effet post-charge sur le VD ?

Answer 30

Dans les zones 1 et 2

Quand on est dans une zone à niveau de pression transpulmonaire peu élevée, une augmentation de la pression transpulmonaire au cours de l’insufflation augmente peu les résistances vasculaires pulmonaires (zone 3). L’insufflation a donc peu d’effet sur la post-charge du VD

Question 31

Quels sont les 2 éléments qui vont favoriser l’effet post-charge dans l’effet dDown ?

Answer 31

• Une compliance basse
• Une dysfonction VD : L’élévation de post-charge VD à l’insufflation est d’autant plus marquée qu’il existe au préalable une dysfonction VD avec dilatation des cavités droites, septum paradoxal

Question 32

A propos de l’effet dUp, quelles affirmations sont vraies ?
A- Il s’agit d’une baisse de la pression artérielle à l’insufflation par rapport à la ligne
de base sans ventilation
B- Il traduit une augmentation du VES du VG lors de l’insufflation par rapport à la ligne de base
C- On le voit plutôt chez le patient hypovolémique
D- Il est surtout lié à un effet chasse du sang de la circulation pulmonaire vers l’OG
E- Il est lié également à une baisse de la post-charge du VG lors de l’insufflation

Answer 32

B,D +/-E

Question 33

Quel est le mécanisme de l’effet dUp ?

Answer 33

Le mécanisme quasi-exclusif de l’effet dUp c’est que la distension alvéolaire lors de l’insufflation en ventilation mécanique appuie sur les capillaires pulmonaires. La compression des capillaires pulmonaires va permettre de chasser le sang vers l’OG et ainsi augmenter le retour veineux pulmonaire, c’est-à-dire augmenter la précharge du VG et donc augmenter le VES du VG.

Question 34

Quelle condition favorise l’effet dUp ?

Answer 34

Cette situation apparait donc plutôt chez des patients présentant une dysfonction cardiaque gauche qui n’ont pas désamorcé auparavant une insuffisance cardiaque droite.

Question 35

Effet post-charge sur le VG ?

Answer 35

1) Non, il n’y a pas de diminution de post-charge au cours de la ventilation augmentant le VES du VG : parce que si on augmente la précharge, on augmente forcément la post-charge. La précharge augmentant à
l’insufflation, l’augmentation du VES ne semble pas liée à une diminution de la post-charge 2)

2°Cependant, l’application d’une pression positive permanence (ne variant pas = comme une PPC ≠ ventilation à double niveau de pression) entraine une diminution de la post-charge du VG
* Si on applique une pression positive constante, la pression pleurale sera moins négative voire positive. La pression pleurale est transmise au VG, la PTDVG est plus élevée. Le VG a besoin de générer moins de pression pour ouvrir la valve aortique et débuter l’éjection