Insulinothérapie Flashcards
Sécrétion normale d’insuline chez une personne saine
Insuline basale : nécessaire pour maintenir l’équilibre métabolique en l’absence de tout repas. Chez une personne saine, sécrétion de 0,5-1 U/h. Action intermédiaire ou analogue prolongée.
Insuline prandiale : nécessaire pour couvrir les besoins métaboliques au moment des repas. Chez une personne saine, sécrétion prandiale rapide quand glycémie > 5,6 mmol/L, pour un total d’environ 25-50 U/jr. Action rapide ou ultra-rapide.
Particularités de l’insuline à longue action
Peuvent s’administrer DIE ou BID (surtout si hautes doses > 100 U/jour).
Avantage de l’administration d’insuline au coucher
Produit moins de gain de poids qu’administration diurne. Inhibe glycogénolyse hépatique nocturne et contre davantage l’effet de fin de nuit et l’action de certaines hormones hyperglycémiantes (VS administration souper).
Ultra-rapide VS rapide
Avantages/inconvénients de l’insuline ultra-rapide
- Début d’action plus rapide et durée d’action plus courte;
- Mime plus précisément la sécrétion endogène d’insuline post-prandiale;
- Moins de risque d’hypoglycémie tardive (pic arrive + tôt);
- Prise de collation 3h post-injection peut être nécessaire avec rapide;
- Meilleur contrôle glycémie post-prandiale;
- Effet sur HbA1c similaire;
- Plus de flexibilité;
- Plus coûteux;
- Doses équivalentes.
Prolongée VS intermédiaire
Avantages/inconvénients de l’insuline prolongée
- Moins de variations intra-individuelles;
- Moins de risque d’hypoglycémie non-sévère et nocturne (aucune différence hospitalisation);
- Contrôle complet de 24h (Levemir haute dose aussi);
- Contrôle glycémique similaire (A1c);
- Non nécessaire d’agiter avant administration;
- Plus coûteux.
Diabète de type 1
Besoins en insuline
Insulinodépendant. Besoins insuliniques moyens de 0,2-1,0 U/kg/jour. Période lune de miel (bon contrôle). Débuter à 0,5-0,6 U/kg/jour (même 0,3 pour éviter hypoglycémie).
Diabète de type 2
Besoins en insuline
Besoins insuliniques moyens de 0,7-1,5 U/kg/jour. En combinaison avec agents oraux, débuter par 0,1-0,2 U/kg/jour ou 5-10 U selon la valeur de la glycémie AM pour régime à 1 injection par jour. On peut ajouter une insuline prandiale avant le plus gros repas (4 U ou 10% dose basale). Pré-mélange peut être indiqué (DIE ou BID).
Bénéfices de la rotation des sites d’injection
Diminue risque d’infections, diminue cicatrices qui pourraient nuire à l’absorption de l’insuline, diminue risque de lipodystrophie, diminue pics de glycémie inexpliqués et diminue complications à long terme.
Ajustement
Étapes générales
- Recueillir les valeurs glycémiques idéalement des 7 derniers jours (en général 3-7 jours précédent un ajustement). On peut se baser sur la moyenne des glycémies. Insuline basale HS peut s’ajuster quotidiennement en fn de la glycémie AC du déjeuner du lendemain.
- Tenir compte des habitudes alimentaires et sportives.
- Effectuer un changement de dose si pas de facteurs expliquant la variation de glycémie. Ne pas tenir compte des mesures associées à une situation ponctuelle ou explicable.
- Éviter les hypoglycémies; toujours les corriger en premier -> puis les hyperglycémies.
- Commencer par le moment de la journée où la glycémie est la plus haute (ou celle du matin à jeun) en cas d’hyperglycémie présente à plusieurs endroits.
AJustement
Hypoglycémie
Cibler l’insuline responsable de l’hypo, diminuer la dose de 2-4 U, réévaluer lendemain (2e changement PRN -> 2-4 U).
Ajustement
Hyperglycémie
Cibler l’insuline responsable de l’hyper, augmenter la dose (1 U si < 20/jr, 2 U si > 20/jr, 2-4 U si > 50/jr). Réévaluer dans 2-4 jours minimum pour faire 2e changement PRN.
Prise d’insuline VS action de l’insuline
Prandiale (UR)
Prise au déjeuner : agit sur 2h PC déjeuner ou AC dîner
Prise au dîner : agit sur 2h PC dîner ou AC souper
Prise au souper : agit 2h PC souper ou AC HS
Prise d’insuline VS action de l’insuline
Prandiale (R)
Prise au déjeuner : agit AC dîner
Prise au dîner : agit AC souper
Prise au souper : agit AC HS
Prise d’insuline VS action de l’insuline
Basale (I ou P)
Prise au souper/coucher : agit sur AC déjeuner du lendemain
Prise au déjeuner : agit sur AC souper
Problèmes fréquents et solutions
Glycémie fluctuante à cause d’absorption variable
Si volume d’injection de plus de 40-50 U, séparer l’injection en 2 pour aider l’absorption. Ne s’applique pas aux insulines concentrées.
Problèmes fréquents et solutions
Absorption variable selon la région ou d’une situation spéciale
Attention aux changements de site, changement dans la technique (pli) ou dans la longueur de l’aiguille - absorption plus rapide si injection plus profonde. Température (chaud augmente, froid diminue). Exercice ou massage du site accélère l’absorption et le flux sanguin, attendre 45 minutes.
Problèmes fréquents et solutions
Saignement
Diminuer la longueur de l’aiguille ou prendre un angle de 45°. Valider la glycémie durant la journée car possibilité injection IM (absorption plus rapide).
Problèmes fréquents et solutions
Lipodystrophies/douleur/brûlure à l’injection
Envisager la rotation des sites (1-2,5 cm du point précédant) et valider la technique d’injection, opter pour une aiguille plus longue, appliquer une pression pour 5-8 secondes après l’injection, garder les insulines à température pièce et valider que nouvelles aiguilles sont utilisées à chaque injection
Site d’injection
Rapidité d’absorption
Abdomen > bras > cuisses > fesses
Mélange d’insuline
Claire avant opaque
Prévient le risque d’altération du profil des insulines prandiales, recommandé par les compagnies pharmaceutiques (stabilité de 28 jours aurait été démontrée mais pas d’explication scientifique pour supporter).
Mélange d’insulines
Opaque avant claire
Permet de détecter facilement la contamination de la fiole claire.
Icodec
Posologie pour un patient naïf à l’insuline
Semaine 1 : 70 U (10 U x 7 jours)
Semaine 2 : 70 U +/- titration PRN
Semaine 3 : selon titration
Icodec
Posologie pour un patient sous insuline basale
Semaine 1 :
- Option 1 : 7x la dose quotidienne d’insuline basale précédente
- Option 2 : dose de charge de 10,5x la dose quotidienne d’insuline basale précédente
Semaine 2 : 7x la dose quotidienne d’insuline basale précédente
Semaine 3 : 7x la dose quotidienne d’insuline basale précédente + titration PRN
Icodec
Évidences
- Similaire a/n du contrôle de l’A1c
- Hypo sévères et symptomatiques similaires, mais plus d’hypo asymptomatiques
Icodec
Ajustements
Pallier de 20 U par semaine (3 U par jour), selon glycémies à jeun des 3 derniers matins précédents l’injection
- > 7,2 mmol/L : +20 U
- < 4,4 mmol/L : - 20 U
Passage d’une insuline à l’autre
Insuline de départ est NPH DIE
Transition dose pour dose (parfois 80% de la dose)
Passage d’une insuline à l’autre
Pré-mélange
Calculer dose d’insuline par jour de pré-mélange
Donner 40% de la dose en insuline prolongée et séparer 50% de la dose prandiale en fonction des repas (TID)
Passage d’une insuline à l’autre
NPH BID
Insuline prolongée DIE à 80% de la dose NPH totale par jour
