Installation et mise en place de la coelioscopie

Question 1

Moment le plus dangereux de la coelioscopie?

Answer 1

Mise en place des trocarts et création du pneumopéritoine.
25 à 40% des complications opératoires graves (vasculaire et digestive) ont lieu à ce moment.

Question 2

Comment diminuer le risque de compression du plexus brachial?

Answer 2

Deux bras le long du corps.
Meilleure ergonomie pour les opérateurs.

Question 3

Quand mettre le Trendelenburg?

Answer 3

Après l’insufflation du pneumopéritoine et l’introduction du 1er trocart.

Question 4

Risque de la position de Trendelenburg?

Answer 4

• Accentue la lordose lombaire
• Rapproche les gros vaisseaux de l’ombilic
• Génère un déplacement crânial de l’ombilic
  ==> augmente le risque de plaie vasculaire lors de l’installation

Question 5

Facteurs favorisants les risques de plaies vasculaires?

Answer 5

• Introduction à l’aveugle de l’aiguille de Veress
• Introduction du 1er trocart dans la cavité abdominale
  en raison de la proximité du point d’introduction ombilicale avec les gros vaisseaux (aorte et veine cave)

Question 6

Facteur de risque majeur des plaies digestives?

Answer 6

Atcd de laparotomie à l’origine d’adhérences digestives

Question 7

Comment diminuer le risque de plaie à l’introduction à l’aveugle de l’aiguille ou du 1er trocart?

Answer 7

1) Tirer sur la paroi pour augmenter la distance entre l’ombilic et les vx
2) Tirer sur la paroi ne diminue par le risque de plaie digestive (les anses montent avec la paroi du fait de la P intrabdominale négative ou des adhérences)
3) En cas d’abdomen opéré, il faut choisir un site d’introduction à distance du foyer opératoire

Question 8

Facteurs déterminant (5) le type d’entrée dans le ventre?

Answer 8

• ATCD de laparotomie
• BMI
• Relâchement de la paroi et curarisation
• Habitude de l’opérateur
• Indication opératoire

Question 9

Indication de la création d’un pneumopéritoine en transombilical? (4)

Answer 9

1) Absence d’atcd de laparotomie médiane et suprapubienne pour les indications non obstétricales
2) Patiente non obèse (BMI<30) avec une paroi facile à soulever
3) Bon relâchement de la paroi et bonne curarisation
4) absence de volumineuse masse pelvienne ou d’une grossesse

Question 10

Technique la création du pneumopéritoine transombilical? (8)

Answer 10

1) Tester l’aiguille = bon fonctionnement du ressort de l’aiguille
2) Robinet ouvert pour que l’air puisse rentrer et que les anses s’éloignent de la paroi
3) Incision
4) Soulever la paroi (pour éloigner l’ombilic de l’axe des gros vx
5) Introduire l’aiguille à 45°
6) 2 ressauts (plan fascial et plan péritonéal)
7) Tests de sécurité (aspiration, injection de 15 cc d’air, 2ème aspiration)
8) Création du pneumopéritoine > 15mmHg minimum

Question 11

Tests de sécurité de Veress? (3)

Answer 11

1) Aspiration ne ramène rien = témoin de la P intra-abdominale négative
2) Injection de 15cc d’air sans résistance = diffusion aisée du gas dans la paroi
3) 2ème aspiration ne ramène rien correspondant à la diffusion de l’air dans la cavité péritonéale

Question 12

Création du pneumopéritoine à la Veress?

Answer 12

15mmHg minimum (pour que la paroi résiste à l'effort appliqué au trocart et s'écarter des gros vx); 
Débit faible, environ 2L min

Question 13

Insufflation prépéritonéale?

Answer 13

P > 4-6mmHg
Retirer et replacer l’aiguille

Question 14

Insufflation intra-éplipoïque?

Answer 14

P = 0
débit d’insufflation discontinu
= mobiliser le ressort de l’aiguille ou soulever la paroi pour désolidariser l’aiguille de l’épiploon

Question 15

Indication création pneumopéritoine hypochondre gauche? (3)

Answer 15

1) atcd de laparotomie
2) obésité (BMI>30)
3) Volumineuse masse pelvienne ou grossesse
!! vérifier absence hépatomégalie gauche, estomac dilaté, ou chirurgie hypochondre gauche!!

Question 16

Localisation et technique de l’introduction de l’aiguille dans l’hypochondre gauche?

Answer 16

Ligne médioclaviculaire à 4-5cm sous le gril costal gauche (=3 travers de doigt sous le gril costal)
Pas de traction de la paroi, orientation strictement verticale
3 ressauts:
1) passage de la gaine antérieure
2) gaine postérieure des m. droit
3) péritoine
Faire les tests de sécurité

Question 17

Mise en place du trocart ombilical après le pneumopéritoine? (5)

Answer 17

Trocart de 10mm ouvert

1) Patiente en position horizontale
2) Incision cutanée
3) Axe strictement sagital en visant le Douglas, angle 45°, mvt de rotation progréssif à vitesse constante
4) Bruit du gaz qui s’échappe
5) Brancher arrivée de CO2

Question 18

Technique trocart en hypochondre gauche après pneumopéritoine?

Answer 18

Pour P avec atcd de laparotomie médiane ou suprapubienne (Pfannenstiel) pour une indication non obstétricale; si volumineuse masse pelvienne ou grossesse.
Introduction de trocart de 3, 5 ou 10mm, strictement à la verticale.
Peut servir si adhérences périombilicales ++

Question 19

Peut-on entrer en direct sans création d’un pneumopéritoine? (5)

Answer 19

Oui, si:

• non obèse
• pas d’atcd de laparotomie
• paroi soulevée facilement et bonne curarisation
• pas de masse pelvienne
• pas de grossesse

Question 20

Technique de l’entrée directe?

Answer 20

1. Trocart de 10mm
2. Incision
3. Opérateur et assistant excercent une traction forte verticalement
4. Introduction du trocart avec une P constante et progressive avec mvt de rotation
5. Index placé en garde

L’axe est progressivement horizontal et tjs dans le plan sagittal pour éviter les plaie vasculaire.

S’arrêter après le passage dans le fascia et le péritoine et introduire la caméra.

Débuter l’insufflation

Question 21

Indication open laparoscopie? (3)

Answer 21

1. Atcd de laparotomie médiane et chirurgie de l’hypochondre gauche
2. hépato ou splénomégalie
3. très volumineuse masse abdominale

Question 22

Technique open laparoscopie? (5)

Answer 22

Trocart avec pointe mousse pour obtenir l’étanchéité

1. incision cutanée
2. dissection du tissu graisseux jusqu’à l’aponévrose saisie avec des Kocher ou Crile
3. ouverture de l’aponévrose sous contrôle de la vue
4. Saisie du péritoine avec les Crile et suspension avant ouverture
5. introduction du trocart

Question 23

Risque de la mise en place des trocarts pour les instruments?

Answer 23

Plaie des vx épigastriques inférieurs

=

Vx profonds de grand diamètre, non visualisés par transillumination de la paroi (ne montre que les vx épigastriques superficiels)

Question 24

Trocarts latéraux?

Answer 24

• 2-3cm en dedans des épines iliaques antérieures supérieures
• En dehors du bord latéral des m. grand droit
• = dans la zone de l’aponévrose des m. obliques
• = Pt de MacBurney à droite

Question 25

Exposition du pelvis?

Answer 25

Trendelenburg 10-15° min, max 30° + refoulement des anses digestives

Question 26

Quand est-ce que la matité hépatique disparait?

Answer 26

La matité hépatique disparaît après insufflation de 300 cc de CO2

Question 27

Débit d’insufflation dans la Veress?

Answer 27

La taille et le diamètre de l’aiguille de Veress ne permettent pas de délivrer un débit de gaz de plus de 2L/minute. Après la mise en place du premier trocart, le débit d’insufflation est réglé à 6L/minute.

Question 28

Quand se manifestent les lésions digestives?

Answer 28

Lésions digestives qui souvent ne se manifestent qu’à distance (2-7 jours postopératoires), avec un taux de 0.7%

Question 29

Comment éviter les hernies ?

Answer 29

•Herniation au point de ponction d’un trocart que l’on peut éviter en refermant systématiquement l’aponévrose dans des incisions ≥ 7-10mm (à noter : risque plus grand d’herniation au niveau des sites extra-ombilicaux). Le risque pour des trocarts de 12mm est de 3,1 %, pour ceux de 10 mm de 0,23%, avec un risque global de hernie en cas de laparoscopie de 0.6 à 1%.

Question 30

Incidence et FR de la hernie?

Answer 30

• Incidence: entre 0.18-2.8 % (probablement plus car symptômes souvent sub-clinique)
• Facteurs de risque: Diamètre du trocart, obésité( BMI >30 kg/ m2), l’âge (>70 ans), diabète, infection de la plaie.
• Complication souvent dans la période post-opératoire précoce ( entre 4-14 jours, moyenne à 8 jours). Incarcération causant une obstruction de l’intestin dans 10% des patients.

Question 31

3 effets produit par l’électrochirurgie?