Infertilité

Question 1

L’infertilité se définit comme __________ L’infertilité est une condition médicale touchant _____ % de la population

Answer 1

L’infertilité se définit comme l’absence de conception après 12 mois de coït non protégé alors que la fécondabilité est la probabilité de grossesse durant un cycle normal.

Cependant pour les femmes de plus de 35 ans, on ne retardera pas l’investigation et l’aide après 6 mois
d’essais.

L’infertilité est une condition médicale touchant 10-15 % de la population

Question 2

Puisque l’ovule est fertile de __à __ h et que le spermatozoïde, quant à lui, est fertile entre __ et __, la fréquence coïtale recommandée est à chaque __ jours débutant __ à __ jours avant l’ovulation jusqu’à __ jours après.

Answer 2

Puisque l’ovule est fertile de 12 à 24 h et que le spermatozoïde, quant à lui, est fertile entre
48 et 72h, la fréquence coïtale recommandée est à chaque deux jours débutant 3 à 4 jours avant l’ovulation jusqu’à 2 jours après.

Question 3

Age diminue les proba de grossesse et augmente le taux d’avortement spontané

Answer 3

Question 4

Du côté de l’homme, qu’elle est le principale probleme au niveau de la fécondité à cause de l’âge ?

Answer 4

la qualité et la quantité de spermatozoïdes diminuent avec l’âge.

En effet, lorsque l’homme est âgé de plus de 40 ans, il
y a 20% plus de risque d’anomalie foetale, de syndrome de Down, de maladie autosomale dominante, d’autisme et de schizophrénie, bien que la fécondabilité soit maintenue.

Question 5

Essayer de classifier les causes d’infertilités notamment féminines.

Answer 5

Question 6

Lors de la rencontre initiale, il y a des conseils généraux qui peuvent être donné à chacun des couples qui consultent pour infertilité:

Answer 6

Perte du poids, cesser de fumer, cesser les drogues et l’alcool, prendre des suppléments d’acide folique (1-5mg die) ainsi que des multivitamines

Question 7

Qu’elle est l’investigation à effectuer chez le partenaire M ?

Que faire si revient aN ?

Answer 7

Un spermogramme est nécessaire.

S’il revient normal, l’investigation se concentre chez la femme.

Si, au contraire, il revient anormal, il faut d’abord le répéter dans 3 mois et référer au besoin en andrologie.

Question 8

Qu’elles sont les 3 paramètres évalués au spermogramme ?

Answer 8

la numération (on vise plus de 20 millions/ml),

la mobilité et la progression linéaire (on vise plus de 31%)

les formes idéales (on vise plus de 3%).

Question 9

Lorsqu’il y a moins de 20 millions de spermatozoïdes par millilitre on parle ________.

Lorsque c’est plutôt la mobilité qui est atteinte, on parle ________.

Finalement, lorsque le 3% de formes idéales n’est pas atteint, il est question de ______.

La ____ et la ____ sont les facteurs les plus importants pour le pouvoir de fécondation des spermatozoïdes.

Answer 9

Lorsqu’il y a moins de 20 millions de spermatozoïdes par millilitre on parle d’oligospermie.

Lorsque c’est plutôt la mobilité qui est atteinte, on parle d’asthénospermie.

Finalement, lorsque le 3% de formes idéales n’est pas atteint, il est question de tératospermie.

La numération et la mobilité sont les facteurs les plus importants pour le pouvoir de fécondation des spermatozoïdes.

Question 10

Donner les investigations de laboratoires utiles en infertilité

Answer 10

Question 11

Donner une méthode non invasive pour détecter la présence d’une ovulation.

Expliquer son focntionnement.

Qu’est autre facteur peut ont évaluer avec cela ?

Answer 11

Courbe de température basale (BBT)
Température buccale dès le réveil. Peu importe si la patiente dort le jour ou la nuit. (au moins 6 heures de sommeil).
Tous les jours du cycle.

On relie les points et on devrait remarquer deux plateaux de température, le deuxième étant plus élevé de 0,3 à 0,5 degré.

La deuxième phase devrait monter brutalement plutôt qu’en escaliers et durer 14 jours (entre 11 et 16 jours). Cette
deuxième phase correspond à la phase lutéale qui survient après l’ovulation.

La sécrétion de progestérone est responsable de la montée de la température centrale. Évidemment, cette
technique n’est pas fiable à 100%.

La courbe de température nous renseigne sur la présence ou non de l’ovulation, mais également sur la qualité de la sécrétion hormonale de progestérone par le corps jaune. Ainsi, s_i la durée de la montée est de moins de 14 jours_ ou que la montée se fait lente et en escaliers, cela nous indiquera qu’il y a une insuffisance lutéale, c’est-à-dire, une sécrétion déficiente de progestérone par le corps jaune. Dans ces cas, il est possible de commencer le traitement avec un stimulateur de l’ovulation (citrate de clomiphène ou du létrozole). On peut aussi ajouter de la progestérone micronisée (Prometrium®) durant la phase lutéale.

Question 12

Test de LH urinaire
l’ovulation est déclenchée par le pic hormonal de LH qui survient environ ___ heures avant l’ovulation.

Ce pic de LH peut être détecté dans l’urine de la femme par un test biochimique simple.

Le test sera positif ____ heures pré-ovulatoire.

Attention aux faux positifs avec les _______ et avec la ______.

Plusieurs tests sont sur le marché, dont les plus utilisés sont Clearblue®, Ovudate.® , Conceive® . Leur coût est assez élevé, ils ne sont pas fiables à 100%, mais ils sont
utiles pour prévoir l’insémination intra-utérine ou cibler le meilleur moment des relations.

Answer 12

l’ovulation est déclenchée par le pic hormonal de LH qui survient environ 36 heures avant l’ovulation. Ce pic de LH peut être détecté dans l’urine de la femme par un
test biochimique simple.

Le test sera positif 24 à 36 heures pré-ovulatoire.

Attention aux faux positifs avec les ovaires polykystiques et avec la première urine du matin qui est trop
concentrée. Plusieurs tests sont sur le marché, dont les plus utilisés sont Clearblue®, Ovudate.® , Conceive® .

Leur coût est assez élevé, ils ne sont pas fiables à 100%, mais ils sont utiles pour prévoir l’insémination intra-utérine ou cibler le meilleur moment des relations.

Question 13

Donner une technique non invasive pour anticiper l,ovulation qui est nottament quasi essentielle pour planifier l’insémination intra-utérine afin d’augmenter les taux de succès.

Expliquer comment l’on fait et qu’elle est le pré-requis.

Answer 13

Lorsque la patiente a un cycle régulier, on peut anticiper le moment de l’ovulation en retranchant 14 jours à la durée de son cycle.

On peut ainsi planifier une échographie pour
mesure de follicules ovariens un ou deux jours avant.

Les follicules sont matures à partir de 14 mm de diamètre, mais en général vont ovuler aux alentours de 18-24 mm

Question 14

Qu’est ce que peut permettre une biopsie de l’endometre en infertilité ?

Answer 14

La biopsie de l’endomètre permet le diagnostic d’insuffisance lutéale ou d’une endométrite
chronique asymptomatique sous-jacente.

Elle permet de dater l’endomètre en phase lutéale.
Elle se fait 2 à 3 jours avant les prochaines règles.

Par contre, cette technique est surtout
utilisée en clinique pour éliminer une endométrite chronique dans les cas d’avortements
répétés.

Question 15

Comment faire pour établir la présence d’ovulation selon le dosage de la progestérone ?

Answer 15

Lorsque le résultat est de moins de 3ng par millilitre, cela indique que la patiente est en phase
folliculaire. Lorsque le résultat est entre 6,5 et 10ng par millilitre, cela confirme l’ovulation si le test a été fait à mi-phase lutéale.

Peut parfois être utile chez les femmes pour qui on ne peut identifier si il y a une ovulation par les autres tests

Question 16

Quand suspecter une facteur tubaire dans l’infertilité ?

Donner 3 techniques pour l’epxloration des trompes.

Answer 16

Si à l’histoire, vous avez noté des antécédents de PID (pelvic inflammatory disease), d’avortement septique, d’appendicite, de c_hirurgie tubaire_ ou de grossesse ectopique, il est important d’investiguer rapidement.

Hystérosonographie (écho salin)

Hystérosalpingographie

Laparoscopie diagnostique

Question 17

Hystérosonographie (écho salin)

C’est quoi ?

Quand le faire ?

Que doit-on faire avant ?

Answer 17

Elle consiste à injecter du salin et/ou de l’air via un cathéter intra-utérin et de regarder par échographie transvaginale s’il y a passage d’air ou de salin par l’extrémité des trompes.

On peut soit le faire après les menstruations mais avant l’ovulation afin d’éviter de nuire à une grossesse lors de ce cycle menstruel.

Il faut faire des cultures du vagin et du col avant
l’examen et traiter toute infection avant de procéder au test.

Il n’y a pas d’antibioprophylaxie d’emblée, sauf si la patiente a un antécédent d’infection pelvienne, de chlamydia ou d’hydrosalpinx.

Question 18

Hystérosalpingographie

C’est quoi ?

Quand le faire ?

Que doit-on faire avant ?

Answer 18

Cet examen se fait en salle de radiologie 2 à 5 jours après les règles.

Il faut faire des cultures du vagin et du col avant l’examen et traiter toute infection avant de procéder au test.

Il n’y a pas d’antibioprophylaxie d’emblée, sauf si la patiente a un antécédent d’infection pelvienne,
de chlamydia ou d’hydrosalpinx. Elle recevra de la doxycyline quelques jours avant son hystérosalpingographie.

La procédure se déroule comme suit : on procède à la mise en place d’un spéculum et après désinfection du col, on insère une canule de Cohen dans l’endocol par
laquelle on injecte un produit de contraste radio-opaque qui permet de voir par radiographie les contours internes de la cavité utérine et le passage du produit de contraste par les trompes jusque dans la cavité abdominale.

C’est un examen inconfortable pour la patiente.
Les complications sont rares, mais on peut parfois noter une allergie au produit de contraste à base d’iode ou encore une infection pelvienne.

Question 19

Hystérosalpingographie

Comment interpréter le passage unilatéral du produit de contraste ?

Answer 19

La femme est fertile même si le passage
tubaire est unilatéral (58% grossesse vs 50%).

Lorsque le passage est unilatéral, c’est souvent dû à un hydrosalpinx unilatéral ou une cause obstructive externe unilatérale.

La non visualisation pourrait aussi être due à un spasme tubaire ou un problème technique lors de
l’examen.

Cependant, un examen normal n’élimine pas une pathologie péritonéale (endométriose, adhérences pelviennes).

Cette technique ne permet pas un traitement
simultané de la pathologie sous-jacente, lorsqu’identifié par l’examen

Question 20

Laparoscopie diagnostique

Quand doit-on la faire ?

Answer 20

On aura recours à cette chirurgie lorsqu’il y a indication chirurgicale précise, par exemple lorsqu’on suspecte à l’histoire de l’endométriose ou des adhérences pelviennes,

lorsqu’on ne peut pas mettre en évidence la perméabilité tubaire par les examens précédents.

Ou encore lorsqu’on découvre un ou des hydrosalpinx/ kyste(s) ovarien(s).

Elle est favorisée chez les femmes de plus de 35 ans.

Question 21

En quoi consiste la laparoscopie ?

Answer 21

On devra faire cette chirurgie sous anesthésie générale. Elle consiste à insuffler du CO2 par
l’ombilic pour nous permettre d’avoir une vue d’ensemble de la cavité péritonéale, puis
d’insérer un laparoscope par l’ombilic et faire une deuxième incision en sus-pubien pour y
insérer un trocart et un palpateur nous permettant de bien visualiser tous les organes
pelviens. Par la suite, via la canule de Cohen intracervicale, on injecte du bleu de Méthylène
qu’on verra passer dans les trompes et retomber dans l’abdomen par vision directe
laparoscopique.

La laparoscopie a l’inconvénient d’être une chirurgie sous anesthésie avec toutes les complications possibles que cela implique. Par contre, elles sont rares. Elle a l’avantage de pouvoir procéder au diagnostic et au traitement de conditions pathologiques dans la même opération.

Question 22

Qu’elles sont les causes endométriales d’infertilité ?

Comment les dx ?

Answer 22

1. L’insuffisance lutéale,
2. l’endométrite,
3. les polypes et léiomyomes dans la cavité utérine
4. les malformations utérines et les septums utérins

Pour en faire l’évaluation, on peut procéder à une échographie saline ou une hystérosalpingographie +/- hystéroscopie et à une biopsie de l’endomètre ainsi qu’une mesure de la progestérone sérique.

Question 23

Résumer les étapes de l’investigation de l’infertilité

Answer 23

1. Questionnaire + examen complet du couple
2. Spermogramme dans tous les cas
3. Labo
4. Cytologie cervicale, PCR chlamydia-gonorrhée
5. Courbes de température
6. Échographie pelvienne +/- hystérosalpingographie
7. Référence pour laparoscopie ou autre

Question 24

Qu’est ce que l’insuffisance lutéale ?

Comment la dx en clinique ?

Answer 24

Il s’agit d’une condition qui résulte en une sécrétion
insuffisante de progestérone par le corps jaune avec comme conséquence une préparation inadéquate de l’endomètre qui devient non réceptif à l’implantation d’un embryon.

En clinique, le questionnaire et la courbe de température basale seront utilisés pour faire le diagnostic d’insuffisance lutéale.

Chez ces patientes qui ovulent, on note soit que la deuxième phase du cycle, la phase lutéale, est plus courte que 14 jours, ne laissant pas assez de temps à l’endomètre à se préparer optimalement pour recevoir un embryon.

Ou encore que l_a montée de température basale se fait lentement ou en paliers_, signifiant que la sécrétion de progestérone par le corps jaune est déficiente et par ricochet ne favorise pas une préparation adéquate de l’endomètre.

Aussi, la présence de spotting prémenstruel peut indiquer que la sécrétion de progestérone est déficiente et par le fait même que l’endomètre commence sa dégénérescence trop tôt.

Question 25

Qu’elles sont les tx de l’insuffisance lutéale ?

Answer 25

Maintenant, nous utilisons le Letrozole (Femara®). 2,5 mg die aux jours 3 à 7 du cycle.

Ce médicament présente peu d’effets secondaires, il n’augmente pas le risque de malformation foetale et provoque moins d’hyperstimulation ovarienne et de
grossesses multiples que le citrate de clomiphène.

Finalement, de la progestérone micronisée (Prométrium) peut être ajoutée en phase lutéale.
Le dosage est de 200 mg intravaginal HS die de l’ovulation à la menstruation ou jusqu’à 12
semaines de grossesse. Ce médicament peut causer de la somnolence.

C’est pourquoi il est recommandé de le prendre le soir. Il peut aussi prolonger la phase lutéale et retarder les
menstruations ce qui cause des déceptions.

Question 26

Après les ______, la _____, les ______ et le _______, on peut commencer un inducteur de l’ovulation , soit le clomiphène ou le letrozole dans ces cas sans aller plus loin dans l’investigation.

Par contre, si le traitement échoue après ______ mois,
il faut envisager une référence.

Avec les inducteurs de l’ovulation il faut effectuer un suivi
étroit chaque mois, car ______

Answer 26

Après les cultures, la cytologie, les laboratoires de base et le spermogramme, on peut commencer un inducteur de l’ovulation , soit le clomiphène ou le letrozole dans ces cas sans aller plus loin dans l’investigation.

Par contre, si le traitement échoue après trois à six mois,
il faut envisager une référence.

Avec les inducteurs de l’ovulation il faut effectuer un suivi
étroit chaque mois, car il y a un risque d’hyperstimulation ovarienne.

Question 27

Que peut on faire pour pour induire la fertilité chez patiente résistante à l’insuline ?

Answer 27

Un traitement à la metformine 850mg BID peut être commencé.

On peut ajouter du clomiphène si la metformine est un échec seul. Il faut toujours réévaluer la situation tous les trois mois
afin d’ajuster la stratégie de traitement.

Question 28

Infertilité inexpliquée ou idiopathique
L’infertilité est inexpliquée lorsque toute l’investigation est normale.

Ceci représente ______% des cas d’infertilité. Chez ____% de ces couples, il y aura grossesse sans recours à un traitement après 3 ans d’essai.

Donc, pas de presse chez les femmes de moins de 30 ans dans cette situation.

Par contre, après 3 ans, les chances de concevoir diminuent de 24% par année.

Answer 28

Infertilité inexpliquée ou idiopathique
L’infertilité est inexpliquée lorsque toute l’investigation est normale. Ceci représente 10% des cas d’infertilité.

Chez 60% de ces couples, il y aura grossesse sans recours à un traitement après 3 ans d’essai. Donc, pas de presse chez les femmes de moins de 30 ans dans cette
situation.

Par contre, après 3 ans, les chances de concevoir diminuent de 24% par année.

Question 29

l’insémination intra-utérine seule n’a pas
de place dans le traitement de cette condition.

On devrait faire un essai de ____ cycles d’IIU avec
_______.

Il y a peu de succès après ____ essais. Il n’y a pas non plus de succès après ____ ans.

C’est pourquoi, chez une femme de ____ ans et plus, nous suggérons fortement de passer à_______ après trois cycles d’insémination intra-utérine.

Answer 29

l’insémination intra-utérine seule n’a pas
de place dans le traitement de cette condition.

On devrait faire un essai de 6 cycles d’IIU avec
un inducteur de l’ovulation.

Il y a peu de succès après 6 essais.

Il n’y a pas non plus de succès après 44 ans.

C’est pourquoi, chez une femme de 40 ans et plus, nous suggérons fortement de passer à la fécondation in vitro après trois cycles d’insémination intra-utérine.

Question 30

Quand doit-on utiliser l’IIU homologue (sperme conjoint) ?

Comment est elle réalisée ? (voir note)

Answer 30

Les inséminations intra-utérines sont indiquées dans les cas où l’infertilité est inexpliquée ou lorsque le spermogramme est anormal (le lavage et cenrifugation (swim up)améliorent alors la qualité du sperme inséminé).

Question 31

Quand doit-on utiliser l’IIU hétérologue (sperme donneur) ?

Answer 31

On utilisera cette méthode en cas d’azoospermie,

d’échec d’IIU avec le sperme du conjoint qui souffre d’oligoasthénotérato- zoospermie sévère,

en cas de maladie génétique du conjoint,

chez les couples de femmes homosexuelles ou chez les femmes seules

Question 32

Voir FIV dans notes

Answer 32

ok