Incontinência, prolapso, climatério e osteoporose Flashcards
Defina climatério, menopausa, perimenopausa e pós menopausa
Climatério = início dos sinais e sintomas decorrente da redução do número/qualidade dos folículos -> até 65 anos (senilidade/senectude). Para diagnosticar clinicamente = 1 ano da última menstruação Menopausa = fim da menacme Perimenopausa = pré, menopausa e pós menopausa Pós-menopausa = 12 meses após menopausa até senilidade
Qual a idade média da menopausa? Quando ela é considerada atrasada? Como definimos insuficiência ovariana precoce?
Idade média de 48 anos. Atrasada se 52/55 anos
Insuficiência ovariana precoce <40 anos
Qual o primeiro hormônio a cair no climatério?
Inibina B
O que acontece com esses hormônios no climatério?
- Inibina B
- FSH (e valores)
- LH
- estrogênio e progesterona
- Estradiona
- Sexuais masculinos
- Anti-mulleriano
- Inibina B = cai
- FSH = aumenta -> >35-40
- LH não altera significativamente
- estrogênio e progesterona = caem
- Estradiona = hormônio feminino que predomina por aromatização periférica (a partir da androstenediona)
- Sexuais masculinos = iguais
- Anti-mulleriano = indetectável
Quais sinais e sintomas do climatério? Qual mais comum?
- Irregularidade menstrual = mais comum
- Fogachos (Vasomotores) = bem comum
- Redistribuição da gordura corporal para perfil androide
- Depressão
- Alterações no sono (risco de HAS e DM)
- Diminuição da concentração
- Genitourinários = ressecamento, dispareunia, pH mais alcalino e mais infecções
- FR para obesidade, diabetes, síndrome metabólica
- Ressecamento da pele
- Olho seco
- Redução da audição
- Irritabilidade
Quais indicações de terapia hormonal no climatério? De que forma podemos utilizar o estrogênio e a progesterona e quais indicações?
Indicações: sintomas vasomotores, insuficência ovariana precoce, síndrome genitourinário, prevenção de osteoporose/fraturas em mulheres de risco <60anos
-Estrogênio:
*PArenteral (transdérmica) = patologias no geral (DM, HAS, tabagismo, TH, obesidade…)
*COmprimido = colesterol alterado
*Tópico se sintoma genitourinário for única queixa
Só fazer estrogênio sozinho se histerectomizada
-Progesterona: DIU ou via oral
Quais contraindicações da terapia hormonal?
- CA de mama ou endométrio
- Sangramento vaginal indeterminado
- AVE e IAM
- TEP, TVP
- Hemangioma (CI para progesterona apenas)
- Doença hepática descompensada
- LES com risco de tromboembolismo
- Porfiria
Quais fármacos de segunda linha podem ajudar nos sintomas vasomotores no climatério? Quais medidas não farmacológicas fazem diferença?
ISRS, ISRSN (paroxetina), gabapentina, clonidina
fitoestrógenos não tem comprovação
atividade física não melhora sintomas vasomotores
acunputura melhora sintomas vasomotores
O que é a janela de oportunidade no climatério?
Nos primeiros anos após menopausa há benefício cardiovascular em usar terapia hormonal. Depois pode prejudicar
Qual a definição de osteoporose? Como interpretar a densitometria?
Osteoporose = T escore na densitometria óssea <=-2,5 ou fratura por colabamento de vértebra
T escore é em relação a pessoas jovens
Avalia fêmur proximal (quadril), coluna lombar
Entre -1 e -2,5 = osteopenia
Qual indicação de realização da densitometria óssea?
> 65 anos em mulheres >70 homens ou antes se fratura ou alto risco
Como avaliar a densitometria óssea em jovens?
Z escore: Se
Quais fraturas mais comuns na osteoporose?
Vértebra = mais comum; rádio (colles); pelve
Qual indicação de reposição de cálcio e vitamina D?
Ingesta de cálcio >50 anos deve ser 1200mg/dia
Vitamina D se <20
Qual escore usamos para avaliar risco de fraturas?
FRAX
Quais fatores de risco para osteoporose?
FR: história de fratura; história familiar de osteoporose; raça branca, baixo peso; corticoide; tabagismo; idade; quedas
Quais fármacos podemos usar para tratar osteoporose? Qual indicação de tratamento farmacológico?
Indicações de tratamento: osteoporose, fratura ou alto risco
Inibem reabsorção (inibem osteoclastos):
-Bifosfonados
-Calcitonina
-Terapia hormonal
-Modulador seletivo dos receptores de estrogênio = Raloxifeno
-Antagonista do RANK-L = Denosumabe
Estimulam formação (osteoblastos):
- Teriparatida (SC)
Ação dupla:
-Ranelato de estrôncio
Quais efeitos colaterais dos bifosfonados?
Intolerância GI (tomar em jejum e ficar em pé/sentado pra evitar refluxo)
Osteonecrose de mandíbula (raro)
Fibrilação atrial
Fraturas atípicas
Quais efeitos colaterais da calcitonina? E do denosumabe? E da teriparatida?
Calcitonina (spray) = rinite, sangramento nasal
Denosumabe (SC) = hipocalcemia, infecções pele, dermatite, osteonecrose de mandíbula
Teriparatida =não usar >24 meses = risco de osteossarcoma
Que fármaco usamos para repor cálcio? Quando optamos pela alternativa?
Carbonato de cálcio no geral
citrato de cálcio = se litíase, gastrite, bariátrica
Quais as estruturas de suspensão da pelve?
- Anterior = ligamento pubovesicouterino (pubovesicocervical)
- Médio = paramétrio = cardinal = mais importante
- Posterior = Uterossacro
Quais as estruturas de sustentação da pelve?
-Diafragma Pélvico
Músculo elevador do ânus (90%) = Puborretal, Pubococcígeo, íleococcígeo
Coccígeo (isquecoccígeo)
-Diafragma Urogenital = transverso profundo do períneo e esfíncter uretral externo
-Fáscia endopélvica = pubovesicocervical, retovaginal
Como corrigir prolapso uterino?
- Histerctomia vaginal
- Cirurgia de Manchester = manter o útero = amputação parcial do colo uterino e cervicofixação anterios dos ligamentos cardinais
- Se alto risco cirúrgico = kegel e pessário (baixa resposta)
- Se assintomática = não tratar
Como corrigir prolapso da cúpula?
Fixação da cúpula ao promontório
Colpocleise = fechamento da vagina (Le Fort)
Como corrigir cistocele (vaginal anterior)?
Colporrafia (colpoperineoplastia) anterior corrigindo fáscia pubovesicocervical
Como corrigir retocele (vaginal posterior)?
Colporrafia posterior fixando à fáscia retovaginal
Como interpretar a classificação do popQ? O que significam as letras a, p, C e D? Qual o ponto 0?
a = anterior; p = posterior; C = cúpula (se histerectomizada) ou colo; D = fundo de saco de Douglas (útero; se histerectomizada = x ou - )
O ponto 0 é carúncula himenal
Qual a classificação do prolapso? (0-4)
0= não há 1 = < -1 2= -1 à +1 3 = >=+2 mas não total 4 = Total
Quais FR para prolapso?
Multiparidade, cirurgias, problemas de colágeno (ehler-danlos e marfan), parto instrumentado, obesidade, aumentado da pressão intrabdominal (ex DPOC); anomalias congênitas; constipação; retroversão e medioversão uterinas
Qual quadro clínico do prolapso?
Sensação de bola na vagina, sangramento, dispareunia, piora com ortostase
Quais manobras usar na inversão uterina?
Taxe (manual) ou Huntington (laparotomia)
Quais os receptores e as ações do sistema simpático e parassimpático na micção?
Simpático = segura a urina: contrai esfincter (alfa adrenérgico) e relaxa detrusor (beta adrenérgico)
Parassimpático = perde urina: contrai detrusor (receptores muscarínicos m2 e m3)
Quais tipos de incontinência urinária?
Incontinência urinária de esforço (hipermobilidade do colo ou alteração esfíncter -> pensar nesta se perda as atividades mínimas)
Incontinência urinária por bexiga hiperativa (jato forte em quantidade). *Pode ser idiopática ou neurogênica
Incontinência urinária por transbordamento (alteraçõe s neurológicas)
Perdas insensíveis = geralmente fístulas, história de cirurgia ou RT
Qual abordagem dos pacientes com incontinência urinária?
Anamnese, exame físico (IMC, prolapso, teste de esforço)
Diário miccional
EAS e urocultura!!
Mobilidade do colo vesical = USG >10mm (antes era teste do cotonete)
Estudo urodinâmico
Como interpretar o estudo urodinâmico? Como diferenciar bexiga hiperativa de incontinência por esforços? E nessa última, como diferenciar hipermobilidade do colo de alteração no esfíncter?
3 fases: fluxometria (só urinar), cistometria (2 sondas na bexiga, 1 coloca soro e outra avalia pressão; 1 no reto = avaliar pressão abdominal) e estudo miccional
-Pressão detrusor = pressão vesical - abdominal
Se pressão na bexiga não for acompanhada por pressão abdominal = contração do detrusor não inibida = bexiga hiperativa
Se pressão na bexiga for acompanhada pela abdominal = pensar em esforços
-PPE = pressão de perda de esforço:
<60 = esfíncter ; >90 = hipermobilidade do colo
Quais FR para incontinência urinária?
Multiparidade, vaginal, aumento da pressão intrabdominal (obesidade, DPOC), hipoestrogenismo, esclerose múltipla, parkinson, DM, trauma raquimedular, AVC
Como tratar incontinência por esforços clinicamente?
Perda de peso, fisioterapira = fortalecer assoalho com Kegel, pessário
Duloxetina (aumenta suicídio) e agonista alfa adrenergico (aumenta AVE)
Como tratar incontinência por esforços cirurgicamente?
-Hipermobilidade do colo:
Antigamente era de Burch = colpossuspensão retropúbica -> ao ligamento de Cooper
Hoje em dia STING
-Esfíncter = STING
Pode ser
TVT = transvaginal, fica no espaço retropúbico. Precisa fazer cistoscopia. É bom se cistocele associada.
TOT = transobturatório. Não precisa de cistoscopia
Como tratar bexiga hiperativa?
Medidas comportamentais = evitar café, tabagismo, tratar constipação etc
Anticolinérgicos = oxibutinina, tolterodina, darifenacina
CI aos anticolinérgicos = glaucoma de ângulo fechado, retocolite ulcerativa, obstrução intestinal
Opções = Imipramina (2 linha, tricíclico, bom se depressão); Agonista beta 3 adrenérgico = Mirabegrona
O que tratar primeiro em caso de associação entre bexiga hiperativa e incontinência de esforços?
Bexiga hiperativa
Quais principais tipos de fístula genitais?
Vesicovaginal (+ comum) e retovaginal (2 + comum)
O que é a síndrome da bexiga dolorosa? Qual perfil de paciente mais acometido? Como diagnosticar e tratar?
Sínd da bexiga dolorosa = cistite intersticia = dor crônica pélvica ou associada a bexiga + sintomas urinários de urgência etc; alivia com micção; episódios; progressivo.
Perfil = mulheres, brancas (90%); idade média 40 anos
Diagnosticar = excluir outras causas = ITU, CA etc. Na cistoscopia é possível presença de hemorragia petequial, glomerulações, úlceras de hunner e infiltrado inflamatório
TTO = dieta, evitar tabagismo, atividade física, treinamento vesical, suporte psicológico = 1 linha
2 linha = medicamentos orais = amitriptilina
3 linha = medicamentos intravesicais
4 linha = cirúrgica
O que não pode ocorrer na fase miccional do estudo urodinâmico?
Dor (pensar em cistite instersticial), perda de urina e atividade do detrusor
