Incontinência, prolapso, climatério e osteoporose

Question 1

Defina climatério, menopausa, perimenopausa e pós menopausa

Answer 1

Climatério = início dos sinais e sintomas decorrente da redução do número/qualidade dos folículos -> até 65 anos (senilidade/senectude). Para diagnosticar clinicamente = 1 ano da última menstruação
Menopausa = fim da menacme
Perimenopausa = pré, menopausa e pós menopausa
Pós-menopausa = 12 meses após menopausa até senilidade

Question 2

Qual a idade média da menopausa? Quando ela é considerada atrasada? Como definimos insuficiência ovariana precoce?

Answer 2

Idade média de 48 anos. Atrasada se 52/55 anos

Insuficiência ovariana precoce <40 anos

Question 3

Qual o primeiro hormônio a cair no climatério?

Answer 3

Inibina B

Question 4

O que acontece com esses hormônios no climatério?

• Inibina B
• FSH (e valores)
• LH
• estrogênio e progesterona
• Estradiona
• Sexuais masculinos
• Anti-mulleriano

Answer 4

• Inibina B = cai
• FSH = aumenta -> >35-40
• LH não altera significativamente
• estrogênio e progesterona = caem
• Estradiona = hormônio feminino que predomina por aromatização periférica (a partir da androstenediona)
• Sexuais masculinos = iguais
• Anti-mulleriano = indetectável

Question 5

Quais sinais e sintomas do climatério? Qual mais comum?

Answer 5

• Irregularidade menstrual = mais comum
• Fogachos (Vasomotores) = bem comum
• Redistribuição da gordura corporal para perfil androide
• Depressão
• Alterações no sono (risco de HAS e DM)
• Diminuição da concentração
• Genitourinários = ressecamento, dispareunia, pH mais alcalino e mais infecções
• FR para obesidade, diabetes, síndrome metabólica
• Ressecamento da pele
• Olho seco
• Redução da audição
• Irritabilidade

Question 6

Quais indicações de terapia hormonal no climatério? De que forma podemos utilizar o estrogênio e a progesterona e quais indicações?

Answer 6

Indicações: sintomas vasomotores, insuficência ovariana precoce, síndrome genitourinário, prevenção de osteoporose/fraturas em mulheres de risco <60anos
-Estrogênio:
*PArenteral (transdérmica) = patologias no geral (DM, HAS, tabagismo, TH, obesidade…)
*COmprimido = colesterol alterado
*Tópico se sintoma genitourinário for única queixa
Só fazer estrogênio sozinho se histerectomizada

-Progesterona: DIU ou via oral

Question 7

Quais contraindicações da terapia hormonal?

Answer 7

• CA de mama ou endométrio
• Sangramento vaginal indeterminado
• AVE e IAM
• TEP, TVP
• Hemangioma (CI para progesterona apenas)
• Doença hepática descompensada
• LES com risco de tromboembolismo
• Porfiria

Question 8

Quais fármacos de segunda linha podem ajudar nos sintomas vasomotores no climatério? Quais medidas não farmacológicas fazem diferença?

Answer 8

ISRS, ISRSN (paroxetina), gabapentina, clonidina
fitoestrógenos não tem comprovação
atividade física não melhora sintomas vasomotores
acunputura melhora sintomas vasomotores

Question 9

O que é a janela de oportunidade no climatério?

Answer 9

Nos primeiros anos após menopausa há benefício cardiovascular em usar terapia hormonal. Depois pode prejudicar

Question 10

Qual a definição de osteoporose? Como interpretar a densitometria?

Answer 10

Osteoporose = T escore na densitometria óssea <=-2,5 ou fratura por colabamento de vértebra
T escore é em relação a pessoas jovens
Avalia fêmur proximal (quadril), coluna lombar
Entre -1 e -2,5 = osteopenia

Question 11

Qual indicação de realização da densitometria óssea?

Answer 11

> 65 anos em mulheres >70 homens ou antes se fratura ou alto risco

Question 12

Como avaliar a densitometria óssea em jovens?

Answer 12

Z escore: Se

Question 13

Quais fraturas mais comuns na osteoporose?

Answer 13

Vértebra = mais comum; rádio (colles); pelve

Question 14

Qual indicação de reposição de cálcio e vitamina D?

Answer 14

Ingesta de cálcio >50 anos deve ser 1200mg/dia

Vitamina D se <20

Question 15

Qual escore usamos para avaliar risco de fraturas?

Answer 15

FRAX

Question 16

Quais fatores de risco para osteoporose?

Answer 16

FR: história de fratura; história familiar de osteoporose; raça branca, baixo peso; corticoide; tabagismo; idade; quedas

Question 17

Quais fármacos podemos usar para tratar osteoporose? Qual indicação de tratamento farmacológico?

Answer 17

Indicações de tratamento: osteoporose, fratura ou alto risco
Inibem reabsorção (inibem osteoclastos):
-Bifosfonados
-Calcitonina
-Terapia hormonal
-Modulador seletivo dos receptores de estrogênio = Raloxifeno
-Antagonista do RANK-L = Denosumabe

Estimulam formação (osteoblastos):
- Teriparatida (SC)

Ação dupla:
-Ranelato de estrôncio

Question 18

Quais efeitos colaterais dos bifosfonados?

Answer 18

Intolerância GI (tomar em jejum e ficar em pé/sentado pra evitar refluxo)
Osteonecrose de mandíbula (raro)
Fibrilação atrial
Fraturas atípicas

Question 19

Quais efeitos colaterais da calcitonina? E do denosumabe? E da teriparatida?

Answer 19

Calcitonina (spray) = rinite, sangramento nasal
Denosumabe (SC) = hipocalcemia, infecções pele, dermatite, osteonecrose de mandíbula
Teriparatida =não usar >24 meses = risco de osteossarcoma

Question 20

Que fármaco usamos para repor cálcio? Quando optamos pela alternativa?

Answer 20

Carbonato de cálcio no geral

citrato de cálcio = se litíase, gastrite, bariátrica

Question 21

Quais as estruturas de suspensão da pelve?

Answer 21

• Anterior = ligamento pubovesicouterino (pubovesicocervical)
• Médio = paramétrio = cardinal = mais importante
• Posterior = Uterossacro

Question 22

Quais as estruturas de sustentação da pelve?

Answer 22

-Diafragma Pélvico
Músculo elevador do ânus (90%) = Puborretal, Pubococcígeo, íleococcígeo
Coccígeo (isquecoccígeo)
-Diafragma Urogenital = transverso profundo do períneo e esfíncter uretral externo
-Fáscia endopélvica = pubovesicocervical, retovaginal

Question 23

Como corrigir prolapso uterino?

Answer 23

• Histerctomia vaginal
• Cirurgia de Manchester = manter o útero = amputação parcial do colo uterino e cervicofixação anterios dos ligamentos cardinais
• Se alto risco cirúrgico = kegel e pessário (baixa resposta)
• Se assintomática = não tratar

Question 24

Como corrigir prolapso da cúpula?

Answer 24

Fixação da cúpula ao promontório

Colpocleise = fechamento da vagina (Le Fort)

Question 25

Como corrigir cistocele (vaginal anterior)?

Answer 25

Colporrafia (colpoperineoplastia) anterior corrigindo fáscia pubovesicocervical

Question 26

Como corrigir retocele (vaginal posterior)?

Answer 26

Colporrafia posterior fixando à fáscia retovaginal

Question 27

Como interpretar a classificação do popQ? O que significam as letras a, p, C e D? Qual o ponto 0?

Answer 27

a = anterior; p = posterior; C = cúpula (se histerectomizada) ou colo; D = fundo de saco de Douglas (útero; se histerectomizada = x ou - )
O ponto 0 é carúncula himenal

Question 28

Qual a classificação do prolapso? (0-4)

Answer 28

0= não há
1 = < -1
2= -1 à +1
3 = >=+2 mas não total
4 = Total

Question 29

Quais FR para prolapso?

Answer 29

Multiparidade, cirurgias, problemas de colágeno (ehler-danlos e marfan), parto instrumentado, obesidade, aumentado da pressão intrabdominal (ex DPOC); anomalias congênitas; constipação; retroversão e medioversão uterinas

Question 30

Qual quadro clínico do prolapso?

Answer 30

Sensação de bola na vagina, sangramento, dispareunia, piora com ortostase

Question 31

Quais manobras usar na inversão uterina?

Answer 31

Taxe (manual) ou Huntington (laparotomia)

Question 32

Quais os receptores e as ações do sistema simpático e parassimpático na micção?

Answer 32

Simpático = segura a urina: contrai esfincter (alfa adrenérgico) e relaxa detrusor (beta adrenérgico)

Parassimpático = perde urina: contrai detrusor (receptores muscarínicos m2 e m3)

Question 33

Quais tipos de incontinência urinária?

Answer 33

Incontinência urinária de esforço (hipermobilidade do colo ou alteração esfíncter -> pensar nesta se perda as atividades mínimas)
Incontinência urinária por bexiga hiperativa (jato forte em quantidade). *Pode ser idiopática ou neurogênica
Incontinência urinária por transbordamento (alteraçõe s neurológicas)
Perdas insensíveis = geralmente fístulas, história de cirurgia ou RT

Question 34

Qual abordagem dos pacientes com incontinência urinária?

Answer 34

Anamnese, exame físico (IMC, prolapso, teste de esforço)
Diário miccional
EAS e urocultura!!
Mobilidade do colo vesical = USG >10mm (antes era teste do cotonete)
Estudo urodinâmico

Question 35

Como interpretar o estudo urodinâmico? Como diferenciar bexiga hiperativa de incontinência por esforços? E nessa última, como diferenciar hipermobilidade do colo de alteração no esfíncter?

Answer 35

3 fases: fluxometria (só urinar), cistometria (2 sondas na bexiga, 1 coloca soro e outra avalia pressão; 1 no reto = avaliar pressão abdominal) e estudo miccional
-Pressão detrusor = pressão vesical - abdominal
Se pressão na bexiga não for acompanhada por pressão abdominal = contração do detrusor não inibida = bexiga hiperativa
Se pressão na bexiga for acompanhada pela abdominal = pensar em esforços
-PPE = pressão de perda de esforço:
<60 = esfíncter ; >90 = hipermobilidade do colo

Question 36

Quais FR para incontinência urinária?

Answer 36

Multiparidade, vaginal, aumento da pressão intrabdominal (obesidade, DPOC), hipoestrogenismo, esclerose múltipla, parkinson, DM, trauma raquimedular, AVC

Question 37

Como tratar incontinência por esforços clinicamente?

Answer 37

Perda de peso, fisioterapira = fortalecer assoalho com Kegel, pessário
Duloxetina (aumenta suicídio) e agonista alfa adrenergico (aumenta AVE)

Question 38

Como tratar incontinência por esforços cirurgicamente?

Answer 38

-Hipermobilidade do colo:
Antigamente era de Burch = colpossuspensão retropúbica -> ao ligamento de Cooper
Hoje em dia STING
-Esfíncter = STING
Pode ser
TVT = transvaginal, fica no espaço retropúbico. Precisa fazer cistoscopia. É bom se cistocele associada.
TOT = transobturatório. Não precisa de cistoscopia

Question 39

Como tratar bexiga hiperativa?

Answer 39

Medidas comportamentais = evitar café, tabagismo, tratar constipação etc
Anticolinérgicos = oxibutinina, tolterodina, darifenacina
CI aos anticolinérgicos = glaucoma de ângulo fechado, retocolite ulcerativa, obstrução intestinal
Opções = Imipramina (2 linha, tricíclico, bom se depressão); Agonista beta 3 adrenérgico = Mirabegrona

Question 40

O que tratar primeiro em caso de associação entre bexiga hiperativa e incontinência de esforços?

Answer 40

Bexiga hiperativa

Question 41

Quais principais tipos de fístula genitais?

Answer 41

Vesicovaginal (+ comum) e retovaginal (2 + comum)

Question 42

O que é a síndrome da bexiga dolorosa? Qual perfil de paciente mais acometido? Como diagnosticar e tratar?

Answer 42

Sínd da bexiga dolorosa = cistite intersticia = dor crônica pélvica ou associada a bexiga + sintomas urinários de urgência etc; alivia com micção; episódios; progressivo.
Perfil = mulheres, brancas (90%); idade média 40 anos
Diagnosticar = excluir outras causas = ITU, CA etc. Na cistoscopia é possível presença de hemorragia petequial, glomerulações, úlceras de hunner e infiltrado inflamatório
TTO = dieta, evitar tabagismo, atividade física, treinamento vesical, suporte psicológico = 1 linha
2 linha = medicamentos orais = amitriptilina
3 linha = medicamentos intravesicais
4 linha = cirúrgica

Question 43

O que não pode ocorrer na fase miccional do estudo urodinâmico?

Answer 43

Dor (pensar em cistite instersticial), perda de urina e atividade do detrusor