Incidentaloma adrenal Flashcards
Incidentaloma adrenal
A glândula adrenal é “dividida” em duas partes que, tanto embriologicamente quanto em produção hormonal, são diferentes e denominadas…
córtex e medula.
Incidentaloma adrenal
“Subdivisões” do córtex adrenal?
- Zona Glomerulosa;
- Zona Fasciculada;
- Zona Reticulada.
Incidentaloma adrenal
Principal produção hormonal da zona glomerulosa?
Aldosterona.
Incidentaloma adrenal
Principal fator controlador/influenciador da zona glomerulosa?
Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).
Incidentaloma adrenal
Principal produção hormonal da zona fasciculada?
Cortisol.
Incidentaloma adrenal
Principal fator controlador/influenciador da zona fasciculada?
ACTH.
Incidentaloma adrenal
Principal produção hormonal da zona reticulada?
Andrógenos.
Incidentaloma adrenal
Principal fator controlador/influenciador da zona reticulada?
ACTH.
Incidentaloma adrenal
Produção hormonal da medula adrenal?
- Epinefrina;
- Norepinefrina.
Incidentaloma adrenal
Incidentaloma adrenal
Massa adrenal > 1 cm evidenciada em exame de imagem solicitado para avaliação de condição “extra-adrenal”.
(achado “incidental”)
Incidentaloma adrenal
V ou F?
Existe um aumento da prevalência com o aumento da idade.
Verdadeiro.
Incidentaloma adrenal
Tipos de adenomas mais prevalentes?
- Adenoma não funcionante (75%);
- Adenoma produtor de cortisol (10%);
- Adenoma produtor de aldosterona (2%).
Incidentaloma adrenal
Outras condições possíveis (além de adenomas)? (5)
- Feocromocitoma;
- Carcinoma adrenal;
- Metástases;
- Outros tumores adrenais;
- Doenças infiltrativas.
Incidentaloma adrenal
Etiologias metastáticas mais comuns de acometimento adrenal?
1. Mama;
2. Pulmão;
3. Trato gastrointestinal;
4. Rim.
Incidentaloma adrenal
V ou F?
Dentre “outros tumores adrenais” que se apresentam como incidentaloma, uma causa importante é o mielolipoma.
Verdadeiro.
Incidentaloma adrenal
Principais etiologias infiltrativas de acometimento adrenal?
Tuberculose e fúngica.
Incidentaloma adrenal
V ou F?
Em caso de apresentação de quadro de incidentalomas adrenais bilaterais, deve-se investigar etiologias específicas que ocorrem com maior frequência.
Verdadeiro.
Incidentaloma adrenal
Incidentalomas adrenais bilaterais
Principais hipóteses etiológicas?
1. Metástases;
2. Hiperplasia Adrenal Macronodular;
3. Adenoma cortical bilateral.
Incidentaloma adrenal
Incidentalomas adrenais bilaterais
Causas menos frequentes?
- Feocromocitoma bilateral;
- Hiperplasia Adrenal Congênita;
- Hiperplasia adrenal secundária à Doença de Cushing.
Incidentaloma adrenal
Avaliações necessárias diante do inicidentaloma adrenal?
Características da imagem e funcionalidade.
Incidentaloma adrenal
O exame de imagem mais utilizado (salvo algumas exceções de casos específicos) no contexto de incidentaloma adrenal é…
tomografia computadorizada.
Incidentaloma adrenal
V ou F?
A partir da avaliação global de imagem e funcionalidade define-se a necessidade ou não de abordagem cirúrgica.
Verdadeiro.
Incidentaloma adrenal
Avaliação da imagem
Principais parâmetros avaliados na TC?
- Tamanho da lesão;
- Densidade (Unidades Hounsfield ou UH);
- Washout do contraste.
Incidentaloma adrenal
Tumores com densidades menores sugerem…
adenomas ricos em lipídeos e benignidade.
Incidentaloma adrenal
Importância do uso do “washout” do contraste na imagem?
Avaliação da vascularização da lesão.
Incidentaloma adrenal
Apresentações sugestivas de adenoma na avaliação da imagem? (4)
- Tamanho < 4 cm;
- Densidade < 10 UH;
- Washout do contraste à TC > 60%;
- Se RNM: queda de sinal na imagem fora de fase: “chemical shift”.
(a densidade é realizada na TC ainda sem o contraste)
Incidentaloma adrenal
V ou F?
O adenoma pobre em lipídeo (até 30% dos casos) tem, em geral, densidades menores que 10 UH.
Falso.
O adenoma pobre em lipídeo (até 30% dos casos) tem, em geral, densidades maiores que 10 UH.
Incidentaloma adrenal
Apresentação sugestiva de adenoma adrenal relacionada ao tamanho? À funcionalidade?
- < 4 cm.
- Maioria não funcionante.
(dentre os funcionantes os mais prevalentes são produtores de cortisol)
Incidentaloma adrenal
Apresentação sugestiva de carcinoma adrenal relacionada ao tamanho? À funcionalidade?
- > 4 cm.
- Maioria funcionante.
(há maior incidência no sexo feminino sendo “bimodal”: infância e após 40 anos)
Incidentaloma adrenal
Mielolipoma adrenal
Tumor benigno rico em gordura e tecido hematopoiético.
Incidentaloma adrenal
Apresentação sugestiva de mielolipoma adrenal relacionada ao tamanho e unidades Hounsfield (ou “UH”)? À presença de calcificações?
- > 6 cm e UH = < -30.
- Presentes em até 30% dos casos.
(UH é parâmetro avaliador de densidade tecidual)
Incidentaloma adrenal
V ou F?
O “chemical shift” à RNM ressalta/avalia conteúdo gorduroso/lipídico.
Verdadeiro.
Incidentaloma adrenal
V ou F?
A realização de biópsia percutânea de adrenal diferencia entre benignidade e malignidade.
Falso.
A realização de biópsia percutânea de adrenal não diferencia entre benignidade e malignidade.
Incidentaloma adrenal
Biópsia percutânea adrenal
Indicação?
Na suspeita de infecção ou metástases.
Incidentaloma adrenal
Diagnóstico diferencial obrigatório antes da realização de biópsia percutânea adrenal, em caso de indicação?
Feocromocitoma.
(é mandatório sempre descartar o Feo antes)
Incidentaloma adrenal
Avaliação funcional
Diagnósticos diferenciais?
- Hipercortisolismo;
- Feocromocitoma;
- Hiperaldosteronismo.
Incidentaloma adrenal
Diagnósticos diferenciais a serem realizados para todos os pacientes?
- Feocromocitoma;
- Hipercortisolismo.
Incidentaloma adrenal
V ou F?
Existe tendência de “não necessidade” de avaliação bioquímica para Feocromocitoma em casos de lesões muito características de adenoma.
Verdadeiro.
(ainda não há consenso completo entre os guidelines)
Incidentaloma adrenal
Avaliações bioquímicas para rastreio do feocromocitoma?
- Metanefrinas e catecolaminas urinárias;
- Metanefrinas plasmáticas.
Incidentaloma adrenal
As metanefrinas e catecolaminas urinárias são mais __________ (sensíveis/específicas) e as metanefrinas plasmáticas são mais __________ (sensíveis/específicas).
Específicas; sensíveis.
Incidentaloma adrenal
Indicações da realização de rastreio do hiperaldosteronismo?
- Em portadores de HAS;
- Em casos de hipocalemia.
(mesmo em casos de HAS estar controlada com medicações)
Incidentaloma adrenal
Avaliação bioquímica para rastreio do hiperaldosteronismo?
Relação Aldo/APR > 30 com Aldosterona > 10.
(atividade plasmática de renina: APR)
Incidentaloma adrenal
Avaliação bioquímica para rastreio da secreção autônoma de cortisol?
- 1 mg de dexametasona overnight.
Incidentaloma adrenal
Resultados possíveis da avaliação “1 mg de dexametasona overnight”?
- “Possível secreção autônoma”: cortisol = 1,9 a 5,0 mcg/dL;
- “Secreção autônoma”: cortisol > 5,0 mcg/dL.
(cortisol ≤ 1,8 = “supressão”)
Incidentaloma adrenal
O resultado de “possível secreção autônoma” é mais _________ (sensível/específico)
e o de “secreção autônoma” é mais _________ (sensível/específico).
Sensível; específico.
Incidentaloma adrenal
Alterações, em ordem cronológica, da secreção autônoma de cortisol? (5)
- 1º: Perda do ritmo da secreção;
- 2º: Diminuição do DHEAS;
- 3º: Supressão do ACTH (< 10 pg/ml);
- 4º: Ausência de supressão ao TSD 1 mg;
- 5º: Elevação do cortisol urinário.
(teste de supressão com dexa = TSD)
Incidentaloma adrenal
Comorbidades de podem ser agravadas/pioradas pela secreção autônoma do cortisol? (5)
- DM;
- HAS;
- Obesidade;
- Dislipidemia;
- Osteoporose.
(analogicamente é uma “síndrome metabólica piorada”)
Incidentaloma adrenal
V ou F?
A incidência de HAS, DM, obesidade e síndrome metabólica parece ser menor em todos os portadores de incidentalomas adrenais (incluindo os não funcionantes).
Falso.
A incidência de HAS, DM, obesidade e síndrome metabólica parece ser maior em todos os portadores de incidentalomas adrenais (incluindo os não funcionantes).
Incidentaloma adrenal
Imagem sugestiva de benignidade
Conduta?
Não há necessidade de repetir exames de imagem exceto em casos que cursem com sintomatologia de hipersecreção.
Incidentaloma adrenal
Secreção positiva à avaliação hormonal
Condutas?
- Sempre: abordagem cirúrgica em casos de FEO e Hiperaldo;
- Casos selecionados: abordagem cirúrgica em secreção autônoma de cortisol.
Incidentaloma adrenal
Abordagem cirúrgica
Indicação em casos de secreção autônoma do cortisol?
Portadores de comorbidades potencialmente relacionadas à secreção autônoma e apresentando difícil controle.
(ainda há controvérsias na literatura)
Incidentaloma adrenal
Mesmo com a abordagem cirúrgica, não raramente, não há cura, porém possibilita…
melhor manejo das comorbidades.
Incidentaloma adrenal
Seguimento dos pacientes não abordados cirurgicamente
Nova imagem?
Repetir TC em 6 a 12 meses se lesão com características indeterminadas.
(se crescimento/aumento de 20% ou 5 mm da lesão)
Incidentaloma adrenal
Seguimento dos pacientes não abordados cirurgicamente
Nova bioquímica?
Se aparecimento de nova sintomatologia (indiretamente denota hipersecreção).
Incidentaloma adrenal
Em casos de diagnóstico já firmado de secreção autônoma de cortisol e optado por tratamento conservador, a avaliação deverá ser realizada numa periodicidade…
anual.
(avaliação da evolução das comorbidades)
