Hiperplasia adrenal congênita Flashcards
Hiperplasia adrenal congênita
Hiperplasia adrenal congênita
Erro inato do metabolismo decorrente de mutações em genes que codificam enzimas relacionadas à síntese de cortisol.
Hiperplasia adrenal congênita
Substrato inicial em comum de todas camadas do córtex adrenal?
Colesterol.
Hiperplasia adrenal congênita
1º metabólito a ser formado a partir do colesterol?
Pregnenolona.
Hiperplasia adrenal congênita
Produtos formados a partir da pregnenolona na zona glomerulosa?
- Progesterona;
- Desoxicorticosterona;
- Corticosterona;
- Aldosterona.
(em ordem de produção)
Hiperplasia adrenal congênita
Produtos formados a partir da pregnenolona na zona fasciculada?
- 17OH-pregnenolona;
- 17OH-progesterona;
- 11-Desoxicortisol (“composto S”);
- Cortisol.
(em ordem de produção)
Hiperplasia adrenal congênita
Produtos formados a partir da 17OH-pregnenolona na zona reticulada?
- DHEA e SDHEA;
- Androstenediona;
- Testosterona.
Hiperplasia adrenal congênita
Defeito enzimático mais comum causador da Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC)?
Deficiência da CYP21A2 ou 21-hidroxilase.
Hiperplasia adrenal congênita
Funções da CYP21A2 (ou 21-hidroxilase)?
Conversão da progesterona em Desoxicorticosterona e da 17OH-progesterona em 11-Desoxicortisol.
Hiperplasia adrenal congênita
2º defeito enzimático mais comum causador da HAC?
Deficiência da CYP17 ou 17-hidroxilase.
Hiperplasia adrenal congênita
Conversões sob responsabilidade da CYP17 (ou 17-hidroxilase)?
- Pregnenolona em 17OH-pregnenolona;
- Progesterona em 17OH-progesterona;
- Desoxicorticosterona em 11-Desoxicortisol.
Hiperplasia adrenal congênita
V ou F?
A deficiência da 11-β-hidroxilase (CYP11B1) não é potencial causadora da HAC.
Falso.
A deficiência da 11-β-hidroxilase (CYP11B1) é potencial causadora da HAC.
Hiperplasia adrenal congênita
Conversões sob responsabilidade da 11-β-hidroxilase (CYP11B1)?
- Desoxicorticosterona em corticosterona;
- 11-Desoxicortisol em cortisol.
Hiperplasia adrenal congênita
Enzimas fundamentais para o entendimento da HAC? (3)
- CYP21A2 ou 21-hidroxilase;
- CYP17 ou 17-hidroxilase;
- CYP11B1 ou 11-β-hidroxilase.
(em ordem de importância)
Hiperplasia adrenal congênita
Formas raras de deficiências enzimáticas causadoras de HAC? (4)
- 3β-hidroxiesteroide desidrogenase (3β-HSD2);
- StAR;
- Oxiredutase (POR, CYPor);
- Colesterol desmolase (CYP11A1).
Hiperplasia adrenal congênita
Deficiência de 21-hidroxilase
Repercussões fisiológicas?
- Ausência de produção de aldosterona e cortisol;
- Aumento do ACTH (em reposta).
(o grau de déficit da produção dependerá do grau déficit enzimático)
Hiperplasia adrenal congênita
Resultado do estímulo do ACTH em vigência da deficiência de 21-hidroxilase?
“Desvio” da produção hormonal para os andrógenos.
(o caminho dos andrógenos não está bloqueado)
Hiperplasia adrenal congênita
Metabólito precursor aumentado dosado para diagnóstico de HAC por deficiência de 21-hidroxilase?
17OH-progesterona.
Hiperplasia adrenal congênita
Dentre todos os tipos de hiperplasias adrenais congênitas, a HAC por deficiência de 21-hidroxilase é responsável por __ (95/89)% dos casos.
95%.
Hiperplasia adrenal congênita
Formas de apresentação da HAC por deficiência de 21-hidroxilase?
- Clássica;
- Não-clássica.
Hiperplasia adrenal congênita
Forma clássica
Idade diagnóstica? Gravidade da deficiência?
- Infância e adolescência.
- Grave.
Hiperplasia adrenal congênita
V ou F?
A forma clássica perdedora de sal, responsável por 75% dos casos, tem atividade enzimática praticamente ausente.
Verdadeiro.
Hiperplasia adrenal congênita
V ou F?
A forma clássica virilizante simples, responsável por 25% dos casos, tem atividade enzimática mínima (~ 5%).
Verdadeiro.
Hiperplasia adrenal congênita
Forma não-clássica
Idade diagnóstica? Gravidade da deficiência?
- Adulto (por vezes a suspeita é devido à virilização).
- Pouca atividade enzimática porém realiza a função na esteroidogênese adrenal.
Hiperplasia adrenal congênita
HAC clássica perdedora de sal
Contexto diagnóstico clássico?
RN com hipovolemia e crise de perda salina entre 2ª e 3ª semanas de vida.
(resultado da deficiência de aldosterona)
Hiperplasia adrenal congênita
HAC clássica perdedora de sal
Clínica da virilização em ambos os sexos?
- Feminino: genitália virilizada;
- Masculino: macrogenitossomia.
(resultado do hiperandrogenismo)
Hiperplasia adrenal congênita
HAC clássica virilizante simples
Contexto clínico clássico?
Virilização pré-natal da genitália externa feminina.
Hiperplasia adrenal congênita
HAC clássica virilizante simples
Clínica da virilização em ambos sexos?
- Menina: pseudopuberdade precoce heterossexual;
- Menino: pseudopuberdade precoce isossexual.
(não há perda de sal nesse contexto, apenas virilização)
Hiperplasia adrenal congênita
HAC não clássica
Apresentação clínica na criança?
Avanço da idade óssea/pubarca precoce.
Hiperplasia adrenal congênita
HAC não clássica
Apresentação clínica no adolescente?
Acne ou hirsutismo.
Hiperplasia adrenal congênita
HAC não clássica
Apresentação clínica no adulto?
Infertilidade.
Hiperplasia adrenal congênita
V ou F?
É possível a apresentação clínica apenas de incidentaloma adrenal em contexto de HAC.
Verdadeiro.
(secundário ao estímulo exacerbado do ACTH)
Hiperplasia adrenal congênita
Dosagem laboratorial necessária para diagnóstico?
17OH-progesterona ou “17OHP” (fase folicular).
Hiperplasia adrenal congênita
Comportamento da 17OHP nas formas clássicas?
> 5000 ng/dL.
(esse valor “é o mais característico”)
Hiperplasia adrenal congênita
Interpretação em caso de 17OHP menor que 200 nas formas não-clássicas?
Exclui HAC não clássica.
Hiperplasia adrenal congênita
Interpretação em caso de 17OHP maior que 1000 nas formas não-clássicas?
Confirma HAC não clássica.
Hiperplasia adrenal congênita
Interpretação em caso de 17OHP entre 200 e 1000 nas formas não-clássicas?
Necessário teste de estímulo.
Hiperplasia adrenal congênita
Interpretação em caso de 17OHP > 1000 ng/dL após estímulo com ACTH sintético?
Confirma HAC não clássica.
Hiperplasia adrenal congênita
Teste diagnóstico definitivo da HAC?
Teste molecular.
(codificada por gene localizado no braço curto do cromossomo 6: CYP21A2)
Hiperplasia adrenal congênita
Teste molecular
Resultado em caso de HAC?
Na HAC por deficiência da 21-hidroxilase geralmente há heterozigose composta por diferentes mutações do gene da CYP21A2 em cada alelo.
Hiperplasia adrenal congênita
Deficiência de 21-hidroxilase no adulto
Objetivos do tratamento?
- Normalização da ciclicidade menstrual e da espermatogênese;
- Regularização da fertilidade.
Hiperplasia adrenal congênita
Deficiência de 21-hidroxilase no adulto
Principal cautela do tratamento?
Evitar manifestações cushingoides.
(ou seja, o “super-tratamento”)
Hiperplasia adrenal congênita
Opções terapêuticas mais utilizadas no tratamento da HAC por def. 21-hidroxilase no adulto?
- Prednisona;
- Prednisolona;
- Dexametasona.
(o uso da hidrocortisona é menos frequente)
Hiperplasia adrenal congênita
Posologia da prednisona?
5 a 7,5 mg/dia.
(tentar dose “mínima possível”)
Hiperplasia adrenal congênita
Posologia da prednisolona?
4 a 7,5 mg/dia.
(tentar dose “mínima possível”)
Hiperplasia adrenal congênita
Posologia da dexametasona?
0,25 a 0,5 mg/dia
(tentar dose “mínima possível”)
Hiperplasia adrenal congênita
Em caso de adulto com histórico de forma perdedora de sal, pode ser necessário o uso da…
fludrocortisona 0,1 mg/dia.
Hiperplasia adrenal congênita
V ou F?
Na idade adulta pode existir em alguns casos a redução gradativa da dose da fludrocortisona.
Verdadeiro.
Hiperplasia adrenal congênita
V ou F?
A normalização da 17OHP é parâmetro para controle da HAC por deficiência de 21-hidroxilase.
Falso.
A normalização da 17OHP não é parâmetro para controle da HAC por deficiência de 21-hidroxilase.
Hiperplasia adrenal congênita
Significado da normalização da 17OHP em relação ao tratamento?
Excesso de tratamento com glicocorticoide (risco de cushing iatrogênico).
Hiperplasia adrenal congênita
Objetivo laboratorial do tratamento?
Normalização dos andrógenos.
Hiperplasia adrenal congênita
Andrógenos que deverão ser normalizados no sexo feminino?
- Androstenediona;
- Testosterona.
Hiperplasia adrenal congênita
Andrógeno que deverá ser normalizado no sexo masculino?
Androstenediona.
Hiperplasia adrenal congênita
Comorbidades ainda mais prevalentes (se comparadas à população geral) nos portadores de HAC, apesar do tratamento?
- Obesidade;
- Resistência insulínica;
- Prejuízo na “altura final”.
Hiperplasia adrenal congênita
Conduta em casos de descompensação do quadro adrenal ou insuficiência adrenal?
Aumentar a dose do glicocorticoide nos períodos de estresse.
(paciente deverá usar o “cartão de indentificação”)
Hiperplasia adrenal congênita
Gestação x tratamento da HAC por def. 21-hidroxilase
Manejo pré-natal?
A Endocrine Society desaconselha o tratamento pré-natal com dexametasona.
Hiperplasia adrenal congênita
Justificativa do desaconselhamento do tratamento pré-natal com dexametasona pela Endocrine Society?
Possibilidade futura “interrogada” de comorbidades para prole: síndrome metabólica, resistência insulínica, DM ou alteração intelectual.
Hiperplasia adrenal congênita
Em alguns centros de pesquisa realiza-se uso da dexametasona pré-natal em mães portadoras de HAC com o objetivo de…
evitar virilização genitália feminina.
(dexametasona atravessa a barreira placentária)
Hiperplasia adrenal congênita
Recomendação da Endocrine Society em relação ao tratamento da HAC na gestação?
Glicocorticoides que não atravessam a barreira placentária: hidrocortisona, prednisona ou prednisolona.
Hiperplasia adrenal congênita
Tumores testiculares de restos adrenais (TART)
Etiopatogênese?
- Queda do cortisol e aumento do ACTH;
- Crescimento de remanescentes adrenais;
- Formação de TART ou incidentalomas adrenais.
Hiperplasia adrenal congênita
A origem embrionária do tecido testicular e do tecido adrenal é _______ (comum/diferente).
Comum.
Hiperplasia adrenal congênita
Principal consequência/complicação dos TARTs?
Infertilidade por compressão de canal deferente e túbulos seminíferos.
Hiperplasia adrenal congênita
Característica dos TARTs em relação à infertilidade? À malignidade?
- Podem levar à azoospermia por obstrução (infertilidade).
- Não tem comportamento maligno.
Hiperplasia adrenal congênita
Tratamento dos TARTs?
Intensificar/ajustar terapia com glicocorticoides.
Hiperplasia adrenal congênita
Formas hipertensivas da HAC
Enzimas envolvidas?
- Deficiência da 17-alfa-hidroxilase (“17-alfa-OH”);
- Deficiência da 11-beta-hidroxilase.
(formas raras)
Hiperplasia adrenal congênita
HAC por def. da 17-alfa-hidroxilase
Etiopatogênese?
- Diminuição cortisol e aumento do ACTH;
- Estímulo na única via possível da esteroidogênese adrenal (“via da aldosterona”).
Hiperplasia adrenal congênita
Órgãos em que a 17-alfa-hidroxilase é presente?
- Adrenais;
- Gônadas.
Hiperplasia adrenal congênita
Deficiências hormonais evidentes na HAC por deficiência da 17-alfa-hidroxilase?
- Cortisol;
- Andrógenos.
(a produção de esteróides sexuais também será prejudicada)
Hiperplasia adrenal congênita
Característica da HAC por def. da 17-alfa-hidroxilase em relção à pressão arterial? Ao eixo gonadotrófico?
- HAC hipertensiva.
- Hipogonadismo hipergonadotrófico.
Hiperplasia adrenal congênita
Precursores aumentados em contexto de HAC por deficiência da 17-alfa-OH?
- Progesterona;
- Desoxicorticosterona (DOC);
- Corticosterona.
Hiperplasia adrenal congênita
A apresentação clínica da hipertensão na HAC por deficiência da 17-alfa-hidroxilase é decorrente do excesso da…
desoxicorticosterona (DOC).
Hiperplasia adrenal congênita
Apresentação clínica do quadro hipertensivo da HAC por deficiência da 17-alfa-hidroxilase?
HAS associada à hipocalemia.
(excesso de DOC = atividade mineralocorticoide)
Hiperplasia adrenal congênita
Justificativa da ausência de clínica “clássica” de insuficiência adrenal na HAC por deficiência da 17-alfa-hidroxilase?
O excesso de corticosterona resulta em atividade glicocorticoide.
(“corticosterona substitui o cortisol”)
Hiperplasia adrenal congênita
V ou F?
A HAC por deficiência da 17-alfa-hidroxilase é a 2ª forma mais comum no Brasil.
Verdadeiro.
Hiperplasia adrenal congênita
Na HAC por deficiência da 17-alfa-hidroxilase, na impossibilidade de dosagem da DOC e da corticosterona para investigação diagnóstica, dosa-se…
progesterona.
Hiperplasia adrenal congênita
Tratamentos possíveis HAC por deficiência da 17-alfa-hidroxilase?
- Glicocorticoides;
- Se HAS persistente: espironolactona ou eplerenona;
- Reposição estrogênica para caracteres sexuais 2ºs;
- Retirar remanescentes gonadais em 46XY.
Hiperplasia adrenal congênita
Contexto clínico clássico de deficiência de 17-alfa-hidroxilase?
Amenorréia 1ª + ausência de desenvolvimento de caracteres sexuais 2ºs + HAS + Hipocalemia e aumento de progesterona.
(independente se cariótipo XX ou XY devido fenótipo ser sempre feminino)
Hiperplasia adrenal congênita
Deficiência da 11-beta-hidroxilase
Etiopatogênese?
- Cortisol diminuído + aumento do ACTH;
- Acúmulo dos precursores.
Hiperplasia adrenal congênita
Precursores aumentados em vigência da deficiência da 11-beta-hidroxilase?
- Desoxicorticosterona;
- 11-Desoxicortisol.
Hiperplasia adrenal congênita
Deficiência da 11-beta-hidroxilase
Apresentações clínicas?
- HAS (pelo acúmulo/aumento da DOC);
- Virilização.
(HAS com ou sem hipocalemia)
Hiperplasia adrenal congênita
Apresentação da HAC por deficiência da 11-beta-hidroxilase no RN de sexo feminino?
Genitália ambígua (hiperandrogenismo).
Hiperplasia adrenal congênita
Apresentação da HAC por deficiência da 11-beta-hidroxilase no RN de sexo masculino?
Macrogenitossomia.
Hiperplasia adrenal congênita
Apresentações da HAC por deficiência da 11-beta-hidroxilase na infância em ambos os sexos?
- Menina: pseudopuberdade precoce heterossexual;
- Menino: pseudopuberdade precoce isossexual.
Hiperplasia adrenal congênita
Principal confundidor de precursor bioquímico na investigação da deficiência de 11-beta-hidroxilase?
17OH-progesterona.
(pode estar elevada)
Hiperplasia adrenal congênita
Possíveis tratamentos na deficiência da 11-beta-hidroxilase?
- Glicocorticoides;
- Se HAS persistente: espironolactona ou eplerenona.
