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Adrenal > Hiperaldosteronismo primário > Flashcards

Hiperaldosteronismo primário Flashcards

1
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

V ou F?

O hiperaldosteronismo primário (“Hiperaldo 1º ou HAP”) é a principal causa de HAS secundária.

A

Verdadeiro.

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2
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Mecanismo basal do HAP?

A

Secreção autônoma de aldosterona não respeitando a regulação pelo SRA.

(sistema renina-angiotensina: SRA)

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3
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Zona/camada do córtex adrenal produtora de aldosterona?

A

Glomerulosa.

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4
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Consequências do excesso de aldosterona?

A
  1. Retenção de sódio e água + excreção de potássio;
  2. Aumento do volume intravascular + aumento da PA;
  3. Efeitos ósseos;
  4. Aumento do risco CV.
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5
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Resposta fisiológica ao aumento do volume intravascular e da aldosterona?

A

Diminuição da atividade plasmática de renina (APR).

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6
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Principais efeitos ósseos do excesso de aldosterona?

A

Aumento da calciúria e do PTH (por feedback).

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7
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Em relação especificamente aos casos de HAS resistente, o HAP pode ser a etiologia em até __ (5%/20%) dos casos.

A

20%.

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8
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Prevalência em portadores de HAS?

A

Até 10% dos pacientes.

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9
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Principal alteração fisiológica do HAP?

A

Aumento do risco cardiovascular independente dos níveis pressóricos.

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10
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Justificativa do aumento do risco cardiovascular independente dos níveis pressóricos, pelo HAP?

A

O excesso de aldosterona pode causar remodelamento cardíaco e/ou algum grau de fibrose miocárdica.

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11
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Importância da realização do diagnóstico etiológico/possibilidade terapêutica do HAP?

A

Causa de HAS potencialmente reversível.

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12
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Principais etiologias do HAP?

A

Hiperplasia adrenal bilateral (HAB) em até 60% dos casos e Adenoma produtor de aldosterona (APA) em até 30% dos casos.

(existem ainda as causas familiares)

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13
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Níveis pressóricos da HAS sustentada indicativos de rastreio do HAP?

A

> 150 x 100 mmHg.

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14
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Níveis pressóricos da HAS resistente indicativos de rastreio do HAP?

A

PA > 140 x 90 mmHg mesmo ao uso ≥ 3 drogas anti-HAS incluindo um diurético.

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15
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Contexto clínico indicativo de rastreio do HAP em caso de HAS controlada?

A

PA < 140 x 90 mmHg ao uso de ≥ 4 drogas anti-HAS.

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16
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Indicações de rastreio do HAP em pacientes portadores de HAS e hipocalemia?

A

Hipocalemia espontânea ou induzida por diuréticos.

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17
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Histórico familiar indicativo de rastreio do HAP em pacientes portadores de HAS?

A

HAS de início precoce ou AVC em pessoas < 40 anos.

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18
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Comorbidades associadas a portadores de HAS indicativas de rastreio do HAP?

A

Incidentalomas adrenais e Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS).

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19
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Apresentações da hipocalemia em contexto de HAP? (5)

A
  1. Até 30-50% casos;
  2. Assintomática;
  3. Associação com fraqueza muscular;
  4. Causa de DI nefrogênico;
  5. Na paralisia periódica hipocalêmica.
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20
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

HAP x metabolismo glicêmico

Relação?

A

Probabilidade maior de desenvolvimento do DM (tolerância reduzida à glicose) em contexto de HAP, já que a aldosterona é um hormônio contrarregulador.

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21
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

V ou F?

Idealmente deve-se realizar primeiramente o diagnóstico bioquímico e, após, o diagnóstico etiológico diferencial do HAP.

A

Verdadeiro.

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22
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Principais etapas para diagnóstico bioquímico?

A

Rastreio e confirmação.

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23
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Rastreio bioquímico do HAP?

A

Relação Aldosterona sérica/Atividade plasmática de renina (RAR).

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24
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Interpretação em caso de RAR > 30 sendo aldosterona maior que 10?

A

Rastreio positivo para HAP.

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25
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Interpretação em caso de RAR > 30 sendo aldosterona menor que 15?

A

Rastreio positivo para HAP (maior especificidade).

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26
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Interpretação em caso de RAR > 50?

A

Patognomônico de HAP.

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27
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

V ou F?

Condições fisiológicas e decorrentes do uso de medicamentos podem funcionar como “pitfalls”/vieses nas dosagens da aldosterona e da APR.

A

Verdadeiro.

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28
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Condições fisiológicas que podem interferir nas dosagens da aldosterona e da APR?

A
  1. Idade (idosos);
  2. Raça (negra);
  3. Doença renal crônica.
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29
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Idosos x raça negra x DRC

Níveis basais de renina? Influência na RAR?

A
  1. Baixos.
  2. Falso positivo (aumento da RAR).

(tais condições clínicas por si só podem falsear positivamente a RAR)

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30
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Principais medicamentos que podem interferir nas dosagens da aldosterona e da APR?

A
  1. Beta-bloqueadores;
  2. AINES;
  3. Diuréticos;
  4. IECA/BRA;
  5. Bloqueadores de canal de cálcio;
  6. Agonistas α-2-adrenérgicos de ação central (clonidina e metildopa).
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31
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Classes medicamentosas que podem falsear positivamente a RAR?

A

Beta-bloqueadores e AINES.

(o uso por si só cursa com uma diminuição da renina e um aumento da RAR)

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32
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Classes medicamentosas que podem falsear negativamente a RAR?

A
  1. Diuréticos;
  2. IECA/BRA;
  3. Bloqueadores de canais do cálcio (BCC).

(o uso por si só cursa com um aumento da renina e uma diminuição da RAR)

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33
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Classes de anti-hipertensivos que interferem minimamente na RAR?

A
  1. BCC não-dihidropiridínico (Verapamil);
  2. Alfa-bloqueadores (Doxazosin);
  3. Vasodilatadores (Hidralazina).
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34
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

V ou F?

Para solicitação do rastreio com RAR idealmente deve-se corrigir o potássio.

A

Verdadeiro.

(não se deve restringir sal na dieta)

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35
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Rastreio x diuréticos

Recomendação de suspensão?

A

4 semanas antes da realização da RAR.

(em especial a espironolactona)

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36
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Rastreio x drogas anti-hipertensivas

Recomendação de suspensão?

A

Apenas se a RAR não for conclusiva.

(deve-se interpretar a RAR à luz da vigência das drogas em uso)

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37
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

V ou F?

Não é possível o uso da renina (direta) ao invés da atividade plasmática de renina para rastreio do HAP.

A

Falso.

É possível o uso da renina (direta) ao invés da atividade plasmática de renina para rastreio do HAP.

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38
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Dosagem da Renina (direta) x rastreio

Resultado considerado positivo?

A

Relação Aldosterona/Renina > 2.

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39
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Testes confirmatórios em casos de rastreio (RAR) positivo para HAP?

A
  1. Teste da sobrecarga salina;
  2. Teste do captopril;
  3. Teste da furosemida EV (mais utilizado no Japão);
  4. Teste da sobrecarga oral de sódio;
  5. Supressão com fludrocortisona.
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40
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

V ou F?

Não há “preferência” dentre os testes confirmatórios para diagnóstico do HAP.

A

Verdadeiro.

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41
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Teste da sobrecarga salina

Passos necessários?

A
  1. Paciente hospitalizado;
  2. Infusão de 2 litros de SF 0,9% IV em 4 horas;
  3. Coletar: aldosterona, APR e cortisol.

(coleta dos exames: “pré” e “pós” a infusão salina)

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42
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Teste da sobrecarga salina

Diagnóstico se aldosterona menor que 5 ng/dL?

A

HAP improvável.

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43
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Teste da sobrecarga salina

Diagnóstico se aldosterona maior que 10 ng/dL?

A

HAP provável.

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44
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Teste da sobrecarga salina

Contraindicações?

A
  1. IC descompensada;
  2. HAS não controlada;
  3. Hipervolemia.
45
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Em casos de contraindicações ao teste da sobrecarga salina, pode-se realizar o…

A

teste do captopril.

46
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Teste do captopril

Passos necessários?

A
  1. Administrar 25-50 mg de captopril VO;
  2. Coletar: aldosterona, APR e cortisol.

(coleta dos exames: nos tempos 0, 1 e 2 horas)

47
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Teste do captopril

Resultado em caso de HAP?

A

Aldosterona permanecerá elevada (ou com supressão < 30%) associada à APR baixa.

(em caso de teste negativo: ocorreria supressão da aldo)

48
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Teste da furosemida

Passos necessários?

A
  1. Administrar 40 mg de furosemida via IV;
  2. Coletar: aldosterona e APR.

(coleta dos exames: nos tempos 0 e 2 horas)

49
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Teste da furosemida

Diagnóstico em caso de APR < 2 ng/ml/h?

A

HAP provável.

50
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Contexto clínico que dispensa a realização de testes confirmatórios?

A

Presença de HAS + aldosterona > 20 + APR suprimida + hipocalemia.

51
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

V ou F?

É recomendada a investigação do hipercortisolismo em todos os pacientes com HAP.

A

Verdadeiro.

52
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Justificativa da necessidade de investigação do hipercortisolismo em todos os pacientes com HAP?

A

Cossecreção em até 30% dos casos.

53
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Diagnósticos etiológicos diferenciais do HAP?

A
  1. Hiperplasia adrenal bilateral (HAB);
  2. Adenoma produtor de aldosterona (APA).
54
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

HAB x APA

Etiologia mais comum?

A

HAB (Hiperplasia adrenal bilateral).

55
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Apresentações tomográficas possíveis da HAB?

A

Adrenais hiperplasiadas ou normais (mais comum).

56
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Característica do Adenoma produtor de aldosterona relacionada ao tamanho? À lateralidade?

A
  • < 3 cm.
  • Unilateral.

(a lesão é única)

57
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Sexo mais acometido do Adenoma produtor de aldosterona? Faixa etária?

A
  1. Feminino.
  2. Jovens.
58
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

V ou F?

O Adenoma produtor de aldosterona pode ser a causa do HAP em até 80% dos casos.

A

Falso.

(é menos comum que a HAB)

O Adenoma produtor de aldosterona pode ser a causa do HAP em até 30-50% dos casos.

59
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Principal mutação somática do adenoma produtor de aldosterona?

A

KCNJ5 (gene responsável pela codificação do canal de potássio).

(em 40-70% dos casos)

60
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

HAP familiar

Prevalência?

A

< 1% dos casos de HAP.

61
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

HAP familiar

Tipos?

A
  • Tipo 1;
  • Tipo 2;
  • Tipo 3;
  • Tipo 4.
62
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

HAP familiar

Tipo mais comum?

A

Hiperaldosteronismo familiar tipo 1 ou Hiperaldo supressível por glicocorticoides.

63
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Explicação fisiológica do Hiperaldo ser supressível por glicocorticoides?

A

Produção da aldosterona na camada fasciculada (a do cortisol, estimulada pelo ACTH) devido quimerismo/hibridismo do gene CYP11B1/CYP11B2.

64
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Indicações de rastreio do Hiperaldosteronismo familiar tipo 1 (Hiperaldo supressível por glicocorticoides)?

A
  1. HAS < 20 anos;
  2. HAS e histórico familiar de HAP;
  3. HAS e histórico familiar de doença cardiovascular precoce (< 40 anos).
65
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Base genética do HAP familiar tipo 2?

A

Ganho de função do gene CLCN2 (codificação canal de cloro).

66
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Base genética do HAP familiar tipo 3?

A

Mutações germinativas no gene KCNJ5 (codificação canal de potássio).

67
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Base genética do HAP familiar tipo 4?

A

Mutações germinativas no CACNA1H (codificação canal de cálcio).

68
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Exames possíveis para diagnóstico diferencial etiológico?

A
  1. TC adrenais;
  2. Dosagem do precursor de aldosterona ou de esteroides híbridos (18-hidroxicortisol e 18-oxocortisol);
  3. Cateterismo de veias adrenais;
  4. Teste postural.
69
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Limitações da TC de adrenais em contexto da realização de diagnóstico diferencial etiológico?

A
  1. Incidentalomas;
  2. Acurácia baixa (60%) para lesões < 1 cm.
70
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

V ou F?

A presença de incidentalomas pode gerar um viés diagnóstico etiológico.

A

Verdadeiro.

71
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

A importância dos incidentalomas aumenta de acordo com o idade, sendo mais prevalente na faixa etária…

A

idosa.

72
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

V ou F?

A RNM é superior à TC para avaliação das adrenais.

A

Falso.

A RNM não é superior à TC para avaliação das adrenais.

73
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Teste postural

Etapas para realização?

A
  1. Dosagem de aldosterona, APR e cortisol pela manhã (7:30 e 08:00 h);
  2. Paciente deambula por 2 h;
  3. Nova dosagem de Aldo, APR e cortisol.
74
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Resultado provável do teste postural em caso de Adenoma produtor de aldosterona?

A

Aumento da aldosterona < 30%.

75
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Resultado provável do teste postural em caso de Hiperplasia adrenal bilateral?

A

Aumento da aldosterona 2 a 3 x > LSN.

76
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Justificativa do aumento da aldosterona em contexto de Hiperplasia Adrenal Bilateral no teste postural?

A

A HAB ainda é parcialmente responsiva ao SRA.

(sistema renina-angiotensina: SRA)

77
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

As principais limitações do teste postural são…

A

“respostas paradoxais” ou resultados “falsos”.

78
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Esteroides híbridos

Importância para dosagem?

A

São muito aumentados no adenoma produtor de aldosterona.

(18-hidroxicortisol ou 18-oxocortisol)

79
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Esteroides híbridos

Limitação?

A

Pouca disponibilidade/ainda reservado às pesquisas.

80
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Característica clínica que dispensa a necessidade de cateterismo das veias adrenais quando imagem positiva à TC? Conduta?

A
  1. Adenoma unilateral isolado em paciente < 40 anos com HAP clássico.
  2. Adrenalectomia.

(hipocalemia + Aldo > 30 ng/dL: HAP clássico)

81
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Importância do ponto de corte da idade (< 40 anos) na investigaçao etiológica?

A

A partir dos 40 anos aumenta-se a probabilidade de a lesão encontrada à TC seja um incidentaloma.

82
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Se paciente > 40 anos, mesmo com quadro clássico de HAP e imagem positiva à TC deve-se prosseguir investigação com…

A

cateterismo das veias adrenais.

83
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Cateterismo das veias adrenais

Indicações?

A
  1. TC adrenais normais;
  2. TC adrenais com espessamento/nódulos bilaterais;
  3. Lesão unilateral em contexto de HAS > 40 anos.
84
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Objetivo do cateterismo das veias adrenais?

A

Lateralização da secreção autônoma de aldosterona.

85
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

V ou F?

Em caso de não existir perspectivas cirúrgicas não se deve realizar cateterismo das veias adrenais.

A

Verdadeiro.

(cateterismo é para determinação da lateralização cirúrgica)

86
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Limitações do cateterismo seletivo bilateral das veias adrenais? (2)

A
  1. Dificuldade técnica;
  2. Pouca acessibilidade.
87
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Do ponto de vista técnico, devido a anatomia, a veia adrenal ________ (esquerda/direita) é mais fácil de ser cateterizada.

A

Esquerda.

88
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

A veia adrenal esquerda tem origem na veia…

A

renal esquerda.

89
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Exames/dosagens necessárias para confirmação da canulação?

A
  1. Dosagem de cortisol na veia adrenal;
  2. Dosagem de cortisol na veia cava inferior.
90
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Interpretação em caso de resultado da relação cortisol veia adrenal/veia cava > 5 com estímulo do ACTH?

A

Confirmação da canulação.

(“cateterismo está correto, no lugar certo”)

91
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Interpretação em caso de resultado da relação cortisol veia adrenal/veia cava > 2 sem estímulo do ACTH?

A

Confirmação da canulação.

92
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Em caso de cateterismo adequado, deve-se prosseguir, para diagnóstico da lateralização, com dosagem da…

A

relação aldosterona/cortisol após estímulo com o ACTH sintético (ou cortrosina).

93
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

V ou F?

A relação aldosterona/cortisol após estímulo com o ACTH sintético será realizada em ambas adrenais e a interpretação será baseada na relação.

A

Verdadeiro.

(resultados separadamente da aldosterona e do cortisol não tem valor)

94
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Interpretação da relação aldosterona/cortisol após estímulo com o ACTH sintético em ambas adrenais se diferença > 4,0?

A

Estabelecida a lateralização.

(o “delta” entre a relação do maior resultado e o menor resultado é > 4)

95
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Pré-operatório

Ponderações relacionadas à espironolactona?

A
  1. Fazer uso de 50 a 200 mg/dia às vistas de normalização da PA e potássio;
  2. Suspender no dia da cirurgia.
96
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Pré-operatório

Objetivo da normalização da PA e K+?

A

Evitar o Hipoaldosteronismo hiporreninêmico no pós-operatório.

(realizar a adrenalectomia quando a APR estiver desbloqueada)

97
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Pós-operatório

Principais cuidados?

A
  1. Dosar aldosterona antes da alta hospitalar;
  2. Reduzir anti-hipertensivos.
98
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Adrenalectomia unilateral

Indicação?

A

Doença unilateral com condições cirúrgicas.

99
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Expectativa dos níveis da aldosterona no pós-operatório?

A

< 5 ng/dL.

(tal dosagem com esses níveis é um preditor de cura do HAP)

100
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Perspectivas pós-realização da adrenalectomia unilateral? (3)

A
  1. Melhora do controle da PA em 100% casos;
  2. Cura/resolução da HAS em 50% casos;
  3. Correção da hipocalemia em 100% casos.
101
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Condições preditoras de cura cirúrgica?

A
  1. Idade (jovem);
  2. Sexo (feminino);
  3. HAS início recente;
  4. Uso de poucos anti-HAS;
  5. Ausência de HF de HAS;
  6. Ausência de sinais de remodelamento vascular.
102
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Antagonista mineralocorticoide

Indicações?

A
  1. Doença bilateral;
  2. Não operados/sem condições cirúrgicas;
  3. Pacientes que não tiveram acesso ao exame localizatório.
103
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Posologia da espironolactona?

A

25 a 50 até 200 mg/dia.

104
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Principal efeito colateral da espironolactona?

A

Ginecomastia.

(se justifica pela ação anti-androgênica da espironolactona)

105
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Objetivo do uso da espironolactona?

A

Desbloquear a APR e controlar PA e potássio.

(desbloqueio da APR é considerado nível > 1 mcg/l/h)

106
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Recomendações não farmacológicas no tratamento do HAP?

A
  1. Dieta pobre em sal;
  2. Perda de peso.
107
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

HAP familiar tipo 1

Droga de escolha para tratar a HAS?

A

Dexametasona 0,25 a 0,5 mg/dia.

(lembrar que esse tipo de HAP é o “supressível por glicocorticoide”)

108
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

Obejtivo do uso da dexametasona para tratamento da HAS em contexto de HAP familiar tipo 1?

A

Desbloqueio da renina.

109
Q

Adrenal: Hiperaldosteronismo primário

V ou F?

Em caso de não controle da PA ao uso da dexametasona em contexto de HAP familiar tipo 1, pode-se adicionar a espironolactona ou eplerenona ao tratamento.

A

Verdadeiro.

Adrenal (6 decks)

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