Hypothyroïdie Flashcards
Professeur
Ml Raffin Sanson – Hopital Ambroise Paré – Paris Ile de France Ouest <3
Définition, épidémiologie
Production insuffisante d’hormones thyroidiennes.
Dans > 99% des cas, c’est la thyroide qui est en cause. < 1% d’origine hypophysaire
Prévalence : 3 à 10%, selon l’âge et le sexe (plus fréquente chez les Femmes sex ratio 2 à 3)
0,5 à 1% pour l’hypothyroidie avérée (défini par une TSH>10 et une T4L abaissée)
Quand rechercher une hypothyroïdie ? 3 indications
Devant des signes “classiques”
Devant un goitre ou une anomalie à la palpation
Dans des situations à risque d’hT
En sachant que les signes “classiques” sont souvent déconnectés du diagnostic.. !
Les signes d’hT sont fréquents parmi les personnes en euthyroidie, les patients en hT ne presentent parfois aucun signe.
Pourcentage de personnes en euthyroidie, hypothyroidie infracliique ou hypothyroidie franche rapportant des symptômes.
Ne pas se baser sur la clinique pour adapter le traitement ! Et ne pas considérer qu’une personne est mal traitée si elle présente certains signes d’hT !
Situations à risque d’hT
association de maladie autoI (DT1)
situations pouvant entrainer une hT iatrogène : atcd de radiothérapie cervicale, médicaments comme la cordarone, cancer ou maladie inflammatoire
grossesse ? Discuté.. mais plus fréquente pendant la grossesse ou en post partum et donc à évoquer
pathologie hypophysaire. Attention doser la T4L !!!
Signes classiques d’hT
- Signes d’hypométabolisme : asthénie maximale à l’effort et en fin de journée, frilosité, constipation, prise de poids (modeste, on l’évoque beaucoup mais c’est rare que ce diagnostic explique une réelle prise de poids importante), anorexie (par baisse du métabolisme de base).
- Signes cutanéo-muqueux : peau pâle ou jaunâtre, sèche, dépilation (avec classiquement le signe de la dépilation de la queue du sourcil), infiltration face dorsale des mains et des pieds, paupières (matin surtout), voix rauque et ronflement (infiltration des cordes vocales)
A noter que ces signes manquent dans l’hT centrale, où la peau est au contraire fine ou où il n’y a ni infiltration ni oedème - Troubles des règles (hyperprolactinémie, hypocoaguabilité si hT sévère d’où règles abondantes chez les jeunes femmes)
- Syndrome neuromusculaire : syndrome du canal carpien, crampes musculaires et myalgies
Comment diagnostiquer une hT ? Quel bilan étiologique ?
En mesurant la TSH et la T4L en cas de forte suspicion ou si la TSH est anormale…
Interpréter les dosages hormonaux : hypothyroidie centrale
T4L basse
TSH normale ou diminuée ou (très rarement) limite supérieure de la normale – quel que soit son niveau elle sera inadaptée au taux de T4 qui est de façon constante franchement abaissée
Diagostics différentiels : artéfact de dosage de la T4L (anomalie des protéines porteuses, grossesse car pendant le T2 ou T3 on peut avoir une T4 dosée un peu basse, médicaments exemple anti épileptiques qui peut s’accompagner de valeurs faussement abaissées de la T4L)
Interpréter les dosages hormonaux : hypothyroidie centrale
T4L basse
TSH normale ou diminuée ou (très rarement) limite supérieure de la normale – quel que soit son niveau elle sera inadaptée au taux de T4 qui est de façon constante franchement abaissée
Diagostics différentiels : artéfact de dosage de la T4L (anomalie des protéines porteuses, grossesse car pendant le T2 ou T3 on peut avoir une T4 dosée un peu basse, médicaments exemple anti épileptiques qui peut s’accompagner de valeurs faussement abaissées de la T4L)
Les causes…
Causes auto immunes :
- Hashimoto
- Thyroidite atrophique (probablement stade ultérieur de la T. d’Hashimoto)
- Thyroïdite du post partum (évolution en 2 phases avec parfois le retour en euthyroïdie)
Thyroidite non auto immune
- De Quervain (subaigue, hyperT et hT signes inflammatoires locaux qui vont cliniquement mimer un angine)
Causes iatrogènes
- iodes radioactif
- chirurgie par thyroidectomie
- surdosage en ATS
- radiothérapie (cancer du sein ou traitement de lymphome chez des sujets jeunes)
- surcharge iodée
- médicaments : lithium, amiodarone, interféron, immunothérapies ciblées
Bilan étiologique
interrogatoire, palpation thyroidienne, Ac anti TPO (si négatifs, Ac anti TG et échographie cervicale permettront de faire le diagnostic)
On distingue 2 types d’hT : 1. infraclinique 2. avérée
définition, prévalence, risque, évolution
- infraclinique
- T4L normale
- TSH < 10 pmol/l
- environ 5% de la population
- n’évolue pas toujours vers une hT avérée
- 2 craintes : Evolution vers l’hT avérée – Etat délétère pour la qualité de vie ou la morbimortalité - avérée
- T4L abaissée
- TSH souvent > 10 pmol/l
- moins de 1% de la population
Risque de développer une hypothyroidie avérée dans les 20 ans selon l’âge, la TSH et la présence d’Ac anti TPO
Le risque augmente avec l’âge et le taux d’ac anti TPO.
TSH de 4 à 5 mUI/L :
avec Ac TPO (+) 30 à 50% d’hypothyroidie
si Ac TPO ab (-), < 20% !
Impact de l’hypothyroidie infraclinique sur les évènements cardiaques selon l’âge
Risque CV : surcroit semble exister chez les personnes < 70 ans et disparait complètement par la suite !
La distribution de la TSH varie avec l’âge (courbe de Gauss, cf téléphone)
> 4,7 : > 2 déviation standard chez les patients entre 20 et 29 ans
80 ans, une TSH à 7 – 8 fait partie des valeurs habituelles
Conclusion : traiter une hypothyroidie si …
.. TSH > 10 mUI/l ou si TSH élevée et T4L basse, le bénéfice est avéré en terme de qualité de vie et de morbimortalité si âge < 70 ans.
Traitement à vie : contrôler le dosage avant de débuter le traitement !
Traiter une TSH entre 5 et 10 mUI/mL est discuté
Les bénéfices ne sont pas prouvés.
En faveur du traitement :
signes cliniques, Ac anti TPO positifs, sujets < 65 ans, FDR d’athérosclérose…
Arbre décisionnel à recopier cf téléphone
Si surveillance envisager : TSH tous les 6 mois
Comment traiter un hT ? Comment surveiller le traitement ? en cas d’hT avérée et ht infraclinique
Traiter avec de la T4 en monothérapie. Pas d’argument pour utiliser les associations T4/T3.
- hT franche
- chez le sujet jeune, débuter à pleine dose soit 75 mcg/j
- sujets > 50 – 60 ans en hypothyroidie franche, sans maladie CV connue, débuter à 25 mcg/j puis 50 mcg/j avec un dosage de TSH 6 semaines après avec atteint 50 mcg
- en cas de cardiopathie ischémique, optimiser le traitement de la cardiopathie, puis débuter à 12,5 mcg et augmenter par paliers de 12,5 mcg, selon la profondeur de l’hT et la clinique - hT infraclinique
- la dose de Lthyroxine nécessaire sera plus faible
débuter à 25 mcg et augmenter selon la TSH dosée à 6 à 8 semaines
Surveillance du traitement : hypothyroidie périphérique
- sur la clinique (tolérance) et sur la TSH, seulement !
- attendre 6 semaines après un changement de dose pour mesurer la TSH et ajuster le traitement
- une fois la TSH normalisée, ne plus modifier la dose, mesurer la TSH tous les 6 mois
- ne pas contrôler les Ac anti TPO ni la T4L
- palpation cervicale annuelle. Pas d’indication à une échographie dans le cadre de la surveillance
Objectif : normaliser la TSH
Pas d’argument clinique pour penser qu’il y ait un bénéfice à ajuster la TSH dans une sous classe de valeurs normales.. sauf pendant la grossesse
Surveillance du traitement : hypothyroidie centrale
dans l’hypothyroidie centrale, ne regarder que la clinique et la T4L
maintenir la T4L dans la moitié supérieure de la normale, sauf sujet agé pour lequel on peut se contenter d’avoir une valeur de T4L normale.
Conclusion
Pathologie très fréquente, probablement sur traitée
Le bilan inital ne comporte que l’examen clinique, TSH, T4L, Ac anti TPO
L’hT avérée doit être traitée à vie, sauf quelques causes transitoires
Les personnes à traiter dans le cadre de l’hypothyroidie infra clinique font l’objet de controverses
La surveillance d’une hypothyroidie périphérique se fait sur la TSH et la palpation thyroidienne
