Hyperthyroidie dont Maladie de Basedow : partie 1

Question 1

Professeur

Answer 1

Magalie HAISSAGUERRE CHU Bordeaux

Question 2

Définition HT
HT infraclinique ou frustre
HT centrale VS periphérique
Thyroïdites
Thyrotoxicose
Epidémiologie

Answer 2

Définition HT: excès d’hormone thyroidienne
HT infraclinique ou frustre : TSH basse, mais T4L normale (forme compensée)
HT centrale VS périphérique : rares hyperthyroidies centrales avec TSH normale ou élevée, T4L élevée, symptômes d’hyperthyroidie (modérés)
Thyroidites : inflammation thyroidienne
Thyrotoxicose: symptômes liés à l’excès d’hormones thyroidiennes
0,5 – 1% population générale. Prédominance féminine

Question 3

Diagnostic positif de l’hyperthyroidie

Answer 3

Thyrotoxicose : symptômes multiples très variables et pas toujours spécifiques => association de symptômes à rechercher pour le diagnostic clinqiue
Symptômes généraux : perte de poids malgré appétit conservé, soif possible, formes atypiques : sujet agé ; prise de poids paradoxale
Atteinte cardiovasculaire : tachycardie, FA, insuffisance cardiaque à débit élevé, dyspnée d’effort
Atteinte neuropsychique : nervosité, agitation psychomotrice, insomnie, tremblement fin des extrémités (au repos), formes graves psychiatriques (crise aigue thyrotoxique)
Atteinte cutanée : thermophobie, hypersudation, hyperpigmentations décrites
Atteinte musculaire : fatigabilité musculaire, amyotrophie, formes rares myopathiques possible (paralysie périodique thyrotoxique)
Atteinte digestive : accélération du transit, parfois diarrhée motrice, anomalie du bilan hépatique (cholestase, cytolyse possible)
Atteinte génito urinaire : aménorrhée possible mais non systématique, gynécomastie possible (augmentation synthèse SHBG)
Atteinte ostéocalcique : augmentation résorption osseuse et turn over osseux, hypercalcémie, risque ostéoporose et fractures
Atteinte métabolique : hyperglycémie à jeun possible, hypocholestérolémie
Atteinte hématologique : anémie, leuconeutropénie

Question 4

2 tableaux cliniques possibles

Answer 4

1. tableau franc d’hyperthyroidie avec multiples symptômes (exemple Basedow avec goitre, orbitopathie et hyperthyroidie clinique +++). Dosage TSH, T4L +/- T3L possible en 1ère intention si certitude clinique. Ac anti-recepteurs TSH. Avec NFS, bilan hépatique + BetaHCG (préthérapeutique)
2. tableau clinique moins franc faisant évoquer sans certitude le diagnotic d’hyperthyroidie : Si TSH diminuée : 2ème intention T4L +/- T3L

Question 5

Signes de gravité de l’hyperthyroidie

Answer 5

liés à la sévérité de l’hyperthyroidie : tableau de crise aigue thyrotoxique

• cardiothyréose (FA, insuffisance cardiaque ou coronarienne)
• possibles quelle que soit la cause de l’HT
• forme sévère d’hyperthyroidie induite par une surcharge iodée
• forme sévère d’hyperthyroidie liée à un goitre du sujet agé

Liés au contexte :

• age (forme cachectiques ou apathiques possibles)
• antécédents coronariens
• antécédents d’insuffisance cardiaque
• antécédents psychiatriques
• autres comorbidités sévères

Question 6

Crise aigue thyrotoxique : définition, part parmi les HT, épidémiologie, âge moyen, étiologie principale, facteur déclenchant, clinique, biologie

Answer 6

Forme de thyrotoxicose de début brutale et sévère mettant en jeu le pronostic vital
Contexte < 0,5% des hyperthyroidies
- prédominance féminine; âge moyen 45 ans; souvent Basedow
- facteur déclenchant : thyroïdectomie, non compliance aux ATS, infection
Urgence diagnostic et thérapeutique
Clinique : début brutal
- Thyrotoxicose associée à une fièvre, une tachycardie et des troubles psychiatriques (agitation, confusion, délire ou coma)
- Vomissements, diarrhées, deshydratation, insuffisance cardiaque, FA
Pas de corrélation entre la clinique et l’augmentation de la T4L ++++ (celle ci étant autour de 50-60 pmol/l habituellement)
Pas de critères diagnostiques absolus mais des scores cliniques existent.

Question 7

Traitement de la crise aigue thyrotoxique

Answer 7

Traitement : en réanimation
symptomatique : paracétamol, glace, réhydratation, sédatifs
cardiovasculaires : béta-bloquants, anticoagulants
traitement du facteur déclenchant (infection ou autre)
traitement ant-thyroidien : dose de charge PTU per os ou SNG ou voie rectale, discuter hydrocortisone, lugol etc.. (recommandations japonaises)

Question 8

Les questions à se poser devant un patient en HT

Answer 8

1. Le patient est-il symptomatique ?
2. Goitres ou nodules palpables?
3. Orbitopathie?
4. Contexte particulier : injection d’iode,auto-immunité, médicaments? Grossesse? Traitement par ATS ou LT4?
5. T4L à combien de fois la normale ?
6. Ac anti recepteurs de la TSH
7. Echographie : normale ? Hypervascularisation? Goitre? Nodules?

Question 9

Bilan de première intention

Answer 9

• clinique : analyse du terrain, sévérité, tolérance thyrotoxicose + palpation thyroidienne + recherche orbithopathie
• Biologie: TSH, puis T4L, T3L, Ac anti recepteurs de la TSH
• echographie thyroidienne : thyroidite ou nodules ?

Question 10

La scintigraphie thyroidienne est inutile en première intention pour une maladie de Basedow : indication ? radiotraceur ? précautions d’emploi ?

Answer 10

• a visée diagnostique en 2ème intention si les anticorps anti-Rec TSH sont négatifs ou si suspicion de goitre multinodulaire toxique
• a visée thérapeutique : pour discuter d’un traitement par iode radioactif
• Radiotraceur : idéalement Iode 123 plutot que Technetium => permet quantification fixation et permet de choisir la dose d’iode si besoin
• Rappel des précautions d’emploi : chercher injection d’iode récente, anti thyroidiens, grossesse, allaitement