Dysthyroïdie infraclinique partie 2 hTIC

Question 1

Professeur

Answer 1

Bernard Goichot – Hôpital de Hautepierre – Hôpitaux universitaires – Strasbourg <3

Question 2

Introduction : définition, problème de santé publique

Answer 2

• Arbitrairement définie par une valeur de TSH > 4 mU/L avec T4L normale (dosage de la T3L n’apporte rien et n’est pas indiqué)
• De façon tout aussi arbitraire, la plupart des experts et des recommandations disponibles limitent la définition de l’hIC aux TSH comprises entre 4 et 10 mU/L
• Problème de santé publique dans tous les pays développés : explosion du nombre de patients recevant de la L-Thyroxine
  en France (ANSM 2013) : 2,9 milions de patients traités ! +35% en 6 ans
  Augmentation particulièrement importante chez sujet âgé, 75 à 85% des primo-prescriptions sont réalisés par des médecins généralistes
  Selon les estimations réalisées dans plusieurs pays, jusqu’à 1/3 de ces traitements ne seraient pas justifiés

Question 3

Des symptômes peu spécifiques : étude colorado

Answer 3

Etude Colorado, étude américaine avec hT avérée hT infraC et euthyroidien. Tous répondaient à un questionnaire sur les symptômes d’hT. Une proportion importante de patient euthyroidien peuvent avoir ces symptômes. Ce qui est important à noter c’est la fréquence de ces symptômes : les sujets hT ont un peu plus frequemment de symptômes que les sujets euthyroidiens.

Question 4

Manifestations ett complications des hTIC

Answer 4

1. Innombrables publications rapportant associations entre divers critères et élevation modérée de la TSH
   - pression artérielle, marqueurs de risque CV, morbimortalité CV
   - dépression, troubles cognitifs, qualité de vie
   - fonction rénale… dysfonction érectile [on ne peut rien conclure sur ces études]
2. Mais
   - études d’association purement descriptives
   - définition variable de l’hIC, pas de contrôle de la TSH
   - quasiment aucune étude d’intervention avec effectif suffisant et critère pertinent
3. Les études d’intervention correctement faites (randomisées, contre placebo)
   - pour les symptômes et la qualité de vie
   - pour les troubles cognitifs
   - pour la dépression
   - pour certains marqueurs de risque CV

Question 5

Y a t il un bénéfice à traiter ?

Answer 5

Etude récente : Peeters RP, NEJM 2017 table 2
Recommandations disponibles (HAS, ETA, ATA) :
- pas de consensus, très faible niveau de preuve
- présence d’Ac anti TPO = bon marqueur du risque d’évolution vers une hT avérée mais ce risque reste faible : 5 – 6% / an si Ac anti TPO, 2-3% si négatifs

Question 6

Les risques de surtraitement

Answer 6

Dérive observée dans tous les pays développés
Origine probablement multifactorielle :
- Multiplication des dosages de TSH
- Mauvaise connaissance des modifications des limites de références chez l’obèse, le sujet âgé
- Surestimation du bénéfice
- Sous-estimation des risque
Suivi prescription UK 2001 – 2009
- + 80%
- Début du traitement pour un seuil de TSH de plus en plus bas
- Augmentation parallèle du nombre de patients ayant une TSH abaissée (= surdosés), donc en Hyperthyroïdie infraclinique iatrogène

Question 7

Quelques pistes raisonnables

Answer 7

• Le terme infra-clinique n’est pas adéquat : il peut y avoir des symptômes, et la relation avec certaines complications, notamment CV semble bien établie
• Un travail de réflexion doit être mené avec les biologistes sur la question d’un seuil univoque
• La présence d’une maladie thyroidienne sous-jacente (dont il faudra discuter des modalités diagnostiques) devra être intégrée à la décision thérapeutique
• Les comorbidités et les autres facteurs de risque (troubles du rythme, de morbidité CV, d’ostéoporose…) devront être prises en charge

Question 8

Conclusion générale du cours sur les Dysthyroïdies infracliniques

Answer 8

1. Les dysthyroidies “infra-cliniques” sont devenues, du fait de la très large prescription du dosage de la TSH, un problème de santé publique
2. Fréquence largement supérieure à celle de dysthyroïdies “avérées”
3. Risque de surdiagnostic et de surtraitement
4. Absence de preuve d’un bénéfice du traitement
5. Etiologies et modalités de prise en charge ne diffèrent pas de celles des dysthyroidies avérées :
   la question est avant tout celle d’une conduite à tenir dans une situation très fréquente en essayant :
   - de ne pas débuter indument des traitements substitutifs (souvent “à vie”) en l’absence de preuve d’un réel bénéfice pour le patient (hypothyroidie fruste)
   - de ne pas créer une maladie (hypothyroidie définitive) par le traitement radical d’une HT fruste qui constitue peut être chez le sujet âgé un facteur de risque de complications cardiaques (bénéfice doit être > inconvénients)
   => Il faut des essais cliniques !