Hypofyssjukdomar Flashcards
Var sitter hypofysen, även i förhållande till synnerven och hypothalamus?
- Innanför os sphenoidale på sella turcia, synnerven lite längre fram, hypothalamus snett bakom
Vad pekar pilarna på ?
Beskriv hypofysens embryologi?
- Hypofysens framlob från oropharynx-ektoderm (munektoderm), som påtvingats att forma en pung, den så kallade Rathkes pouch i riktning mot hjärnan
- Hypofysens baklob – deriverad från nedväxande neuroektoderm (specifikt diencephalon)
Vad utsöndrar neurohypofysen och vad är dess verkan?
- Oxytocin verkar vid förlossning i muskulaturen hos gravida kvinnors livmoder och mjölkgångarna i brösten hos nyblivna mödrar
-
ADH reglerar vätskebalans
- ADH – mest natten (kissar mindre på natten)
Varifrån kommer hormonerna i neurohypofysen?
Hypothalamus
Vilka hormoner
- stimulerar hypfofysen?
- kommer från adenohypofysen?
Vilken tid under dygnet toppar de och vilken verkan har de?
-
TRH frisätts från hypotalamus som stimulerar till TSH som stimulerar sköldkörteln att bilda T3, T4
- TSH toppar på efternatt
-
CRH frisätts från hypotalamus och stimulerar till ACTH som stimulerar till binjurebarkhormoner (kortisol och aldosteron (även androgener))
- ACTH topp på natten
- Kortisol ökar glukoneogenes och blodtryck
-
GnRH frisätts från hypotalamus och ger FSH och LH som stimulerar till könshormoner och reglerar kvinnans menstruationscykel
- FSH/LH – pulsatilt 90:e
-
Dopamin hämmar frisättning av prolaktin (östrogener stimulerar) som medverkar till mjölkproduktionen i kvinnans bröstkörtlar och utsöndras mest vid tiden för ägglossning och under amning
- Prolaktin – styrs av dopamin och följer kortisolnivåerna
-
GHRH från hypothalamus samt ghrelin (efter fasta) (somatostatin hämning släpps) stimulera till GH som verkar genom IGF-1 och är viktig för tillväxt av ny vävnad i kroppens olika organ
- GH – djupsömn, kraftiga spikar på natten/även fasta (total mängd GH större hos kvinnor men dämpas av östrogener)
- GH orsakar insulinresistens (kanske främst genom lipolys)
Vilka är de fem vanligaste vanligaste adenomen i hypofys i nedstigande led?
Vad skiljer hypofyscarcinom och aggressiv neuroendokrin hypofystumör?
- Hypofyscarcinom - finns alltid metastaser
- Aggressiv neuroendokrin hypofystumör - lokalt
Vad innebär i praktien ett ACTH-producerande adenom?
Cushings syndrom
Endokrint inaktiva adenom ger ofta produktion av?
- LH/FSH-celler men sekrerar inte hormoner
-
Utredning hypofysadenom
- Histopatologisk diagnos inkluderar histomorfologi, immunohistokemisk, antikroppar mot adenohypofysens hormoner
Vad mer?
- Mitoser och Ki67 > 3 %
- Förhöjd p53
- Ev specifika transkriptionsfaktorer
Vilka specifika transkriptionsfaktorer kan man ofta se i samband med hypofysadenom?
- T-pit (ACTH)
- Pit-1 (GH, prolaktin, TSH)
- SF-1 (FSH, LH)
Varför/hur får man multipel endokrin neoplasi typ 1 (MEN1)?
- Ärftlig sjukdom (för det mesta) autosomalt dominant 50/50 (i och med att 90 % får sjukdom)
- Second hit (Knudsens teori), ärvt en mutation i genen MEN1 på kromosom 11. MEN1 är en tumörsupressorgen, och ytterligare mutation (somatisk) leder till för lite av proteinet menin (dvs om en av de två genkopiorna är muterad från födsel)
Vad kan MEN1 leda till?
- Bildning av tumörer eller vävnadstillväxt framför allt i hormonproducerande (endokrina) körtlar, men även i andra vävnader. Vanligtvis uppkommer tumörerna i bisköldkörtlarna (frisätter då PTH, primär hyperparatyriodism), hypofysen och bukspottkörteln. Även andra organ som lungor, bräss och hjärnhinnor.
- Tumörerna är ofta godartade men kan också vara elakartade, främst i bukspottkörteln och brässen
- Sällan före 20 års ålder
- Varierar beroende på organ
- 90 %, för mkt PTH ger högt Ca2+ (frisättning från ben och upptag i tarm)
- 40 %, prolaktinom (hypofys) – nedsatt fertilitet, mjölkproduktion, erektionsproblem
- Hypofys – GH – akromegali
- Pancreas med frisättning av ex insulin (lågt blodsocker)
- I övrigt muskelsvaghet, värk, njursten och nedstämdhet. Tumörer i hypofysen frisätter oftast för mycket av hormonet prolaktin. Det kan bland annat medföra nedsatt fertilitet hos kvinnor
Symptom för vad?
MEN1
-
Symptom
- Sällan före 20 års ålder
- Varierar beroende på organ
- 90 %, för mkt PTH ger högt Ca2+ (frisättning från ben och upptag i tarm)
- 40 %, prolaktinom (hypofys) – nedsatt fertilitet, mjölkproduktion, erektionsproblem
- Hypofys – GH – akromegali
- Pancreas med frisättning av ex insulin (lågt blodsocker)
- I övrigt muskelsvaghet, värk, njursten och nedstämdhet. Tumörer i hypofysen frisätter oftast för mycket av hormonet prolaktin. Det kan bland annat medföra nedsatt fertilitet hos kvinnor
Utöver dessa symptom kan MEN1 misstänkas vid?
- Hyperparatyreoidism hos personer som är under 45 år
- Också med tumörer i mer än en bisköldkörtel
- Förekomst av två olika tumörer som är typiska för sjukdomen
- förekomst av ett eller flera typiska symtom hos personer som har släktingar med MEN1
- Alla former av endokrina tumörer i bukspottkörteln
Hur diagnosticeras MEN1?
- Screening av olika hormoner och biomarkörer för endokrina tumörer samt genetisk utredning
- Utan påvisbar mutation i MEN1 anses diagnosen kliniskt säkerställd vid förekomst av minst två av de tre vanligaste symtomen som är hyperparatyreoidism, tumör i hypofysen eller gastroenteropankreatiska neuroendokrina tumörer (GEP-NET) i bukspottkörteln
- Med en påvisad mutation i MEN1 anses diagnosen säkerställd vid förekomst av minst ett av de tre vanligaste symtomen
- Datortomografi, magnetkameraundersökning och ultraljud för lokalisering av tumörer
Hur behandlas MEN1?
- Ingen botande men symtombehandling, kirurgi för att ta bort tumörer
- Även genetisk utredning av släktningar vid intresse
Vad kan tyda på ärftliga former av hypofyssvikt och vad bör då göras?
- Tillväxtkurvan blir dålig, misstänk ev detta
- Screena för dessa gener
Vad beskrivs?
Pituicytoma
Epitelcysta, ibland inflammatorisk, ger huvudvärk. Innehåller proteinvätska. Kan växa och trycka på normalhypofys och till och med ruptera den. Vad beskrivs?
Rathkes cysta
- Olika typer – men autoimmun vanligast
- Lymfocytinvandring
- Ger ofta ACTh-brist, total kortisolbrist, påverkar ADH-sekretionen
Vad beskrivs?
Hypofysit
Vid vilket symptom ska du alltid tänka hypofysadenom?
Tunnelseende
Bitemporal hemianopsi (tunnelseende), förklara symptomet vid hpyofysadenom
Ge exempel på symptom vid hypofystumörer
Vad orsakar denna sjukdom? Och varför får de flesta inte diabetes?
- Tumör i hypofys utsöndrar GH som stimulerar till IGF-1 vilket gör att de flesta inte utvecklar diabetes (20 % bara). Samma funktion som insulin
- Inga jättespikar vid GH-utsöndring utan mer kontinuerligt
Kvinna söker för ryggsmärtor (upprepade kot- och bäckenfrakturer)
- Solbränd
- U-kortisol över referens hela dygnet
Vilken typ av tumör kan det röra sig om?
Vilka undersökningar kan vara lämpligt för att bekräfta?
ACTH-tumör
- Dexametason hämmar inte S-kortisol i vanlig dos men hämmar vid högdos
- CT och/eller MRT
- Sinuspetrosus hö och vä samt v. cava kan mätas efter injektion av CRH (tumören känslig för detta)
Kvinna inkommer med symptomen
- Skakningar
- Varm och svettig
- Håret konstigt
- Orkar inte arbeta
- Rutinlabb ua. S-TSH 1,5 mU/L (0,4-4,0)
Din smarte kollega säger att det ändå rör sig om en TSH-hypofystumör trots normala nivåer av TSH, hur är detta möjligt?
Nivån inte nödvändigtvis höjd men sekretionsmönstret fel
Kvinna inneliggande på psykiatrisk avdelning, den kollega säger självsäkert att det är Graves, men du vet ju bätte. Förklara
- Tyreotoxicos där TSH borde vara lågt efter T4/T3 är högt. tumör i hypofys! Nivån inte nödvändigtvis höjd men sekretionsmönstret fel
- TSH ska alltid vara suprimerat vid Graves
- Därför viktigt inte glömma T4/T3!
Kvinnan med TSH-hypofystumör opereras, reflektera över provsvaren
- Alfasubenhet av TSH är högt (då tumörer också bildar defekta hormoner)
- Får först en hypotyreos efter op men hämtar sig efter ett år
Vad är orsaken till dessa symptom och värden?
- Inga menstruationer heller
- Stor hypofystumör som trycker mot hypofysstjälk så dopamin inte kommer ner. Prolaktin ökar därför
- Undersök alltid graviditet, även dopaminbrist hos Parkinsonsjuka
Kvinna 30 år hade ett adenom som bildade prolaktin
- Prolaktin hämmades genom behandling (dopamin) och kvinnan sökte lite senare på nytt för illamående osv
Orsaken till detta?
- Hade då blivit gravid omgående med högt östradiol (ska bli högt)
- Prolaktin stiger sen också vid graviditet
Vad är ett kraniopharyngeom?
- Benign tumör som växer extracerebralt från embryonala rester i rathkes ficka (utgår från området kring sella turcica), växer snett bakåt upp mot hypothalamnus (stora tumörer)
- Ökade urinmängder (påverkan på ADH)
- Huvudvärk
- Kräkningar
- Diabetes insipidus (bristande ADH-produktion)
- Tillväxtrubbning hos barn
- Synfältsdefekter
- Hyperfagi och viktuppgång pga skada på hypotalamus
Vad kan detta vara symptom för?
Kraniopharyngeom
Olika delar av hypofysen producerar olika hormoner Förklara, utifrån den specifika anatomin, hur signalerna från hypothalamus kommer till de olika delarna av hypofysen?
- Parvocellulära neuron i periventrikulära zonen i hypothalamus signalerar genom hypofysstjälkens portakretslopp (kärlsystem) med nervösa signaler och hormonfrisättande hormon (eller hämmande) till hypofysens framlob.
- Portasystemet försörjer också hypofysen med arteriellt blod
- Neurohypofyshormoner som bildats av nervceller i hypotalamus transporteras via nervtrådari hypofysstjälken till hypofysens baklob där de lagras och frisätts
