Blödningsrubbningar Flashcards
Vad kallas de folliklar som finns hos prepubertal?
Primordialfolliklar
I puberteten är det ev Leptin från fettväv och kisspeptin (hypothalamus) som påverkar GnRH som ger könsmognad. Hur utsöndras och vad gör GnRH (gonadotropin releasing hormone)?
- Pulsatil insöndring av GnRH från hypothalamus var 90e minut som påverkar hypofysens framlob att producera LH och FSH vilka i sin tur påverkar ovariets bildning av könshormoner (androgener/gestagener)
- FSH gör att granulosaceller blir fler
- Det enkelradiga platta granulosa blir kuboidala och bildar senare också tekaceller ytterst
Vad innebär Tvåcells-teorin?
Två-cellsteorin
- LH som stimulerar tekaceller att bilda androgener (testosteron) och FSH som stimulerar granulosacellerna att aromatisera androgener genom aromatas till östradiol
- Teka- och granulosaceller samarbetar alltså för att bilda östradiol
- Viktigt samspel, ex kommer östradioltoppen utöva negativ feedback på FSH
- Vilka egenskaper får den dominanta follikeln (dag 5-7) som gör att den kan utvecklas till tertiär follikel?
- Övriga tillbakabildas
Flest FSH-receptorer, producerar mest östradiol.
Vilka två viktiga autokrina/parakrina hormoner producerar granulosaceller utöver östrogener och vilken funktion har de?
-
Aktivin som ger fler FSH-receptorer och gör de mer känsliga, höjer produktion av östradiol (i dominant follikel)
- FSH/aktivin ger också fler LH-receptorer på granulosacellerna mot slutet av follikelfas (förbereder för LH-topp, ovulation och luteinicering)
- Inhibin vilket bromsar FSH och förhöjer känslighet hos LH-receptorer vilket ger fler androgener som diffunderar till granulosaceller vilket ger mer östradiol
Vad leder östradiols första topp till (som leder till vad)?
Ger LH-toppen som leder till att första meios (I) slutförs (polarkropp) och ovulation ut i bukhåla men fångas upp
FSH ökar till en andra större topp (av oklar anledning, möjligen boostad av progesteron), vad händer?
Stimulerar till östradiols andra topp
Vad innebär det att ägget har luteiniserats?
Genom fler LH-receptor kan nu den rupterade follikeln (Corpus luteum) svara på LH och bilda progesteron (bäst dag 21)
Vad hindrar att follikeln fortsätter tillväxa under lutealfasen?
- Progesteron, östrogen och inhibin hämmar gonadotropinfrisättning så att folliklar inte tillväxer
Blir man gravid fortsätter Corpus luteum producera progesteron som svar på hCG (produceras av placenta). Vad händer annars?
Progesteron sjunker som svar på sjunkande LH och gulkroppen degenereras till corpus albicans
Vad driver tillväxt osv i endometriet?
-
Proliferationsfas (samtidigt som follikelfas)
- Celldelning (mitoser) i slemhinna (körtelceller)
- Östrogenpåverkan
-
Sekretionsfas (helt överstämmande med lutelafas)
- Differentiering av slemhinna (ej fler mitoser)
- Progesteronpåverkan (även östradiol)
Hur räknas en menstrationscykel?
Från första blödningen till första dagen på nästa mens
Hur länge varar en menstrationscykel, vad föregås den av, hur mkt varierar den och vad är den totala blödningsmängden?
- 26-30 dygn, cykliskt (regelbunden) återkommande blödning 3-8 dygn
- Föregås av ägglossning
- Varierar inte mer än 3-4 dygn
- Totalblödningsmängd < 80 ml
- Menarche – första menstruation, vanligen 11-14 års ålder
Vad brukar denna följas upp av och på vilket sätt kan den skilja sig från senare menstruation?
- Följs av upp till 5 år med oregelbundna cykler – föregås inte alltid av ägglossning
Vad händer i regel med mensen efter 40 år och varför?
- Menscykeln förkortas vanligenoch blir kanske 26 dagar för att efter ytterligare år förlängas till 5-6 veckor
- Beror av färre folliklar med minskad hormonproduktion, corpus luteum minskar progesteronproduktion vilket ger småblödningar innan mens och kortare
- Östradiol räcker inte för att utlösa LH-toppen vilket ger uppbyggnad av slemhinna och senare nekros och anovulatoriska blödningar var 5-6 vecka växlande med tätare mens
Vad innebär menopaus och vad kan påverka den?
- Sista menstruationen = ett år utan menstruation
- Medelålder 51,5 år, rökare tidigare, ärftlighet påverkar
- Majoritet drabbas av blödningsrubbningar runt menopaus
- 10-20 % slutar blöda tvärt vid menopaus
När ses ofta en anovulatorisk blödning vid normalskede?
Efter menarche och före menopaus
Vad kan en långvarig oavbruten östrogenpåverkan och utebliven ovulation leda till?
- Fortsatt endometrieproliferation men utebliven ovulation ger inte progesteron
- Efter 6-8 veckor ses fläckvisa nekroser vilket ger genombrottsblödning, ofta långdragen och riklig (hormonell kontroll saknas)
Blöda oregelbunet
Metrorragi
Blöda rikligt
Menorragi
Vad kan metrorragi bero på?
- Blödning mellan menstruationer
- ex ovulationsblödning, sviktande corpus luteum
- Preventivmedel (gestagena)
- Symptom på annan sjukdom – STI, atypier, endokrin, polyper
Vad kan en menorragi bero på?
- Myom/polyp
- Kopparspiral, LM som ASA, antikoagulantia
- Koagulationsrubbning
Blöda sällan
Oligomenorré
Inte blöda alls
Amenorré
Vad innebär en primär amenorré?
- Aldrig fått menstruation
- 16 år med sekundära könskarateristika
- 14 år utan begynnande sekundära könskarakteristiska
Vad innebär en sekundär amenorré?
- Utebliven mens under > 6 månader hos kvinna med tidigare regelbunden mens
Hur är lämpligt att utreda någon med amenorré?
- Gestagentest (kommer blödning fungerar uterus och östradiolhormoner finns)
- FSH (LH)
- Prolaktin
- TSH
- Graviditetstest
Vad tyder höga eller låga nivåer av FSH (LH) hos någon med amenorré på?
- FSH (LH) Höga nivåer – negativ feedback saknas vilket tyder på fel i äggstock (ska ju dämpa FSH)
- FSH (LH) Låga nivåer – hämning, störning eller tumör i hypofys eller hypothalamus som då inte bildar FSH
Vad kan du utläsa av avvikande värden gällande prolaktin och TSH hos någon med amenorré?
- Prolaktin – Förhöjt orsakas av adenom, idiopatiskt, thyroideainsufficiens
- TSH – låga värden T3/T4 ger produktion av TRH som ökar TSH och vilket minskar dopaminproduktion i hypothalamus vilket gör att hämning av prolaktin minskar
Vad innebär spottings?
Blodblandade flytningar acykliskt
Vad kan ses som viktiga faktorer hos någon med blödningsrubbning?
- Ålder på kvinna
- Frisk i övrigt?
- Metabol/endokrin rubbning
- Infektion?, Medz?, cellförändringar?, Tumör, genetisk rubbning, preventivmedel?
-
Nivådiagnostik blödningsrubbningar
- Hypothalamus/hypofys
- Ovarier
- Uterus
Ge minst två exempel på orsak till blödningsrubbning på respektive nivå
-
Hypothalamus/hypofys
- Träning, anorexi, hyperprolaktemi, tumör, tyroidearubbning
-
Ovarier
- Fetma, PCOS, follikelbrist
-
Uterus
- Stenos, synekier, missbildningar, tumörer, infektioner
Hypergonadotrop amenorré
Vad innebär detta och vad kan ge upphov till det?
- Höga FSH-värden
- Menopaus (äggstockarans folliklar är slut)
- POI (prematur ovarial insuffuciens)
- Turners (saknar X-kromosom får inget svar från ovarier)
Vad innebär POI och vad behöver dessa?
- Prematur ovarial insuffuciens
- Hos yngre kvinnor (< 40 år)
- Ibland efter kemoterapi/strålning
- Kräver östrogenbehandling för skydd av hjärta/kärl och kognition, även progesterontillskott (gestagen)
Vanligaste orsaken till sekundär amenorré (minst två exempel)? Vi pratar alltså inte POI eller menopaus.
- GnRH-insöndring hämmas av stress
- Anorexi (minskar Leptin som påverkar kisspeptid, ghrelin ökar
- hämmar GnRH)
- Hård fysisk träning som ger B-endorfin som hämmar GnRH
- Stress, pressad livssituation ger ACTH –> kortisol som ger viktnedgång vilket ökar NPY som hämmar GnRH
- Anorexi (minskar Leptin som påverkar kisspeptid, ghrelin ökar
Vad kan ge upphov till normogonadotrop amenorré – normala nivåer?
- Missbildningar (flickan med ihopväxt slidkrans) – primär amenorré
- Stenoser/synechier uterus eller cervix – sekundär amenorré
- Ashermans syndrom, förstör endometrie som växer samman
- Förändrad hormonbalans (hos granulosa och tekaceller, rätt svängningar uteblir) - PCOS
- Vanligt (5-10 % av fertila kvinnor)
- Vanligt med
- Övervikt, polycystiska ovarier, oregelbunden men med långa intervaller och anovulation – oligomenorré, hirsutism, acne, kraftigt tekacellslager
Vilket syndrom?
Polycystiskt ovariesyndrom (PCOS)
Vad kan misstänkas?
Polycystiskt ovariesyndrom (PCOS)
Vilka kriterier finns för polycystiskt ovariesyndrom (PCOS)?
- Oligomenorré (oregelbunden mens, glest 35 dagar eller mer) eller amenorré
- Kliniska och/eller biokemiska tecken på hyperandrogenism (testosteron och SHBG (Sexual hormone binding globulin – bärarprotein lågt) – testosteron/SHBG högt – mer biologiskt aktivt testosteron
- Polycystiska ovarier
Vad är grunden till PCOS och vad driver syndromet?
Har högre GnRH-amplitud och högre LH-pulsar vilket ger obalans i tekacellernas och granulosacellernas hormonproduktion vilket ger mkt androgener (fritt åtminstone), även insulinresistens är viktigt
Vad ger upphov till hirsutism hos någon med PCOS?
Androgener (testosteron) i cirkulation
Vad orsakar den ökade mängden androgener hos någon med PCOS?
- Läcker ut i cirkulation – hirsutism
- Den ökade mängden LH ger mer androgener som diffunderar från tekacell till granulosacell och mängden gör att det bildas dehydrotestosteron vilket också hämmar aromatas vilket kan göra att follikeln stannar i antralstadie och ingen dominant follikel bildas
På vilket sätt påverkar insulinresistens (höga nivåer av insulin) vid PCOS?
- Påverkar ovarier direkt – förstärker LH-receptorer
- Minskar produktion av SHBG i lever – ger fritt
Varför ses ibland ökad LH vid PCOS?
- Genetiska faktorer kan göra att GnRH ger mer LH à androgener
- Kronisk progesteronbrist ger också ökat LH
Vad orsakar de polycystiska ovarierna vid PCOS?
- Mkt androgener gör att follikel slutar utvecklas eftersom aromatas hämmas vilket ger mindre östradiol varför LH-toppen uteblir – anovulation - ingen luteinisering – polycystiska ovarier
Hur behandla någon med PCOS?
-
Behandla symptom
- Viktnedgång/livskvalitet
- Androgena symptom – LM
-
Behandla uppbyggnaden av endometriet (östradiel) genom hormoner för framkallande av bortfallsfallsblödning (3-4 ggr/år (gestagenbeh)) – viktigt!
- Progesteron motverkar tillväxt av endometrie och östrogenreceptorer
- Kombinerade p-piller ger effekt på båda ovan eftersom östrogen ger ökad produktion av SHBG, mindre hyperandrogenism
Anovulation
- Kan leda till långa amenorré-perioder eller anovulatoriska blödningar
- Kom ihåg, krävs koordination
- Hypothalamus-hypofys – stress kan påverka
Vilka är de två viktigaste feedbacksignalerna för att ovulationen ska fungera? Ge också exempel i varje där det uppkommer fel
- Östrogennivåer sjunker inte tillräckligt i lutealfas för att ge nödvändigt FSH-svar som krävs för follikeltillväxt, ex vid
- Graviditet
- Östrogenproduktion i fettväv hos feta
- De producerade östrogennivåerna i follikelfas är inte tillräckliga för att inducera LH-toppen
- PCOS
Vad är en postmenopausal blödning? Vad är viktigt i dessa situationer?
- Blödningar > 12 månader efter menopaus och icke hormonbehandling kvinna
- Rekommenderas kontakta sjukvård för gynekologiskundersökning
- Orsaker – endometriecancer tills motsats bevisats
Atrofisk lättblödande slemhinna
- Tunn (< 3 mm) lättblödande
När kan detta ses och hur behandla?
- Efter längre tids gestagenanvändning eller åldersatrofi pga östrogenbrist
- Lokalt östrogen kan ges utan tillsatts av progesteron)
Viktigt
Vid östrogenbehandling (ej lokal) krävs, ja vad och varför?
Tilläggsbehandling med gestagen eftersom det annars bara blir en påbyggnad av endomteriet
Vad ger tillväxten av folliklarna
FSH
