Hyperuricémie et goutte Flashcards
Généralités sur l’acide urique
Acide urique = produit final du métabolisme des bases puriques
- L’AU est un acide faible
- pKa de 5,75 : à pH plasmatique 7,4 il sera donc sous forme ionisée = urate
- La forme ionisée se complexe au sodium (urate de sodium)
- L’AU circule principalement sous forme libre et une faible partie sous forme liée à l’albumine
- La forme non ionisé (acide urique) est 20 fois moins soluble que la forme ionisée => risque de formation de cristaux au niveau rénal et donc de lithiases rénales
- 100% filtrée par filtration glomérulaire car elle se fixe très peu à l’albumine
Synthèse de l’acide urique
Voie endogène :
- Provient du catabolisme des acides nucléiques (xanthine oxydase transforme l’hypoxanthine en xanthine puis en AU)
- Purinosynthèse de Novo, minoritaire
Voie exogène 1/3 :
- Apport exogène provenant du catabolisme des acides nucléiques alimentaires
Quels sont les aliments riches en purines ?
- Viande rouge
- Produits laitiers
- Produits sucrés et gras
- Alcool : bière ++++ (Bière = Fdr majeur d’une hyperuricémie)
Quels sont des facteurs de réduction des risques d’hyperuricémie et de crise de goutte ?
- Consommation d’aliments moins riches en AU : pain, céréales, fruits, légumes…
- Exercice quotidien
- Maintien d’un poids de forme
- Consommation d’eau
Valeurs physiologiques d’AU dans le plasma et les urines
Homme : 180- 420 mol/L ou 30 - 70 mg/L
Femme : 150-360 mol/L ou 25-60 mg/L
dU : 2,4-4,8 mmol/L
Les seuils à atteindre pour éviter la survenue d’une deuxième crise de goutte, chez un patient en ayant déjà eu une, sont plus bas que chez les patients sains.
Variations physiologiques de l’uricémie
- Âge : l’uricémie a tendance à être élevée à la naissance puis à diminuer et à se stabiliser
Une augmentation importante survient chez l’homme pendant la puberté et chez la femme en péri-ménopause - Grossesse : augmentation de la clairance rénale, petite baisse de l’AU
Comment se fait l’élimination de l’AU ?
On élimine 700 à 800 mg/J d’acide urique
2/3 par voie rénale
=> Insuffisant rénal est donc à risque d”hyperuricémie
1/3 par voie digestive via l’intervention de bactéries intestinales (qui possèdent l’uricase ce qui permet l’uricolyse = dégradation de l’AU en allantoïne, éliminée via les selles)
Méthode de dosage de l’acide urique
Méthode enzymatique est la plus sensible et la plus spécifique
1ère réaction : Réactif + uricase => allantoïne + peroxyde d’hydrogène
2ème réaction dite de révélation : oxydation par le peroxyde d’hydrogène d’un composé incolore => Coloration quinonimine (Réaction de Trinder)
Hyperuricémies : Épidémiologies
Beaucoup moins fréquente chez la femme
- 5-20% des hommes ont une uricémie supérieure à 70 mg/L
- 0,5% des femmes ont une uricémie supérieure à 70 mg/L
Hyperuricémie : Étiologies
L’hyperuricémie provient :
- soit d’un excès d’apports par augmentation du catabolisme des acides nucléiques cellulaires, surtout lors d’hémopathies ou par augmentation de la purinosynthèse lors de troubles enzymatiques.
- Soit d’un défaut d’élimination
On différentie les origines primaires, rares, génétiques qui altèrent les enzymes utilisées dans le métabolisme des bases puriques, des origines secondaire
Hyperuricémies primaires
- Déficits enzymatiques primaires
=> Troubles du métabolisme de l’AU : déficit en HGPRT, responsable du syndrome de Lesch-Nyhan (maladie génétique liée à l’X), hyperactivité de la PRPPS ou de la xanthine oxydase
=> Troubles du métabolisme glucidique - Hyperuricémie idiopathies (98% des cas de goutte d’origine primaire)
Hyperuricémies secondaires
- Secondaires à une insuffisance rénale ou iatrogène
- Idiopathique :
=> Excès d’apports alimentaires
=>Augmentation du turn over des acides nucléiques endogènes (maladies myéloprolifératives, pathologies tumorales et hématologiques)
Uricémie dans la grossesse
L’AU diminue physiologiquement en début de grossesse à cause de l’hémodilution de l’augmentation de la clairance rénale
Il remonte à partir du 3ème trimestre de la grossesse, consécutivement à l’augmentation de la réabsorption tubulaire maternelle et la production foetale
=> Surveillance de l’uricémie chez les femmes enceintes en particuliers les hypertendues car l’hyperuricémie est un facteurs d’aggravation de la pré-éclampsie
Hyperuricémie : conséquences
L’hyperuricémie entraîne la saturation des liquides biologiques (liquides articulaires ++) en urate de sodium ce qui entraîne leur précipitation et la formation de microcristaux
On peut vivre des années avec une hyperuricémie sans faire de crise de goutte, cette manifestation n’apparaît souvent qu’après plusieurs années d’hyperuricémie
De quels paramètres dépendent le dépôt des microcristaux d’urate de sodium
- des variations de pH : plus le pH baisse, plus les cristaux vont se former, plus le pH urinaire est acide, plus le risque de lithines urinaire augmente
- de la température : les températures faibles augmentent le risque de formation de cristaux = il y aura donc des dépôts de cristaux au niveau des parties froides c’est-à-dire les extrémités => L’articulation la plus touchée est celle du gros orteil
- de l’état de la vascularisation : moins le tissu est vascularisé, moins l’AU circule et donc plus le risque de dépôts augmente (tendons, cartilages, …)
Expliquer les différentes phases de l’accès goutteux
L’accès goutteux est une réaction inflammatoire avec 3 phases classiques :
- Phase initiale : les cristaux d’AU se déposent a/n des articulation, ils sont opsonisés par le complément, reconnus par les macrophages qui s’activent et produisent des cytokines pro-inflammatoires => stimulation des cellules vasculaires endothéliales pour les rendre perméables et permettre le recrutement des PNN + monocytes
- Phase d’amplification de la réaction inflammatoire : Les cristaux sont phagocytés par les PNN + relarguage de médiateurs qui conduisent à l’autolyse des PNN = phase très douloureuse
- Phase de résolution spontanée malgré la persistance de cristaux : la réaction inflammatoire se résout spontanément
Facteurs déclenchants des crises de gouttes
- Excès alimentaire, apport exogène trop important
- Prise d’alcool
- Microtraumatisme
- Surmenage
- Infections aiguës
- Interventions chirurgicales
- Infarctus du myocarde
Bilan biologique de l’accès goutteux
Il n’est pas fait systématiquement mais si on le fait au moment de l’accès goutteux on aura :
- Syndrome inflammatoire : VS et CRP augmentées, hyperleucocytose à PNN
- Uricémie peut être normale
- Liquide synovial : inflammation + cristaux d’urate de sodium
Qu’est ce que le tophus ?
Tuméfactions sous-cutanées blanchâtres. Ce sont des amas de cristaux s’accumulant en sous cutanées => Inflammation chronique
Qu’est-ce que sont les arthropathies uratiques ?
Inflammation chronique entraînant une destruction progressive des articulations, liées aux dépôts des cristaux d’acide urique qui restent/n de l’articulation => Activation des fibrobkastes a/n synovial qui produisent des protéases
La goutte : Épidémiologie
Ce n’est pas pvrcequ’il y a une hyrperuricémie qu’il y aura crise de goutte mais s’il y a une crise de goutte, il y a forcément une hyperuricémie
- Sexe-ratio de 10 en faveur des hommes
- Élévation des taux d’AU avec l’âge
- Risque accru chez femme après la ménopause
Facteurs de risque d’une crise de goutte
- Âge
- Sexe
- Origine ethnique
- Facteurs génétiques
- Maladie rénale chronique
- Hyperuricémie
- Alimentation riche en purines
- Certains traitements médicamenteux entraînent une HU
- Consommation d’alcool (bière)
- Obésité
Goutte : Diagnostic
Le diagnostic biologique n’est pas systématique
Un diagnostic clinique est suffisant mais non définitif en absence d’identification des cristaux d’urate
=> Questions de l’EULAR pour un score qui permet de dire s’il y a crise de goutte
Goutte : Diagnostic différentiel
- Chondrocalcinose
- Rhumatisme à hydroxyapatite
- Rhumatisme articulaire aigu
- Rhumatisme inflammatoire
L’examen qui permettra de les exclure est l’examen du liquide articulaire, les cristaux sont différents selon les étiologies
