HPP Flashcards
Definição de HPP pós-parto vaginal
Perda de > 500 ml em 24h
Definição de HPP pós-parto cesárea
Perda de > 1.000 ml em 24h
Qual condição clínica caracteriza HPP independente do volume de perda sanguínea?
Instabilidade hemodinâmica
Qual a definição de hemorragia maciça?
Pelo menos um:
i. Perda de pelo menos 2L
ii. Necessidade de transfusão de pelo menos 4 CH
iii. Queda de Hb de > 4 mg/ml
iv. Distúrbio de coagulação associado
Como se classifica as causas de HPP, quanto à cronologia?
Primárias ou precoces x Secundárias ou tardias
Qual a definição de HPP precoce?
Dentro as primeiras 24h do parto
Qual a definição de HPP tardia?
24h-6 semanas pós-parto
Cite causas de HPP precoce
Atonia uterina
Restos placentários
Lacerações/hematomas no canal de parto
Distúrbios de coagulação
Inversão uterina
Acretismo placentário
Cite causas de HPP tardia
Infecções (endometrite)
DTG
Restos placentários
Distúrbios de coagulação
Que causa de HPP pode se apresentar como HPP precoce e tardia?
Restos placentários
Cite os 4 T’s de causas de HPP, por ordem de frequência
Tônus (atonia) -> Traumas (lacerações, hematomas) -> Tecido (restos, acretismo) -> Trombina (coagulação)
Dentre os 4 T’S, qual a principal causa de HPP?
Tônus (atonia uterina) - 70%
Quais são os critérios de baixo risco de HPP?
Gravidez única
Sem cicatriz uterina prévia
≲ 3 partos vaginais prévios
Sem problemas de coagulação
Sem história de HPP
Conduta em paciente com baixo risco de HPP?
- Manejo ativo no 3o período
- Observação por 1-2 horas
- Estimular identificação de fatores de risco pelo acompanhante
Quais são os critérios de médio risco de HPP?
Cesárea ou cicatriz prévia
Obesidade materna (IMC > 35)
PE/HG leve
Corioamnionite
Sobredistensão uterina (gemelar, polidrâmnio, macrossomia, miomatose)
≥ 4 vaginais prévios
HPP prévio
DTG (útero > 300cc)
Quais são os critérios de médio risco de HPP?
≥ 2 fatores de médio risco
PP ou de inserção baixa / Acretismo placentário
DPP
PEG
Coagulopatias/ uso de anticoagulantes
Laboratório: Ht < 30%, plaquetas < 100.000
Qual a conduta frente a uma paciente de médio ou alto risco para HPP pela estratificação?
- Identificação com pulseira lilás
- Obter acesso venoso periférico (Jelco 16G)
- Reserva de sangue (02 Concentrados de Hemácias)
- Reserva de plaquetas (1 CP se > 50.000 ou 2 CP se < 50.000)
- Manejo ativo do 3o estágio
- Ocitocina***
- Transamin 1g EV
- Observação rigorosa por 1 – 2 horas em local adequado
- Estimular/Orientar acompanhante a reconhecer sinais de hemorragia
Como prescrever o Transamin do protocolo de HPP?
Transamin 1g (4 ampolas), EV, lento em 10-20 minutos (idealmente até 3h do parto). Pode repetir em 30 minutos se persistir o sangramento.
Como prescrever a Ocitocina do protocolo de HPP?
ATAQUE - 5 Unidades Internacionais/ml, AMPOLA com 1ml. Diluir em 19ml de soro fisiológico a 0,9%. EV, em 3 minutos —> Administrar 4ml (20 Unidades Internacionais), em 500ml de Soro Fisiológico 0,9%, em bomba de infusão contínua (250ml/h) até controle.
Após controle, iniciar MANUTENÇÃO - Administrar 3ml (15 Unidades Internacionais), em 500ml de Soro Fisiológico 0,9%, em bomba de infusão contínua (100ml/h), manter entre 24 e 48h.
Medida clínica utilizada na avaliação da HPP para quantificar IH e prever necessidade de transfusão?
Índice de choque = FC/PAS
Como prescrever Ergotrat no protocolo de HPP?
MetilERGOMETRINA 0,2mg/ml, AMPOLA com 1ml. Administrar 1 ampola IntraMuscular a cada 20 minutos (2x).
*Se grave: fazer mais 3 doses de 0,2 mg IM 4/4h em 24h (dose máxima: 1mg/24h)
Quais as CI ao uso de Ergotrat no protocolo HPP?
Síndrome hipertensiva, asma e coronariopatia
Qual o valor de referência de risco para o índice de choque que guia considerar inicio de transfusão
> 0,9 = inicio de hemotransfusão
Se > 1.4 = abrir transfusão maciça imediatamente
Quais os critérios para um choque COMPENSADO? Qual estimativa de perda?
Consciência normal
PAS > 90
Pulso 60-90
Estimativa de perda: 500ml a 1L / 10-15%
Quais os critérios para um choque LEVE? Qual estimativa de perda?
Consciência normal ou levemente agitado
PAS 80-90
Pulso 91-100
EP: 1L-1,5L / 16-25%
Quais os critérios para um choque MODERADO? Qual estimativa de perda?
Agitada
PAS 70-79
Pulso 101-120
EP: 1,5L-2L / 26-35%
Quais os critérios para um choque GRAVE? Qual estimativa de perda?
Letárgico
PAS < 70
Pulso > 120
EP: 2L-3L / > 35%
Qual a manobra de Brandt-Andrews e pra que serve?
elevação do corpo uterino por via transabdominal - usada concomitante à tração controlada do cordão para delivramento, com o objetivo de diminuir o risco de inversão uterina
Quais as indicações de episiotomia?
Períneo resistente
Períneo estreito com < 3 cm
Período expulsivo prolongado
Partos assistidos
Medidas iniciais nos casos de HPP, uma vez identificado:
- Pedir ajuda
- ABC
- 2 acessos venosos periféricos calibrosos (16) -> Iniciar HV SRL aquecido.
- CN 3L/min
- Checagem de SSVV
- Adotar posição de Trandelemburg, passar CVD para esvaziar a bexiga e quantificar DU
- Solicitar exames (coagulograma, fibrinogênio, gasometria venosa e CGLOB) e prova cruzada pré-transfusional –> Total 2 tubos de tampa roxa e 1 azul
- Solicitar requisição de transfusão
Qual a indicação de hemotransfusão na HPP?
Já fez 1.000 ml de cristaloide aquecido, paciente permanece sangrando e com IC > 0,9.
Qual o esquema de hemotransfusão ideal na HPP?
Transfusão balanceada (1:1:1): 1 CH → 1 PFC → 1 CH…
Qual o alvo de Hb na terapia da HPP que vai me guiar fazer um novo CH, se já fiz?
Alvo de HB 7-9 g/dl. Se hb < 7, fazer outro CH.
Quando indicar PFC na HPP? Como fazer?
TAP/TTPA > 1,5
Dose de ataque de 15-20 ml/kg de PFC (Cada unidade tem 200 ml / Às cegas, não sei o peso, faz 4 PFC).
Quando fazer reserva de plaquetas?
Quando < 100.000 (hemocomponente trabalhoso, não tem de prontidão) e transfundir se < 50.000.
Quando indicar crioprecipitado na HPP? Como fazer?
Fibrinogênio < 200 + sangramento ativo
Calcular a dose no EDUCASANGUE
Principal medida não farmacológica e não cirúrgica na HPP?
Massagem uterina externa ou interna
No que consiste a Manobra de Hamilton e quando fazer?
Uma mão dentro da vagina, empurrando-a contra o corpo uterino (pega parede anterior) e a outra sob o abdômen materno (pega parede posterior), comprimindo-a contra a mão da vagina.
HPP (atonia uterina)
Indicação do balão intrauterino
Se, em caso de atonia uterina, o uso de uterotônicos não tiver resolvido (mas mantê-los)
Tempo máximo de inserção do balão?
24h
Qual cuidado medicamentoso ter ao passar o balão intrauterino?
Associar ATB profilático Cefazolina 1g, EV, 8/8h.
Contra-indicações ao balão intrauterino:
Gravidez
Sangramento arterial que requer exploração cirúrgica ou embolização
Indicação definitiva de histerectomia
Suspeita/Infecção de vagina, colo ou útero
Anomalia uterina que distorça a cavidade
Suspeita de rotura do útero
Alergia aos componentes do balão
CIVD.
Técnica de inserção do balão intrauterino
- Preparar material: sonda de foley 16-18, preservativo masculino, fio de algodão. Insere o preservativo no 1/3 distal da sonda, no lado da área fenestrada. O fio vai ser amarrado mais ou menos 10cm da parte distal da sonda, com tal pressão que não permita a passagem do soro = balão artesanal de El Hennawy.
- Assepsia cervical e vaginal
- Esvaziamento vesical
- Inspeção de colo e vagina para descartar laceração de canal de parto e restos placentários.
- Retificar o útero com uma mão e com a outra guiar a inserção de maneira cuidadosa (com a mão ou com a pinça Foster), até que todo o preservativo encontre-se dentro do útero.
- Confirmado o posicionamento dentro do útero, o auxiliar enche o balão com solução salina estéril AQUECIDA (soro frio tem risco de hipotermia) até controle do sangramento (ou até capacidade máxima de 500ml).
- OBS: Usar a maior seringa que tiver, quando encher tudo, prender a sonda na boca com uma pinça Foster para evitar que o soro reflua.
- OBS 2: NÃO INSUFLAR AR pelo risco de embolia gasosa.
- Tracione levemente o balão para que ele se ajuste na cavidade uterina.
- Introduzir um tampão vaginal com gazes para manter posicionamento (lembrar que o colo está aberto) // OBS: Não colocar o tampão até a certeza que o balão controlou o sangramento.
- Após o procedimento, promover analgesia adequada.
Nome do balão improvisado com preservativo?
balão artesanal de El Hennawy.
Como retirar o balão artesão de El Hennawy após 24h de uso?
Deve ser lenta (50ml de cada vez).
Avaliar sangramento, FC, PAS.
Caso retorne sangramento, insuflar totalmente o balão e preparar para tratamento cirúrgico definitivo.
Indicação de explorar hematoma em parede vaginal na revisão de canal?
IH após medidas de reanimação + hematomas em expansão
HPP + Sinais de choque (vasovagal) desproporcional à quantidade de hemorragia + massa azul-acinzentada e dolorosa exteriorizando-se pela vagina. Pensar em…
Inversão uterina
Manobra pra reverter a inversão uterina?
Johnson
Que tratamento farmacológico pode ser útil se vasovagal à manobra de Johnson?
Atropina 0,5mg EV e infusão de SF em bolus
Bradicardia fetal, dor a palpação abdominal, sangramento vaginal, taquicardia materna, colapso circulatório, parada de contração uterina. Pensar em..
Rotura uterina
Critérios para manejo expectante em uma rotura uterina?
Diagnóstico no pós-parto, pequeno (< 2 cm) ou deiscência sem sangramento do segmento inferior
Conduta em caso de retenção placentária ou suspeita de restos?
Coragem uterina (tentando achar o plano de clivagem e tentando retirar de forma íntegra)
Fazer Ocitocina + ATB profilático Cefazolina 2g EV
Que cuidados medicamentosos se ter ao fazer uma curagem uterina por restos placentários?
Prescrever Ocitocina (15 UI + 500 ml SF, BIC, 100 ml/h por 12-24h) - fazer manutenção + ATB profilático Cefazolina 2g EV
Tipo de histerectomia indicada se HPP refratária a tudo? Quais as indicações?
Subtotal
Placentação anormal, atonia refratária, roturas extensas, traumas uterinos.
Qual a indicação da cirurgia para controle de danos?
SANGRAMENTO REFRATÁRIO A ABORDAGEM CIRÚRGICA, SANGRAMENTO PERSISTENTE APÓS TRANSFUSÃO MACIÇA, TEMPO CIRÚRGICO PROLONGADO, LESÕES ASSOCIADAS E EDEMA VISCERAL
Como fazer a cirurgia de controle de danos?
Laparotomia xifopubiana + histerectomia seguida de empacotamento pélvico com compressas (>7-10) inserindo em formato de sanfona com a dissecção > iniciando pelos sítios mais profundos e sangrastes com compressão (não amarrar as compressas entre si / Introduzir individualmente). - Curativo a vácuo.
- Cuidados em UTI.
- Abordagem definitiva 2-5 dias após com retirada cuidadosa de compressas
Como e com qual ferro fazer o controle pós-hemorrágico?
- Se Hb < 8: iniciar ferro venoso
- Se Hb ≥ 8: iniciar ferro oral 02 comprimidos pela manhã com ácido ascórbico
Indicação de fazer transfusão na HPP e com o quê?
Se após os 1.000 ml de SF a PAS permanecer < 90 mmHs, transfundir 1 CH + 1 PFC de forma repetida até estabilização e resultado de exames
HPP por laceração de trajeto. Após a rafia, qual cuidado adotar?
Manter Ocitocina 15 UI + 500 ml SF, BIC, 100 ml/h por 12-24h (manutenção)
