Diabetes na gestação Flashcards
Que fisiopatologia gira em torno do fato da gestação ser per si um estado diabetogênico (hormônios placentários)?
Hipoglicemia de jejum
Catabolismo exagerado de lipídios/corpos cetônicos
Aumento da resistência à insulina
Altera tolerância à glicose
2 tipos de diabetes na gestação que é importante diferenciar?
DM pré-gestacional (DM1 ou DM2) ou DMG
Abortamento, malformações graves, RCIU e defeitos na organogênese. São complicações mais comuns de qual tipo de diabetes?
Pré-gestacional ou overt
Macrossomia fetal acontece como complicação de qual tipo de diabetes?
DMG
Exame de rastreio e período gestacional em que é feito
GJ no primeiro trimestre
Gestante com GJ do primeiro trimestre normal. Próximo passo?
Solicitar TOTG com 75g de glicose, com 3 medidas (jejum, 1h e 2h), entre 24-28 semanas
Quanto tempo de jejum é necessário para realizar o TOTG?
8-14 horas
Critérios diagnósticos de DM pré-gestacional
PELO MENOS UM:
* HbA1c ≥ 6,5% (no primeiro trimestre)
* Glicemia de jejum (isolado ou no TOTG) ≥ 126 mg por decilitro
* Glicemia 2 horas após TOTG 75 g ≥ 200 mg por decilitro (mg/ dl)
* Glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dl acompanhada de sintomas de hiperglicemia.
Exame não solicitado de rotina mas que é importante ser solicitado no primeiro trimestre em gestantes com DM pré-gestacional
Hb1ac
Frequência de solicitação de Hb1ac em gestantes com DM pré-gestacional
Mensal se descontrole glicêmico, até atingir meta de 6,5%
Não precisa repetir de rotina se normal no primeiro trimestre, apenas se descontrole
Se paciente iniciou pré-natal tardiamente, com 20 semanas. Solicitar GJ ou partir direto para TOTG? Imediato ou espera?
TOTG entre 24-28 semanas
Valor de referência utilizado no TOTG?
Jejum: 92 / 1h: 180 / 2h: 153
Qual valor de GJ é considerado diagnóstico de DMG na GJ do primeiro trimestre?
≥ 92-125 mg/ml
Se paciente iniciou pré-natal tardiamente, com 28 semanas. Solicitar GJ ou partir direto para TOTG? Imediato ou espera?
TOTG imediato
Critérios no TOTG para diagnóstico de DMG
PELO MENOS UM
GJ 92-125 mg/ml
1a hora: ≥ 180 mg/ml
2a hora: 153-199 mg/ml
Critérios no TOTG para diagnóstico de DM prévio
Jejum: ≥ 126 mg/ml
2a hora: ≥ 200 mhg/ml
Meta de Hb1ac pré-concepcional
< 6,5%
Complicação crônica do DM prévio que pode piorar na gravidez:
Retinopatia diabética
Frequência ideal de repetição de fundoscopia em gestantes com DM prévio
Uma vez a cada trimestre da gestação e 1 ano após o parto
Cuidados pré-concepcionais de paciente com DM prévio
- Iniciar ácido fólico 3 meses antes
- Solicitar função renal basal. Se alterada, encaminhar ao nefro.
- Solicitar avaliação tireoidiano.
- Avaliar troca de medicações em uso.
- Redução de peso.
- Objetivar controle de doença com Hb1ac < 6.5% por 3 meses para poder engravidar.
Frequência de consulta em gestantes com DM compensado
Mensal até 28 semanas
Quinzenal 28-34 semanas
Semanal > 34 semanas
Exames de LOA a serem solicitados na rotina de primeiro trimestre em gestantes com DM prévio
Rel proteína/creatinina
ECG, ECOTT, fundoscopia
Creatinina
Hb1ac
Idade de inicio da orientação de realizar MOBILOGRAMA
28 semanas
Frequência de realização de CTG em pacientes internadas descompensadas e a partir de qual IG
Semanal a partir das 28 semanas
Indicação de solicitação de USG com doppler
Vasculopatia, HAS e pré-eclâmspai
USGs a serem solicitados, de base, em paciente com DM prévio:
i. 1 TRIMESTRE (11-14 SEMANAS)
ii. 2 TRIMESTRE (Morfológico - 20-24 semanas)
iii. ECO FETAL (24-26 semanas)
iv. 3 TRIMESTRE (34-36 semanas)
IG ideal para solicitar USG no terceiro trimestre e objetivo
34-36 semanas
Avaliar peso e ILA
Complicações maternas da DM na gestação
Risco de desenvolver DM futura/aumento de RCV
Hiperglicemia/cetoacitose
Hipertensão/PE
Infecções
Coma e morte
Complicações fetais da DM na gestação
Malformações
Macrossomia
Parto prematuro
Morte
Complicações neonatais da DM na gestação
Hipoglicemia neonatal
Sd do desconforto respiratório
Hiperbilirrubinemia
Hipocalcemia
Policitemia
Cardiomiopatia/ICC
Risco de obesidade e DCV futuras
Principal malformação fetal associada ao DM prévio
Síndrome da regressão caudal
Tempo de MEV na DM na gestação e quando indicar insulinoterapia
> 20% das medidas da CG alteradas com 1-2 semanas de MEV
Critérios de início de tratamento farmacológico
Ausência de melhora com MEV em 1-2 semanas OU CA > p75 (US 29-33 semanas)
A partir de qual IG levar em consideração para avaliar percentil de CA e considerar inicio de insuliniterapia só por ele?
29-33 semanas
As atividades físicas devem ser evitadas em quais condições nas diabéticas?
Hipoglicemia (DX< 63 mg/ml)
Hiperglicemia > 250 mg/ml
Diminuição de MF (< 10/dia)
Exercícios de mergulho/descompressão
Riscos de quedas ou traumas na barriga
Meta de ganho de peso na gestação em gestantes com IMC ≥ 30?
5-9kg
Classe medicamentosa de escolha para DM na gestação
Insulinoterapia
Antidiabéticos orais estudados como possíveis candidatos a tratamento, fora insulina
Metformina
NÃO FAZER GLIBENCLAMIDA
Quando iniciar a bomba de insulina na gestação?
Não iniciar
Somente se falha de todos os outros métodos
Hipoglicemias assintomáticas
Qual faixa de UI da insulina/kg iniciar no primeiro trimestre?
0,5-,6 UI/kg/dia
Qual faixa de UI da insulina/kg iniciar no segundo trimestre?
0,7-0,8 UI/kg/dia
Qual faixa de UI da insulina/kg iniciar no terceiro trimestre?
0,9-1,0 UI/kg/dia
Qual faixa de UI da insulina/kg iniciar em gestantes que só fazem hiperglicemia em jejum?
0,1-0,2 UI/kg/dia de NPH bed-time
Como dividir o início de insulina ao longo do dia?
50% da dose de insulina basal e 50% da dose de insulina prandial
Como dividir o início da insulinização com a NPH?
2/3 em jejum e 1/3 antes de dormir OU
1/2 em jejum, 1/4 antes do almoço e 1/4 antes de dormir
Como dividir o início da insulinização com a Detemir?
1/2 em jejum e 1/2 antes do jantar ou dormir
Como dividir o início da insulinização com a Glargina?
Uma vez em jejum pela manhã
Como dividir o início da insulinização com a regular?
1/3, 1/3, 1/3
(30 minutos antes)
Como dividir o início da insulinização com a Lispro/Asparte?
1/3, 1/3, 1/3
(15 minutos antes)
Indicação de uso de metformina e dose máxima utilizada
> 2 UI/kg/dia de insulina, sem controle
Máximo de 2g/dia
Contraindicação ao uso de metformina na gestação
Feto PIG
FR para RCIU
Meta de hb1ac durante acompanhamento do DM prévio
< 6-6.5%
No consultório, quando solicitar ECO FETAL?
Particular, sempre, para todas as gestantes
Público, para DM prévio (24-26s)
Como orientar o mobilograma?
Contar após as principais refeições, > 2 normal, suspender contagem em 4 movimentos.
Quando (iG) orientar mobilograma?
> 28 semanas se FR
32-34 se ausência de FR
Indicação de profilaxia de PE em DM na gestação e como fazer
AAS 150mg a noite a partir das 12 semanas (idealmente até 16s) até 36s, para DM prévio (1 ou 2)
Como prescrever a BIC de insulina e quando suspender?
50 UI Insulina Regular + 500 ml SF 0,9% (solução 1 unidade internacional
por 10 ml).
Imediatamente após o parto
Alvo terapêutico de glicemia pré-prandial, antes de dormir e de madrugada (2h)?
63-95 mg/ml
Alvo terapêutico de glicemia 1h pós-prandial?
< 140 mg/ml
Alvo terapêutico de glicemia 2h pós-prandial?
< 120 mg/ml
O alvo terapêutico muda para DM prévio ou DMG?
Não
Pacientes que faz altas doses de insulina, necessitarei deixar de zero. Como ajusto?
Deixa metade da NPH + esquema móvel
Critérios de internação
Controle metabólico inadequado
Alteração da função renal
Restrição de crescimento fetal
Polidrâmnio moderado a grave
Cardiotocografia alterada
Indicação de cesárea na DM
Peso fetal > 4.000 g, histerotomias prévias, apresentações não cefálicas, implantação
anormal de placenta e oligoâmnio,
Indicação de resolução de gestantes diabéticas com 39 semanas
Bom controle
Sem vasculopatia
Sem pré-eclâmpsia associada
Boa vitalidade fetal
Indicação de resolução de gestantes diabéticas com 38 semanas
Mal controle
Alteração de crescimento (> CA ou GIG)
Repercussão no USG
Alteração de vitalidade fetal
Como manejar a insulina na cesárea eletiva?
Não administrar a insulina na manhã do parto + SG 5% 50ml/h com o jejum
Como manejar a insulina no parto vaginal?
Suspender a insulina com o diagnóstico de TP
Paciente em jejum, qual o alvo de DX na curva?
70-140 mg/ml
Considerar hiperglicemia a partir de quanto no pós-parto?
140 mg/ml
Gestante com DM prévio no puerpério, amamentando. Posso usar metformina e glibenclamida?
Pode
Manejo da DM1 no pós-parto
Reduzir a dose da insulina no pós-parto. + rastrear tireoidite pós-parto TSH com 3-6 semanas
Uso de corticoterapia em gestante diabética. Quais medidas da curva alteram mais?
Pós-prandiais
Se paciente fez doses muito altas de insulina na gestação, mantendo hiperglicemias no puerpério. Qual a conduta?
Iniciar ADO no puerpério
Reavaliar com CG em 2-4 semanas na UBS
Manejo da DMG no pós-parto
Suspender curva glicêmica
Solicitar TOTG com 4-12 semanas pós-parto
MEV
VR de interpretação do TOTG pós-parto:
GJ: < 100 normal / 100-126 alterada / >= 126: DM
2h pós: < 140 normal / 141-199: intolerância a glicose / >= 200 DM
Qual contraceptivo evitar no puerpério de gestantes diabéticas, de forma geral?
Progestágeno de depósito (medroxiprogesterona IM)
Em que situações de gestantes diabéticas evitar contraceptivo combinado no puerpério?
Se vasculopatia ou > 20 anos de doença
Manejo de hipoglicemia em gestante inconsciente
4 ampolas de glicose 50% via endovenosa
Manejo de hipoglicemia em gestante acordada
100ml de solução açucarada (3 sachês de açúcar + 100 ml de água) e repetir glicemia 15/15min até normalizar
O esquema móvel é para correção de que tipos de insulina na curva da enfermaria?
Pré-prandiais
Como corrigir hipoglicemia em gestante em dieta zero?
4 ampolas de glicose 50%, repetir dx com 15 min
Quais medidas de dx são necessárias na curva glicêmica das primeiras 24h de gestante com DMG?
Pré-prandiais (06h, 10h30 e 16h30)
Manejo do DM2 prévio no puerpério
Dieta para DM
Inicio de ADO
CG só pré-prandiais
Qual o efeito da gestação na Hb1ac comparada a fora da gestação?
Subestima (aumento de turnover)
Parâmetro no hemograma para levar em consideração na avaliação da Hb1ac e como interpretar?
Ht < 30%: superestima o valor
Ht > 55%: subestima
Como fazer o ajuste das insulinas no dia a dia?
10-20% da dose daquele momento
(Ex: 60 -> 66 = 10%)
Curva glicêmica normal + descompensação no USG (CA > P75). Conduta?
Iniciar insulina basal 0,1-0,2 UI/kg (+- 10 UI)
A partir de qual trimestre gestacional há uma piora na tolerância à glicose?
Início do segundo trimestre
FR para DM na gestação
História de macrossomia >4 kg
História de intolerância à glicose
História familiar de diabetes (1º grau)
IMC pré-gestacional >30kg/m²
Idade materna > 35 anos
Grupo étnico
Objetivos de solicitar Hb1ac no primeiro trimestre
- Avaliar risco de desenvolver DMG em gestantes sem diagnóstico prévio
- Avaliar risco de desfechos gestacionais adversos (melhor que GJ para esse objetivo)
Qual exame está mais associado a avaliação de risco de desfecho gestacional adverso?
Hb1ac
A partir de qual valor de Hb1ac devo desaconselhar a gestação?
> 9%
Se baixa disponibilidade de TOTG, qual a conduta?
Fazer GJ com < 24 semanas. . Se normal, repetir com 24-28 semanas.
É frequente o regime de múltiplas injeções, entretanto, alteraçõesglicêmicas pontuais podem ter esquemas simplificados com doses ,podendo ser entre…
0,1 unidade/kg/dia e 0,2 unidades/kg/dia
DMG de difícil controle pós-prandial, já com doses elevadas de NPH e regular, e metformina associada 2g/dia. Opção de manejo?
Indicar análogo de insulina de ação rápida ou ultrarrápida
Quais as insulinas categoria A na gestação?
Asparte
Detemir
Degludeca
Quais as insulinas categoria B na gestação?
NPH
Regular
Lispro
Quais as insulinas categoria C na gestação?
Glulisina
Glargina
Indicação possível de associação da metformina, além do > 2UI/kg/dia?
Ganho de peso materno-fetal excessivo
De quanto em quanto tempo reavalio aumento da dose de metformina? Posso ir até quanto?
1-2 semanas
2,5g/dia
O uso de glibenclamida é recomendado para gestantes com DMG? Sob qual risco?
Não
Macrossomia e hipoglicemia naonatal
IG em que se espera necessidade de aumento das doses de insulinoterapia
28-32 semanas
Manejo do DM1 no puerpério
Dieta para DM
CG completa
Reduzir em 50% a dose usada antes da gestação ou no primeiro trimestre OU 70% da dose do terceiro trimestre
Uso de corticoide para amadurecimento fetal. Por até quanto tempo posso atribuir a descompensação na curva aos efeitos do corticoide?
72h
Insulinas utilizadas no período pós-prandial em gestantes DM1 pelo menor risco de hipoglicemia
Rápidas (Lispro, Asparte) ou ultrarrápida (Fast Aspart)
Quantidade de medidas na curva glicêmica para DMG controlado com dieta? Frequência se tiver disponibilidade ou não de insumos?
4 medidas diário ou 3x/semana
Quantidade de medidas na curva glicêmica para DMG controlado com medicação? Frequência se tiver disponibilidade ou não de insumos?
6 medidas diário ou 4 medidas diária
Quantidade de medidas na curva glicêmica para DM prévio controlado com medicação?
7 medidas (as 6 + antes de dormir e esporadicamente de madrugada)
Quais medidas da curva glicêmica, se alteradas, estão mais associados a complicações da diabetes na gestação, sendo portanto mais importantes de valorizar se alteração?
Pós-prandiais
Objetivo olhando uma curva glicêmica (em % de boas medidas)
70% DA CURVA NORMAL
ATÉ 25% ACIMA DO NORMAL
ATÉ < 4% ABAIXO DE 63
DMG + boa CG + tratamento não farmacológico. Resolver quando?
39-40s6d
DMG + CG ruim (descompensada) + usando tratamento farmacológico ou não. Resolver quando?
37-38 semanas
DM prévio descompensado, CG ruim, com ou sem vasculopatia, considerar resolver a partir de quantas semanas?
37 semanas
