HPIM 162: Infeções do Trato Urinário, Pielonefrite e Prostatite

Question 1

Qual foi o 1º fármaco desenvolvido e provado eficaz no tratamento da ITU?

Answer 1

Nitrofurantoína.

Question 2

Dentro do espetro das ITUs, qual é a síndrome mais comum?

Answer 2

Cistite aguda.

Question 3

O que abrange o espetro das ITUs?

Answer 3

1) Bacteriúria assintomática (durante o capítulo não!);
2) Cistite aguda;
3) Pielonefrite aguda.

Question 4

Qual é a 1) epidemiologia; 2) terapêutica da bacteriúria assintomática?

Answer 4

1) 5% mulheres 20-40; até 50% em idosos;

2) Não necessita de tratamento.

Question 5

Como se define ITU não complicada?

Answer 5

Cistite ou pielonefrite aguda em mulheres não grávidas em condições ambulatoriais, sem anormalidades anatómicas ou instrumentação do TU.

Question 6

A ITU recorrente é necessariamente complicada?

Answer 6

Não.

Question 7

O que é a ITUAC?

Answer 7

ITU associada a uso de catéter.

Question 8

No que concerne o sexo, como se caracteriza a epidemiologia da ITU?

Answer 8

1) Meia-idade:&raquo_space;> mulheres;
2) Lactentes: > homens (> anormalidades congénitas);
3) Idosos: homens (quase) = a mulheres.

Question 9

Que % de mulheres apresenta uma infeção urinária durante a sua vida? Qual costuma ser?

Answer 9

50-80% desenvolverão cistite aguda não complicada uma vez na vida.

Question 10

Quais são os fatores de risco para ITU na mulher pós-menopáusica?

Answer 10

1) Atividade sexual;
2) DM;
3) Incontinência.

Question 11

Quais são os fatores de risco para cistite aguda não complicada na mulher?

Answer 11

1) Atividade sexual frequente (até 4,8x > com 5 episódios de relação sexual durante a semana precedente);
2) Diafragma com espermicida;
3) História de ITU.

Question 12

Quais são os fatores de risco para pielonefrite aguda na mulher?

Answer 12

1) Atividade sexual frequente;
2) Novo parceiro sexual;
3) História de ITU nos 12 meses precedentes;
4) História materna de ITU;
5) DM;
6) Incontinência.

Question 13

Pode existir pielonefrite sem cistite antecedente?

Answer 13

Sim.

Question 14

Qual a % de recorrência de ITU na mulher?

Answer 14

20-30%!

Question 15

Quando se considera recidiva e quando se considera re-infeção?

Answer 15

1) Recidiva: < 2 semanas;

2) Re-infeção: > 2 semanas.

Question 16

Quais são os fatores de risco fisiopatológicos para recorrência da ITU?

Answer 16

1) Novo fator de risco;

2) Descamação da camada epitelial externa em resposta à fixação de bactérias durante a cistite aguda.

Question 17

Quais são os fatores de risco para recorrência da ITU na pré-menopausa?

Answer 17

1) Atividade sexual frequente (documentado!);
2) Novo parceiro sexual;
3) Uso de espermicida (documentado!);
4) Primeira ITU antes dos 15 anos;
5) História materna de ITU.

Question 18

Quais são os fatores de risco para recorrência da ITU na pós-menopausa?

Answer 18

1) História de ITU na pré-menopausa;

2) Fatores anatómicos que afetam o esvaziamento vesical: cistocelo, incontinência urinária e urina residual.

Question 19

Qual é a circunstância em que a bacteriúria assintomática deve ser rastreada e tratada?

Answer 19

Gravidez (< 75% risco de pielonefrite!).

Question 20

Quais são os riscos da bacteriúria assintomática na gravidez?

Answer 20

1) Prematuridade;

2) Mortalidade peri-natal.

Question 21

Quais são os fatores de risco para ITU no homem?

Answer 21

1) Anormalidade anatómica ou funcional (obstrução urinária secundária a hipertrofia prostática);
2) Falta de circuncisão (E. coli: glande e prepúcio).

Question 22

Como se correlacionam DM e ITU?

Answer 22

1) Comprovado APENAS no sexo feminino;
2) Risco 2-3x > de bacteriúria assintomática e ITU;
3) Comprometimento da secreção de citocinas.

Question 23

Quais são os fatores de risco para ITU em contexto de DM?

Answer 23

1) Duração prolongada da DM;
2) Dependência de insulina;
3) Função vesical deficiente;
4) Obstrução do fluxo urinário;
5) Micção incompleta.

Question 24

Quais são, na generalidade, os agentes mais comuns na ITU?

Answer 24

Gram - entéricos que migram para o trato urinário.

Question 25

Quais são os agentes mais comuns na cistite aguda?

Answer 25

1) E. coli (75-90%);
2) S. saprophyticus (5-15% - mulheres mais jovens);
3) Klebsiella, Proteus, Enterococcus e Citrobacter (5-10%).

Question 26

Quais são os agentes mais comuns na pielonefrite?

Answer 26

Semelhante à cistite aguda, com predomínio da E. coli.

Question 27

Quais são os agentes mais comuns na ITU complicada?

Answer 27

1) E. coli;
2) Pseudomonas aeruginosa;
3) Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Actinobacter e Morganella;
4) Gram+ (enterococcus e S. aureus),
5) Leveduras.

Question 28

Como está a variar o comportamento dos agentes patogénicos em termos de resistência anti-microbiana?

Answer 28

1) Resistência de E. coli está a aumentar;
2) Resistências > 20% a sulfametoxazol-trimetropim e ciprofloxacina;
3) Prevalência > de produtores de beta-lactamases de espetro ampliado.

Question 29

Quais são os trajetos dos agentes patogénicos possíveis para pielonefrite?

Answer 29

1) Ascenção contínua pelo uretero (+++);

2) Corrente sanguínea (<2% —): organismos mais virulentos como Salmonella e S. aureus.

Question 30

Quais são os fatores anatómicos facilitadores de ITU?

Answer 30

1) Catéter urinário;

2) Cálculo.

Question 31

Quais são as vias de disseminação da Candida?

Answer 31

1) Hematogénica (+++);
2) Contaminação genital;
3) Disseminação visceral potencial.

Question 32

Quais são os fatores ambientais implicados na patogénese da ITU?

Answer 32

1) Ecologia vaginal;

2) Anormalidades anatómicas e funcionais.

Question 33

Como se caracteriza a influência da ecologia vaginal na patogénese da ITU?

Answer 33

1) Etapa frequentemente inicial da ITU (E. coli +++);
2) Nonoxinol-9 (espermicida) tóxico para a microflora;
3) Pós-menopausa: lactobacilos por Gram - (estrogénios orais NÃO recomendados para prevenção da ITU).

Question 34

Como se caracteriza a influência das anormalidades anatómicas e funcionais na patogénese da ITU?

Answer 34

1) Estase e/ou obstrução predispõem a ITU;
2) Formação de biofilme persistente;
3) Agente patogénico + comum: E. coli NÃO virulenta;
4) Pielonefrite nas grávidas: - peristaltismo ureteral;
5) Distância entre ânus e uretra dita predisposição das mulheres às ITUs.

Question 35

Como se caracteriza a influência dos fatores do hospedeiro na patogénese da ITU?

Answer 35

1) Base genética nas mulheres e familiar comprovada;
2) ITU < 15 anos e história materna: fatores de risco!;
3) Células vaginais e peri-ureterais de mulheres com ITU ligam-se 3x > a bactérias uropatogénicas;
4) Recetor da IL-8 CXCR1: > predisposição!

Question 36

Como se caracteriza a influência dos fatores microbianos na patogénese da ITU?

Answer 36

1) Adesinas de superfície: fímbrias P e pílus tipo 1;
2) Fímbrias semelhantes a pêlos (antigénio P sanguíneo);
3) Pílus tipo 1 ditam início da infeção vesical por E. coli mediando a ligação a uroplaquinas - apoptose e esfoliação de células uroepiteliais como mecanismo de defesa. Encontradas em TODAS as E. coli.

Question 37

Como se caracteriza a abordagem ao doente com bacteriúria assintomática?

Answer 37

1) Não apresenta sintomas locais ou sistémicos;

2) Deteta-se a bacteriúria acidentalmente.

Question 38

Como se caracteriza a abordagem ao doente com cistite?

Answer 38

1) Disúria, polaquiúria, urgência, noctúria, hesitação, desconforto supra-púbico e hematúria macroscópica;
2) Dor lombar ou no flanco - infeção superior;
3) Febre - infeção superior ou da próstata.

Question 39

Como se caracteriza a abordagem ao doente com pielonefrite?

Answer 39

1) Pielonefrites leves e graves;
2) Pielonefrite grave - febre alta, tremores, náuseas, vómitos e dor no flanco e/ou lombar;
3) Febre distingue entre pielonefrite e cistite;
4) Febre resolve normalmente em 72 horas.

Question 40

Que % de doentes com pielonefrite apresenta bacteriémia?

Answer 40

20-30%.

Question 41

Em que circunstâncias pode ser observada necrose papilar em contexto de pielonefrite?

Answer 41

1) DM;
2) Obstrução;
3) Drepanocitose;
4) Nefropatia por analgésicos;
5) Combinações das anteriores.

Question 42

Qual é a característica clínica da necrose papilar bilateral?

Answer 42

Elevação muito rápida da creatinina.

Question 43

Como se caracteriza a pielonefrite enfisematosa?

Answer 43

1) Forma particularmente grave da doença;
2) Quase exclusiva de doentes diabéticos;
3) Produção de gás nos tecidos renais e peri-renais.

Question 44

Como se caracteriza a pielonefrite xantogranulomatosa?

Answer 44

1) Decorrente de obstrução urinária CRÓNICA;
2) Frequentemente por cálculos coraliformes;
3) Destruição supurativa do tecido renal;
4) Coloração amarela ao exame patológico por acumulação de macrófagos repletos de lípidos;
5) Efeito expansivo pode simular neoplasia maligna real.

Question 45

Como se caracteriza o abcesso intra-parenquimatoso em contexto de pielonefrite?

Answer 45

1) Complicação da pielonefrite;

2) Suspeitar se febre contínua e/ou bacteriémia apesar de terapêutica antibiótica.

Question 46

Como se caracteriza a abordagem ao doente com prostatite?

Answer 46

1) Infecciosas e não infecciosas;
2) Quase sempre de natureza bacteriana;
3) DDx com síndrome de dor pélvica crónica (anteriormente: prostatite crónica);
4) DDx com cistite recorrente.

Question 47

Como se caracteriza a prostatite bacteriana aguda?

Answer 47

1) Disúria e polaquiúria;
2) Dor na área prostática, pélvica ou perineal;
3) Febre e calafrios;
4) Sintomas obstrutivos comuns.

Question 48

Como se caracteriza a prostatite bacteriana crónica?

Answer 48

1) Forma mais insidiosa;
2) Episódios recorrentes de cistite;
3) Dor pélvica e perineal pode estar associada.

Question 49

Como se caracteriza a abordagem ao doente com ITU complicada?

Answer 49

Episódio sintomático de cistite ou pielonefrite em indivíduo com predisposição anatómica, presença de corpo estranho ou fatores que predisponham a resposta tardia ao tratamento.

Question 50

Como se classifica o valor preditivo da anamnese em contexto de ITU?

Answer 50

ALTO!

Question 51

Qual é o valor preditivo positivo de ITU para mulher com pelo menos 1 sintoma de ITU e história sugestiva?

Answer 51

50%.

Question 52

Qual é o valor preditivo positivo de ITU para mulher com pelo menos 1 sintoma de ITU e resultado positivo de nitritos ou esterase leucocitária em fita-reagente?

Answer 52

80%.

Question 53

Qual é o valor preditivo positivo de ITU para mulher com pelo menos 1 sintoma de ITU, história sugestiva, fatores de risco comprovados e ausência de secreção vaginal?

Answer 53

Quase 90%.

Question 54

Qual é o valor preditivo positivo de ITU para mulher com disúria e polaquiúria na ausência de secreção vaginal?

Answer 54

96%.

Question 55

Quais são esses sintomas de ITU?

Answer 55

1) Disúria;
2) Polaquiúria;
3) Hematúria;
4) Dor lombar.

Question 56

Que doentes não são contemplados nesses valores preditivos positivos?

Answer 56

1) Crianças;
2) Adolescentes;
3) Mulheres grávidas;
4) Homens;
5) ITUs complicadas.

Question 57

Qual é o DDx importante de ITU na mulher jovem?

Answer 57

1) Cervicite (C. trachomatis, N. gonorrhoeae);
2) Vaginite (Candida, Trichomonas);
3) Uretrite herpética;
4) Cistite intersticial;
5) Irritação vaginal ou vulvar não infecciosa.

Question 58

Quais são os MCDTs disponíveis em contexto de urgência para avaliação de possível ITU?

Answer 58

1) Fita-reagente;
2) Exame de urina;
3) Cultura de urina.

Question 59

Quais são os agentes que convertem nitratos em nitritos?

Answer 59

Enterobacteriaceae.

Question 60

Que atitudes comportamentais podem diminuir a sensibilidade da fita-reagente?

Answer 60

1) Ingestão de líquidos;

2) Urinar frequentemente.

Question 61

A esterase leucocitária é detetada na presença de células intactas ou lise celular?

Answer 61

Ambas!

Question 62

Qual a utilidade da fita-reagente no diagnóstico de ITU?

Answer 62

1) Pode confirmar diagnóstico em doente altamente sugestivo;
2) Nitritos e esterase leucocitária positivas NÃO diagnosticam ITU;
3) Insuficiente para detetar bacteriúria assintomática em grávidas;
4) Altamente específico em homens;
5) Altamente sensível em residentes de lares não cateterizados.

Question 63

Em que % de doentes está presente piúria?

Answer 63

30%.

Question 64

Que circunstâncias afetam a contagem celular no exame de urina em contexto de ITU?

Answer 64

1) Eritrócitos dismórficos;
2) Leucócitos;
3) Cristais;
4) Contagem de bactérias têm MENOS acurácia.

Question 65

O que deve ser valorizado no diagnóstico de uma ITU: clínica ou resultados laboratoriais?

Answer 65

Clínica sempre!

Question 66

Qual é o gold-standard para o diagnóstico de ITU?

Answer 66

Deteção de bactérias em cultura de urina.

Question 67

Qual é o limiar da contagem de bactérias no diagnóstico de ITU?

Answer 67

1) Mulheres: 10^2 bactérias/mL (S 95% E 85%);

2) Homens: 10^3 bactérias/mL.

Question 68

Qual é o limiar da contagem de bactérias no diagnóstico de bacteriúria assintomática?

Answer 68

1) 10^5 UFC/mL;
2) Catéter: 10^2 UFC/mL.
ATENÇÃO: critério clínico de doente assintomático é fulcral.

Question 69

Quando é que se suspeita de uma cultura urinária contaminada?

Answer 69

Espécies mistas de bactérias EXCETO em:

1) Cateterismo de longo prazo;
2) Retenção urinária crónica;
3) Presença de fístula uro-GI ou uro-genital.

Question 70

Como se faz o diagnóstico de uma cistite não complicada em mulheres?

Answer 70

1) Clínico;

2) Cultura, exame pélvico e acompanhamento rigoroso se fita-reagente negativa.

Question 71

Como se faz o diagnóstico de uma cistite em homens?

Answer 71

1) Clínico + cultura para DDx síndromes menos comuns de dor pélvica crónica (não associada a bacteriúria);
2) Teste de Meares-Stamey se dúvida diagnóstica (colheita após massagem prostática).

Question 72

Que achados são indicadores de envolvimento prostático na ITU do homem?

Answer 72

1) Febre;
2) Nível elevado de antigénio prostático específico;
3) Aumento da próstata e vesículas seminais na ecografia.

Question 73

Que achados no homem com ITU febril são preditivos de possível correção cirúrgica de sucesso?

Answer 73

1) Sintomas de retenção urinária;
2) Recidiva precoce da ITU;
3) Hematúria no acompanhamento;
4) Dificuldades de micção.

Question 74

Qual é a estirpe de E. coli associada a ITU resistente a múltiplos fármacos? Que fármaco é recomendado nessas circunstâncias?

Answer 74

1) E. coli ST131 (um verdadeiro 31!);

2) Fosfomicina.

Question 75

O que significa o conceito “dano colateral”?

Answer 75

Efeitos ecológicos adversos da terapêutica anti-microbiana:

1) Destruição da microbiota normal;
2) Seleção de micro-organismos resistentes a fármacos (C. difficile).

Question 76

Quais são os fármacos com 1) pouco impacto na flora fecal; 2) alto impacto na flora fecal?

Answer 76

1) Nitrofurantoína, fosfomicina e pivmecilinan;

2) SMX-TMP, quinolonas e ampicilina.

Question 77

Quais são os agentes de 1ª LINHA para cistite aguda não complicada na mulher?

Answer 77

1) SMX-TMP;
2) Nitrofurantoína;
3) Fosfomicina (Europa).

Question 78

Quais são os agentes de 2ª LINHA para cistite aguda não complicada na mulher?

Answer 78

1) Fluoroquinolonas;

2) Beta-lactâmicos.

Question 79

Quais são os fatores individuais do hospedeiro associados a resistência ao SMX-TMP?

Answer 79

1) Uso recente de SMX-TMP ou outro agente;

2) Viagem recente para área com elevada taxa de resistência ao SMX-TMP.

Question 80

Como se caracteriza o perfil de resistências à nitrofurantoína?

Answer 80

1) Baixo, apesar da idade do fármaco;
2) Mecanismo de ação em múltiplas vias, o que dificulta a aquisição de vantagem biológica pelos patogéneos;
3) RESISTÊNCIAS: Proteus, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter e leveduras.

Question 81

Porque é que a nitrofurantoína não pode ser utilizada na pielonefrite?

Answer 81

Não atinge [sanguínea] satisfatória.

Question 82

Quais são as principais fluoroquinolonas utilizadas na cistite aguda da mulher?

Answer 82

1) Ofloxacina;
2) Ciprofloxacina;
3) Levofloxacina;
4) Moxifloxacina - não atinge [sanguínea] satisfatória, como tal não pode ser utilizada na pielonefrite.

Question 83

Quais são os efeitos adversos das fluoroquinolonas?

Answer 83

1) Propagação das resistências;
2) Emergência de surtos de C. difficile;
3) > 60 anos: risco aumentado de rutura do tendão do calcâneo.
APENAS PARA INDICAÇÕES ESPECÍFICAS.

Question 84

Porque é que os beta-lactâmicos não têm funcionado bem na cistite aguda da mulher? Qual é a exceção?

Answer 84

1) Incapazes de erradicar os uropatogéneos do reservatório vaginal;
2) Pivmecilinam.

Question 85

Que outra terapêutica sintomática pode ser utilizada em contexto de cistite aguda não complicada da mulher?

Answer 85

1) Analgésicos urinários - fenazopiridina;
2) Antissépticos urinários - metenamina, azul de metileno;
3) Acidificante urinário - fosfato de sódio;
4) Anti-espasmódico - hiosciamina.

Question 86

Qual é a terapêutica da pielonefrite de 1ª linha?

Answer 86

1) Fluoroquinolonas;

2) SMX-TMP + ceftriaxona se sensibilidade desconhecida.

Question 87

Qual é a terapêutica da pielonefritr de 2ª linha?

Answer 87

1) Beta-lactâmicos orais + inibidores de beta-lactamases:
- piperacilina + tazobactam;
- ampicilina + sulbactam.
2) Cefalosporina de espetro ampliado ± aminoglicosídeo;
3) Carbapenemo.