Hjúkrun bráð-og alvarlegra veika sjúklinga: Heildræn nálgun 2 Flashcards
VVÓ
-Verkjamat og verkjameðferð
-Vökustig (vakandi og rólegur)
-Óráð (fyrirbygging, mat og meðferð
Á hverri vakt fer hjúkrunarfræðingur yfir mikilvægustu þætti í VVÓ verklagi.
-Góð verkjastilling
-Mat á vökustigi
-Hreyfa sem fyrst
-Virkja og örva (raunveruleikaglöggvun og örva vitsmunastarf)
-Stuðla að dægursveiflu/tryggja nætursvefn og samþætta inngrip
ABCDEFs of Prevention and Safety
A – Assess for and manage pain
B – both spontaneous awakening trials (SAT) & spontaneous breathing trials (SBT)
C – attention to the choice of sedation and analgesia
D – delerium monitoring and management
E – early mobility
F – family engagement
Tilfelli – til umhugsunar
-Hvernig metum við verki hjá einstaklingum með skert tjáskipti?
-Hvernig metum við óráð?
-Má hreyfa sjúklinga í öndunarvél?
-Af hverju slævum við sjúklinga á gjörgæsludeild?
-Hvernig metum við dýpt svæfingar/slævingar?
-Hverjir eru fylgikvillar svæfingar/slævingar.
-Hvaða áhrif hafa slævingarlyf á líkamann?
Mat, meðferð og fyrirbygging á verkjum
-Til að meta verki hjá þessum einstaklingi sem er með skert tjáskipti, sérðu að þú getur ekki nýtt NRS skalann og notar CPOT matstæki.
-Sjúklingur setur í augabrúnirnar, en er með lokuð augu, hreyfir útlimi og tekur um kviðinn. Þú leggur hendur hans niður með síðu, en hann leitar aftur á sama stað. Hann hóstar aðeins á barkarennu en jafnar sig fljótt.
-Hvað fær hann mörg stig á CPOT verkjamatskvarðanum?
Verkjamat - CPOT kvarði: Andlitstjáning
-Afslappaður: 0
-Spenntur: 1
-Grettinn: 2
Verkjamat - CPOT kvarði: Líkamshreyfingar
-Hreyfingarlaus/eðlileg líkamsstaða: 0
-Varnarhreyfingar: 1
-Eirðarlaus/æstur: 2
Verkjamat - CPOT kvarði: Samvinna við öndunarvél hjá barkaþræddum sjúklingi
-Þolir öndunarvél eða hreyfingu: 0
-Hóstar en þolir öndunarvél: 1
-Streitist á móti öndunarvél: 2
Verkjamat - CPOT kvarði: Munnleg tjáning sjúklings sem ekki er barkaþræddur
-Eðlileg: 0
-Andvarpar/stynur: 1
-Hljóðar/snöktir: 2
Verkjamat - CPOT kvarði: Vöðvaspenna
-Afslappaður: 0
-Spenntur/stífur: 1
-Mjög spenntur/stífur: 2
Hverjir eru fylgikvillar ofslævingar?
Öndunarbæling, gjörgæslulömun, ekki hægt að meta verki, hætta á lungnabólgu
Hvernig veistu hvort sjúklingurinn er of lítið slævður
Of lítið: æstur, hræddur, kvíðinn
Hverjir eru fylgikvillar lyfs eins og propofols?
-Svæfingalyf
Richmond Agitation Sedation Scale - Þekkja
-RASS (notað í VVÓ, vökustig metið, einnig metið í ICU-CAM matstækinu)
Mat á dýpt slævingar
-Á gjörgæsludeild hafa áherslur seinni ára verið að stytta svæfingartíma og koma sjúklingi fyrr úr öndunarvél
-Magn/hraði slævingarlyfja í höndum hjúkrunarfræðinga á gjörgæsludeild
ABCDEF of prevention and safety -VVÓ
-B
-Both spontaneous awakening trials (SAT) & spontaneous breathing trials (SBT)
-V: vökustig
-Áður fyrr talað um daglegt hlé á slævingu (sedation vacation)
-Markmið nú með VVÓ verklagi er að hafa sjúklinginn vakandi í öndunarvél, verkjalausan, samvinnuþýðan án óráðs.
Kostir VVÓ verklagsins
Færri legudagar á gjörgæslu og sjúkrahúsi, styttri tími í öndunarvél, færri tracheostomiur, færri sýkingar » sparnaður
Gallar VVÓ verklagsins
Þarfnast mönnunar, 1 hjúkrunarfræðingur með 1 sjúkling, líkur á að sjúklingar fjarlægi barkarennu sjálfir og þurfa endurbarkaþræðingu, aðstandendum finnst erfitt að sjá ástvini sína vakandi í öndunarvél.
RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) – meta dýpt slævingar
+4. Ofbeldishegðun
+3. Mikil óeirð.
+2. Óeirð
+1. Órólegur
0. Vakandi og rólegur
-1. Slæfður
-2. Létt svæfður
-3. Meðal svæfður
-4. Djúpt svæfður
-5. Ekki hægt að vekja
RASS +4: Ofbeldishegðun
Sýnir ofbeldi; hættulegur starfsfólki
RASS +3: Mikil óeirð
Togar í eða fjarlægir túbu/leggi eða er árásargjarn gagnvart starfsfólki.
RASS +2: Óeirð
Hreyfir sig mikið og ómarkvisst eða vinnur illa með öndunarvél.
RASS +1: Órólegur
Kvíði eða hræðsla án árásargirni eða kröftugra hreyfinga.
RASS -1: Slæfður
Ekki alveg vakandi en getur viðhaldið vöku (>10 sek.) með því að opna augu og heldur augnsambandi þegar talað er við hann.
RASS -2: Létt slæfður
Vaknar stutta stund (<10 sek.) með því að opna augu þegar talað er við hann.
RASS -3: Meðal svæfður
Hreyfir sig þegar kallað er til hans (en opnar ekki augu)
RASS -4: Djúpt svæfður
Bregst ekki við rödd en hreyfir sig við áreiti/þegar átt er við hann
RASS -5: Ekki hægt að vekja
Engin viðbrögð þegar kallað er til hans/rödd eða við líkamlegt áreiti.
Notkun á RASS
- Horfðu á sjúklinginn
- Ef sjúklingurinn er ekki vakandi, segðu þá nafn hans hátt og skýrt og biddu hann um að opna augun og horfa á þig. Endurtaktu þetta einu sinni ef þörf er á. Það má hvetja sjúklinginn til að halda áfram að horfa á þig.
- Ef sjúklingurinn bregst ekki við rödd þinni, hristu öxl hans og/eða nuddaðu bringubeinið.
RASS -1. Horfðu á sjúklinginn
-Er hann vakandi og rólegur (0 stig)?
-Er óróleiki eða óeirð hjá sjúklingnum (+1 til +4 stig)?
RASS - 2. Ef sjúklingurinn er ekki vakandi, segðu þá nafn hans hátt og skýrt og biddu hann um að opna augun og horfa á þig. Endurtaktu þetta einu sinni ef þörf er á. Það má hvetja sjúklinginn til að halda áfram að horfa á þig.
-Sjúklingurinn opnar augu og heldur augnsambandi lengur en 10 sekúndur (-1 stig).
-Sjúklingurinn opnar augu og heldur augnsambandi en viðheldur því skemur en 10 sekúndur (-2 stig).
-Sjúklingurinn bregst við rödd þinn með hreyfingu en ekki næst augnsamband (-3 stig).
RASS: 3. Ef sjúklingurinn bregst ekki við rödd þinni, hristu öxl hans og/eða nuddaðu bringubeinið.
Ef viðbrögð eru einhver eru gefin -4 stig.
Ef sjúklingur sýnir engin viðbrögð þegar kallað er til hans eða honum veitt líkamlegt áreiti eru gefin -5 stig.
Svæfing (anasthesia)
Má innleiða annað hvort með innöndun rokgjarna svæfingalyfja /svæfingagasa eða með því að gefa í æð slævandi lyf (sedatives) sem valda meðvitundaskerðingu.
Slæving (sedation)
Er fengin fram með því að gefa slævandi lyf til að framkalla svefn eða tímabundna skerðingu á meðvitund og er því lyfjafræðilegt ástand.
-Slæving er gefin í meðferðarlegum tilgangi; hún getur verið misdjúp, allt frá því að auðvelt sé að vekja sjúkling með vægu áreiti til algjörs meðvitundarleysis.
-Slævingarmeðferð er framkvæmd eftir að búið er að veita fullnægjandi verkjameðferð (analgesia) sem þó hefur ekki nægt til að sjúklingur nái að hvílast eða slaka á.
-Á gjörgæsludeildum er slævingarlyfjameðferð veitt samhliða verkjalyfjagjöf og þá oftast í dreypum til að tryggja samfelldari verkun.
Fylgikvillar ofslævingar
-Hreyfingarleysi
-Aukin þrýstingssárahætta
-Blóðtappahætta
-Ileus
-Öndunarvélatengd lungnabólga
-Seinkuð viðbrögð við að venja úr öndunarvél
-Áhrif á hjarta- og æðakerfi
-Áhrif á starfsemi öndunarfæra
Fylgikvillar of lítillar slævingar
-Ógnar öryggi sjúklinga
-Óþarfa þjáning, angist, óróleiki
Ofslæving skilgr.
Þegar ekki er hægt að vekja sjúkling nema með sársaukaáreiti og/eða ef sjúklingur er með lægra meðvitundarstig en veikindi og meðferð hans krefjast
Slæving skilgr.
Getur ógnað öryggi sjúklinga og leitt til óþarfa þjáningar, angistar og óróleika ef sjúklingar eru vanmeðhöndlaðir með verkja-og slævingarlyfjum. Vanmeðhöndlun telst vera ef sjúklingur hreyfir sig mikið þannig að það ógni öryggi hans. Er órólegur og togar og rífur í lífsnauðsynlegar língur og leggi s.s. barkarennu, æðaleggi og dren. Stofnar sjálfum sér í hættu. Ekki er unnt að bæta líðan hans með verkjalyfjum, hagræðingu og andlegum stuðningi
ABCDEFs of Prevention and Safety
C: Lyf
-C: Attention to the Choice of Sedation
-Propofol (Diprivan). Áhrif á GABA viðtaka.
-Dexmedetomidine (Dexdor). Alpha 2 agonisti (svipað Clondidini)
-Benzodiazepín; Midazolam (Dormicum), Diazepam (Stesolid), Lorazepam (Ativan/Tavor). Áhrif á GABAA viðtaka.
-Ópíóðar. Ópíóða viðtakar: mu, delta, and kappa. Fentanyl, morfín
ABCDEFs of Prevention and Safety
C:
-Hvaða lyf verða fyrir valinu? (Attention to the Choice of sedation)
-Stuttverkandi slævingarlyf
-Langverkandi slævingarlyf
-Verkjastilling eingöngu(analgesia-based regimens) eða slævingarlyf eingöngu (sedative-based regimens) sem slævingarmeðferð
-Háð viðeigandi mönnun, 1:1
-Verkjastilling eingöngu styttir legu í öndunarvél, fækkar dögum á gg
Propofol (Diprivan)
-Stuttverkandi svæfingalyf sem gefið er í bláæð
-Við innleiðslu og viðhald svæfinga
-Til slævingar við rannsóknir/skurðaðgerðir
-Slæving gjörgæslusjúklinga
-Skammtastærðir
-Ekki verkjastillandi
-Nauðsynlegt að gefa verkjalyf auk propofol
-Ertandi í útlægar æðar
-Fituleysanleg lausn
-Mæla tríglýseríð 2-3 daga fresti
Aukaverkanir Propofol
lágur blóðþrýstingur, öndunarbæling, bradycardia, hjartsláttaróregla, propofol infusion syndrome (grænt þvag, oftar hjá börnum)
Dexmedetomidine (Dexdor)
-Stuttverkandi svæfingalyf
-Notað helst til að svæfa mjög órólega sjúklinga
-Er bara notað á gjörgæslu
-Slævir og verkjastillir
-Veldur kvíðastillandi áhrifum
-Slævir ekki djúpt, auðvelt að vekja, RASS 0 til -3
-Bælir ekki öndun
-Aukaverkanir: bradycardia, lágþrýstingur
Midazolam (Dormicum)
-Benzodiazepín
-Stuttverkandi
-Langverkandi ef gefið í sídreypi lengur en 48 klst; getur myndað þol, þarf að auka skammt þegar svefni er viðhaldið
-Svefninnleiðandi, róar, dregur úr kvíða og vöðvaspennu, krampaleysandi áhrif, veldur framvirku minnisleysi. Ekki verkjastillandi.
-Aukaverkanir: dregur úr samdráttarhæfni hjarta, öndunarbæling, eykst við samhliða gjöf ópíóða.
Fentanýl
-Fast onset (5-15 mín/short duration of action (30-60 mín)
-Gefið í bólus/sídreypi
-Veldur minni histamín losun en morfín
-Útskilst ekki um nýru
-Er því frekar valið hjá hemódynamískt óstabílum sjúklingum eða þeim sem eru með nýrnabilun
-Aukaverkanir: minni áhrif á blóðþrýsting en aðrir ópíóðar, en verður vart við samhliða notkun slævingarlyfja
Clonidin/Catapresan
-Verkar fljótt (10 mín) og helmingunartími (6-24 klst)
-Slæving, verkjastilling, kvíðastilling
-Dregur úr blóðflæði til heila, dregur úr efnaskiptum í heila
-Hefur ekki áhrif á samdráttarkraft hjarta, en veldur æðaútvíkkun
-Gamalt lyf
-Notað í fráhvarfsmeðferð annarra slævingarlyfja, veitir slökun (anxiolytic)
Ketamín
-Börn og aldraðir
-Fast onset of action/long duration of action
-Verkjastillandi/dissociative áhrif
-Aukaverkanir: eykur hjartslátt og hækkar blóðþrýsting, aukin munnvatnsframleiðsla
T./IV.Haldól, T.Seroquel
-Haldól veldur lengingu á QT bili
-Aukin notkun á Seroquel í stað Haldóls
ABCDEFs of Prevention and Safety - VVÓ - D:
-Delirium monitoring and management
-Ó – óráð
-Óráð er skilgreint sem skammvinnt geðrænt heilkenni með vefrænar orsakir.
-Lýsir sér sem truflun á meðvitund með minnkaðri getu til að halda einbeitingu eða athyglisbresti.
-Breytingar verða á vitrænni getu, skert minni, ruglingslegar hugsanir og truflanir á tali eða aðrar breytingar, sem ekki eru til komnar vegna heilabilunar. Einkennin þróast á stuttum tíma og eru breytileg yfir sólarhringinn (DSM IV).
D: Delirium monitoring and management - Ó - óráð
-Allt að 80% sjúklinga í öndunarvél á gjörgæsludeild fá óráð
-Aukast líkur á því að ílengist á GG og sjúkrahúsi, minnkar lifun og eykur hugræna skerðingu
-Orsakir óráðs – tafla 9-2
Ofvirkt óráð/Hyperactive – ICU psychosis:
æsingur, togar í línur, geðsveiflur
Vanvirkt óráð/Hypoactive:
flatur, dregur sig í hlé, sinnuleysi, svefnhöfgi
Áhættuþættir óráðs
Vitsmunaleg skerðing, sjúkdómar, skert heyrn eða sjón, hækkandi aldur.
Áhættuþættir sem hægt er að stjórna í óráði
Áhrif slævandi – og verkjastillandi lyfja, sjúkdómsástand og umhverfisáreiti
Matstæki ICU-CAM (Intensive Care Unit Confusion Assessment Method): Metur 4 þætti:
- Er meðvitund breytt? – ekki hægt að meta ef -4 eða -5 á RASS
- Einbeitingarerfiðleikar – metið hvort sjúklingur getur fylgt ákv. fyrirmælum
3.Breytt meðvitundarástand (notkun RASS) – vanvirkt eða ofvirkt óráð
4.Óskipulögð hugsun – metið með ákveðnum spurningum
-Sjúklingur er með óráð ef hann er jákvæður fyrir atriði 1 og 2 og jafnframt 3 eða 4.
Fyrirbygging/meðferð: óráð
-Meðhöndla undirliggjandi orsök
-Raunveruleikaglöggvun
-Tryggja svefn
-Tryggja dægursveiflu
-Draga úr áreiti (hávaði/ljós) frá umhverfi
-Nærvera hjúkrunarfræðings/aðstandenda
-Hvíldartímar
-Hreyfa sjúkling
Fyrirbygging/meðferð: óráð lyf
Dexdor, Klónidín, Quetiapín (Seroquel), Haldól (Haloperidol), Ólanzapín
ABCDEFs of Prevention and Safety
E:
-Early mobilization
http://www.icudelirium.org/earlymobility.html
- Öndunarvélatími í 3 daga > 33% rýrnun á vöðvum
-Öndunarvélatími í 4 daga >50% rýrnun á vöðvum Öndunarvélatími í 7 daga > 80 % rýrnun á vöðvum
-F: Family engagement [sjá glærur um aðstandendur í þessum fyrirlestri]
Family support persons
sá sem tekur að sér að styðja við aðstandendur á meðan á endurlífgun stendur
Stuðningur við fjölskyldur - Powers o.fl. 6 þemu:
-Erfitt hlutverk en gefandi
-að vera til staðar
-meta fjölskyldu
-fyrstu mínúturnar
-útskýra
-stuðningur
Vöktun við gjöf/eftir gjöf slævandi lyfja
Ganga úr skugga að neyðarbúnaður sé við höndina; súrefni, súrefnismettunarmælir, blóðþrýstingsmælir, hlustunarpípa, sog, súrefnisgleraugu/maski, ambu- belgur, nef/kokrenna, intubationsbakki, stuðtæki, neyðarlyf og vökvar
Áhrif slævandi lyfja
Áhrif á hjarta- og æðakerfi: Púls, tíðni, styrkur, taktur, Blóðþrýstingur, EKG
Áhrif á öndun: Öndunartíðni, öndunarmunstur, auka öndunarhljóð, nasavængjablakt, hjálparvöðvar,
Meðvitund: Dýpt slævingar, Viðbrögð sjúklings, Óáttun, Ofskynjanir
-Áttun
-Melting/fasta
-Húð: Blámi, fölvi, þvalur, kaldur
Blóðflæði heilans
-Heilinn er 2% af líkamsþyngd en notar 20% af heildar slagútfalli hjartans
-CPP (cerebral perfusion pressure)
-er blóðþrýstings hallandi gegnum heilann
-mismunurinn á mean arterial pressure og intracranial pressure
CPP = MAP – ICP
-Normalgildi CPP 80-100 mmHg í fullorðnum (60-150 mmHg)
-Normalgildi ICP 5-15 mmHg í fullorðnum – innankúpuþrýstingur úr heilanum
-Normalgildi MAP 65-75 mmHg í fullorðnum (65 – 110 mmHg)-gegnflæðisþrýstingur í heila
-CPP þarf að haldast að lágmarki 80 mmHg til að viðhalda nægilegu blóðflæði um heilann
CPP <30 mmHg leiðir til súrefnisskorts og frumudauða
Mat - hækkaður innankúpuþrýstingur
-Þrýstingur byggist upp innan höfuðkúpu (heilavefur, blóð og/eða heila- og mænuvökvi)
-Hækkað ICP
-Orsakir hækkaðs innankúpuþrýstings?
-Hvað getur aukið innankúpuþrýsting?
-Hver á innankúpuþrýstingur að vera?
Einkenni hækkaðs innankúpuþrýstings
-Meðvitund: erfitt að halda sér vakandi, deep coma
-Ljósop: byrja mjóar pupils, fer í víðar
-Öndunarmynstur: byrjar hægt, fer yfir í cheyne stroke breathing og hyperventilation
-Cushings triad
-BÞ: hækkandi púls
Meðferð – hækkaður innankúpuþrýstingur
-Lega í rúmi
-Hjúkrunarviðfangsefni (aðhlynning, sogun)
-Hyperventilation (pCO2 nær 35 en 45 mmHg)
-Hitastjórnun
-Blóðþrýstingsstjórnun
-Krampameðferð
-Heiladren (drenerar heilavökva)
-Vökvameðferð (hyperosmolar) – dregur úr bjúg
-Efnaskiptaþörf (verkjameðferð, minnka áreiti, slæving o.fl)
Blóðgös - upprifjun
Hypoxic drive
-Viðtakar í carotid bodies og í aortuboganum
-Örvast af of lágu gildi súrefnis í slagæðablóði
-Senda skilaboð til öndunarstöð í mænukylfu um að auka öndunartíðni og dýpt
-Að sama skapi ef of hátt gildi súrefnis er í slagæðablóði eru send skilaboð til öndunarstöð í mænukylfu um að hægja á öndunartíðni og grynnka öndun
-CO2 retainers
Koldíoxíð og meðvitund
-Koldíoxíð í miklu magni dilaterar heilaæðar
-Gegnflæðisþrýstingur (CPP) heilans lækkar
-Meðvitund sjúklings verður minni/missir meðvitund og einkenni respiratory acidosis verður vart
-Koldíoxíð í litlu magni dregur saman heilaæðar
-Gegnflæðisþrýsingur (CPP) heilans hækkar
-Sjúklingur er vakandi og einkenni respiratory alkalosis verður vart
