HIV.

Question 1

HIV - Etiologia, Transmissão, Período de incubação, Janela Imunológica e Janela diagnóstica:

Answer 1

Etiologia: HIV, retrovírus (utiliza a transcriptase reversa (RNA—->DNA)).
Transmissão: Contato sexual, Transmissão sanguínea, Transmissão da mãe infectada no período intraparto, pelo aleitamento.
Período de incubação: corresponde ao tempo entre o contato inicial com o vírus e a aparição dos sintomas da fase aguda da doença.
Janela Imunológica: período em que se está infectado pelo HIV, mas não há sinais de anticorpos anti-HIV no organismo.
Janela Diagnóstica: período entre a infecção e o aparecimento de marcadores da infecção, RNA viral, proDNA viral, antígeno P24.

Question 2

HIV - Fisiopatologia:

Answer 2

O HIV entra em contato com os linfócitos T CD4+, e através dos Receptores CD4 e seus correceptores CCR5 e CXCR4, entram no linfócito. Nele o vírus usa a transcriptase reversa para transformar seu RNA em DNA e assim integrá-lo ao DNA da célula hospedeira, podendo entrar em latência.
Ao serem ativadas o vírus usa a maquinaria da célula para produzir outras unidades virais que se disseminam pela corrente sanguínea.
Por fim, o vírus destrói a célula por citotoxidade direta, o que leva a uma diminuição progressiva do número de linf.T CD4+, levando eventualmente para a fase AIDS da infecção.

Question 3

Manifestações Clínicas - Infecção aguda pelo HIV:

Answer 3

Febre, cefaleia, vômitos, perda de peso, astenia, linfadenopatia, faringite, nauseas vômitos e diarreia.

Question 4

Período de eclipse:

Answer 4

Período após a infecção em que o vírus não pode ser detectado por nenhum método laboratorial conhecido.

Question 5

Manifestações Clínicas - Fase de latência:

Answer 5

Período em que a carga viral (sintomas da fase aguda) do vírus está ¨parcialmente¨ controlada pelo linf.T CD8+, paciente permanece assintomático exceto pela linfadenopatia, no entanto com o tempo há diminuição progressiva dos T CD4+, o que leva a entrada da fase AIDS. Pode durar de 7 a 10 anos.

Question 6

Manifestações Clínicas - Fase sintomática ou fase AIDS:

Answer 6

Contagem de linf.T CD4+ < 200mm3, abrindo espaço para infecções oportunistas.

Question 7

Doenças Oportunistas - Pneumocistose:

Answer 7

-Linf.T-CD4+: <200mm3
-Etiologia: Fungo/Levedura dispneia progressiva, hipoxemia, tosse seca e desconforto torácico. Infiltrado intersticial bilateral e opacidades em vidro fosco.
-Apresentação Clínica: Lavado broncoalveolar (LBA) ou biópsia, PCR de secreção respiratória. Radiografia com opacidades em vidro fosco.
-Diagnóstico e Tratamento:Trimetoprim Sulfametoxazol (TMP-SMX) por 21 dias.
Corticoides são indicados se PaO2 < 70 mmHg.

Question 8

Doenças Oportunistas - Neurotoxoplasmose:

Answer 8

-Linf.T-CD4+: <100mm3
-Etiologia: Protozoário
-Apresentação Clínica: Cefaleia, febre, convulsões, alterações neurológicas focais.
-Diagnóstico e Tratamento: tomografia ou ressonância magnética de crânio (lesões com efeito de massa - hipodensas com realce anelar ou nodular), sorologia, PCR no líquido cefalorraquidiano (LCR).
Sulfadiazina + Pirimetamina por 6 semanas, com suplementação de ácido folínico.

Question 9

Doenças Oportunistas - Neurocriptococose (Criptococose extrapulmonar):

Answer 9

-Linf.T-CD4+: <100mm3
-Etiologia:Fungo
-Apresentação Clínica: meningite subaguda por Cryptococcus neoformans. Cefaleia intensa, febre, vômitos, rigidez de nuca, sinais de hipertensão intracraniana.
-Diagnóstico e Tratamento:
Exame microscópico direto: tinta nanquim/tinta da China; Os fungos aparecem como células redondas, com cápsula espessa, visível como uma zona clara ao redor da célula;
Cultura: se mantém sempre na forma de levedura;
Sorologia: pesquisa de antígeno criptocócico (CrAg) por meio de teste de aglutinação em látex;
Histopatológico;
PCR: para detectar DNA de Cryptococcus.
Anfotericina B + Flucitosina por 2 semanas, seguida de Fluconazol por 8 semanas.

Question 10

Doenças Oportunistas - Sarcoma de Kaposi:

Answer 10

-Linf.T-CD4+: <200mm3
-Etiologia: Herpes vírus 8
-Apresentação Clínica: lesões violáceas na pele e mucosas (palato, gengiva), podem afetar pulmões e trato gastrointestinal.
-Diagnóstico e Tratamento: quimioterapia antirretroviral controle HIV.

Question 11

Doenças Oportunistas - Leucoplasia Pilosa Oral:

Answer 11

-Linf.T-CD4+:
-Etiologia: Vírus Epsteinbarr.
-Apresentação Clínica: lesões brancas e indolores com aparência “pilosa” ou enrugada, localizadas principalmente nas laterais da língua. Não podem ser removidas à raspagem.
-Diagnóstico e Tratamento: baseado no exame clínico; biópsia pode ser necessária para confirmação histopatológica.
-geralmente, não é necessário, mas antivirais como o aciclovir ou valaciclovir podem ser utilizados.

Question 12

Doenças Oportunistas - Citomegalovírus:

Answer 12

-Linf.T-CD4+: <50 mm3
-Etiologia: CMV
-Apresentação Clínica: pode causar úlceras em boca e esôfago, febre, dor abdominal.
-Diagnóstico e Tratamento:exames: PCR para CMV, antigenemia, imunohistoquímica. Radiografia de tórax pode mostrar infiltrados em casos graves. Lesões de “olho de coruja” típicas ao exame histopatológico.
○ Tratamento: ganciclovir ou valganciclovir. Em casos graves, foscarnet ou cidofovir.

Question 13

Teste laboratoriais - Teste Rápido:

Answer 13

Os testes rápidos (TR) são testes simples, que de forma visual demonstram a ligação do antígeno (que fica grudado na placa) com o anticorpo (que pode estar presente na amostra).
- Esses exames fornecem o resultado em até 30 minutos.
- Podem ser realizados fora do ambiente laboratorial, com amostra de sangue obtida por punção digital ou fluido oral.
- Eles possuem uma janela imunológica que pode variar de 1 a 3 meses, portanto, não são muito sensíveis para detecção de infecção aguda.
Indicado para a fase de latência.

Question 14

Teste laboratoriais - Imunoensaios:

Answer 14

Os imunoensaios (ex. ELISA) são testes que também detectam a formação da ligação antígeno-anticorpo.
- No caso do HIV, o teste pode fazer a busca tanto de anticorpos na amostra quanto de antígenos e, se houver ligação entre eles, dizemos que o teste é reagente.
- Atualmente usamos os imunoensaios de 3ª e 4ª geração, pois são mais sensíveis e específicos.
O teste de 3ª geração passou a detectar, além do IgG, o IgM (20 a 30 dias de janela) e o teste de 4ª geração, além de detectar anticorpos (IgM e IgG), detecta simultaneamente o antígeno p24, reduzindo a janela imunológica para 15 dias (é indicado para fase aguda).
A presença do IgM não permite diferenciar uma infecção aguda de uma crônica.
- Esses testes demoram cerca de 4h para serem realizados.

Question 15

Teste laboratoriais - Western Blot:

Answer 15

• Esse teste detecta a presença de anticorpos produzidos contra antígenos do vírus é bastante usado para confirmar o diagnóstico da infecção pelo HIV, já que é mais específico que os anteriores.
• Apresenta janela imunológica de 45 a 60 dias.

Question 16

Teste laboratoriais - Teste molecular (carga viral):

Answer 16

• Identifica o RNA do vírus e o exame que detecta a infecção pelo HIV de forma mais precoce.
  Apresenta janela de detecção de 10 a 15 dias e dessa forma é o melhor teste para identificar infecção aguda.

Question 17

Diagnóstico da infecção por HIV + Seguimento e Genotipagem:

Answer 17

-2 testes rápidos com amostra de sangue (fabricantes diferentes);
-1 teste rápido usando fluido oral e 1 teste rápido usando sangue;
-1 imunoensaio de 3ª e 4ª geração e 1 teste molecular (carga viral);
-1 imunoensaio de 3ª e 4ª geração e 1 western blot.
-Em crianças até 18 meses: anticorpos maternos do tipo IgG podem falsear o resultado da sorologia até os 18 meses de idade. Dessa forma, o único teste usado nesses pacientes é o teste molecular.
● Seguimento: realizado a partir da contagem de linfócitos T CD4+ e da carga viral (padrão-ouro para monitorar a eficácia da TARV).
● Genotipagem
- A genotipagem é um exame para pesquisar resistência viral às medicações.
- A partir dele, conseguimos descobrir quais são os antirretrovirais ativos e eficazes para montarmos um novo esquema de tratamento.

Question 18

Agentes antivirais para tratamento do HIV (TARV) - Inibidores da Transcriptase reversa análogos a nucleosídeos e nucleotídeos:

Answer 18

Replicação Viral - Os principais medicamentos dessa classe são o tenofovir (causa disfunção renal e perda óssea) e a lamivudina, que atuam no momento da formação da fita do DNA do HIV, se ligam à cadeia de DNA, impedindo a ligação de novos nucleotídeos.
Outros exemplos de medicações dessa classe incluem a zidovudina (análogo da timidina), o abacavir (análogo da guanosina) e a entricitabina.
- Efeitos colaterais: a toxicidade mitocondrial é o mais importante. Ela pode manifestar-se através de neuropatia periférica, lipodistrofia, pancreatite e esteatose hepática.

Question 19

Agentes antivirais para tratamento do HIV (TARV) - Inibidores da Transcriptase reversa não análogos a nucleotídeos e nucleosídeos:

Answer 19

Replicação Viral - - Os ITRNN ligam-se e inibem diretamente a enzima transcriptase reversa sem “parecerem” um nucleosídeo/ nucleotídeo, por isso seu sítio de ação é diferente dos ITRN.
- O efavirenz é o representante mais conhecido dessa classe.
O efavirenz perdeu lugar para o dolutegravir (inibidor da integrase), pois causava terror noturno, confusão mental, sonhos vívidos, sensação constante de estar com “ressaca” e alterações psiquiátricas como efeitos adversos.
- Outras drogas dessa classe são a nevirapina (NVP), usada em alguns casos de resistência viral e na profilaxia da transmissão vertical, e a etravirina, também usada em situações de resistência viral.
Nevirapina causa síndrome de Stevens-Johnson (reações de hipersensibilidade cutânea graves) e necrose hepática.

Question 20

Agentes antivirais para tratamento do HIV (TARV) - Inibidores da Protease:

Answer 20

Maturação Viral - Atuam inibindo a protease, enzima que quebra proteínas do vírus, impedindo a produção de subunidades funcionais. Dessa forma, o vírus liberado pela célula é imaturo e não infectante.
- Os principais representantes dessa classe são o lopinavir, darunavir e atazanavir associadas ao ritonavir.
Todas as drogas desta classe devem ser administradas juntamente com o ritonavir pelo seu efeito booster (que aumenta a meia-vida da droga).
- Atualmente, são mais usados em casos de falha terapêutica em associação com outras drogas.
- São medicações potentes, mas que estão associadas a efeitos colaterais gastrointestinais e metabólicos, como resistência à insulina, hiperglicemia, diabetes, dislipidemia e hepatotoxicidade.

Question 21

Agentes antivirais para tratamento do HIV (TARV) - Inibidores da Integrase:

Answer 21

Integração viral ao núcleo -Os grandes representantes dessa classe são o dolutegravir e o raltegravir.
- Atua na integrase, levando a um bloqueio do processo de integração do novo DNA do vírus ao genoma do hospedeiro, impedindo assim a replicação viral.
- São medicações bem toleradas, com elevada potência e poucos eventos adversos. Contudo, podem estar associadas a ganho de peso, tontura e insônia.

Question 22

Agentes antivirais para tratamento do HIV (TARV) - Inibidores de Fusão Viral:

Answer 22

Fusão Viral - Essa classe só tem um representante, que é a enfuvirtida (T-20).
- Atua se ligando à glicoproteína 41 (gp41), que fica no envelope do vírus, e evita sua fusão com a célula do hospedeiro.
- Essa medicação é injetável e só é usada em pacientes previamente experimentados com outros antirretrovirais.

Question 23

Agentes antivirais para tratamento do HIV (TARV) - Antagonistas do CCR5:

Answer 23

Entrada Viral - Apresenta apenas o maraviroc como representante dessa classe.
- Atua se ligando ao CCR5, que é um correceptor que ajuda na entrada do HIV na célula do hospedeiro. Dessa forma, ele bloqueia a entrada do vírus nos linfócitos T CD4+.
- Também só é usado em casos de resistência viral.

Question 24

Agentes antivirais para tratamento do HIV (TARV) - Inibidores do acoplamento de CD4

Answer 24

Entrada Viral - Representantes: Ibalizumab (anticorpos monoclonais).
- Liga-se ao receptor CD4 nas células T, impedindo a entrada do HIV nas células, bloqueando a interação do HIV com o CD4.

Question 25

Tratamento - Esquema Básico:

Answer 25

• O esquema sempre é incorporado com 3 drogas, sendo duas delas ITRNs e a terceira droga, um inibidor da integrase.
• Dessa forma, o esquema básico inicial é composto por tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG).
• Nesse esquema, o paciente toma 2 comprimidos por dia: o TDF e 3TC são formulados em um comprimido único e o DTG é o outro comprimido.
• Gestantes usam o mesmo esquema

Question 26

Tratamento em coinfectados com tuberculos:

Answer 26

• O esquema básico (TDF+3TC+DTG) pode ser feito em associação com o tratamento da tuberculose, porém, como a rifampicina é um forte indutor do metabolismo do dolutegravir, sua dose deve ser dobrada.
• A rifampicina não deve ser feita em associação com inibidores de protease. Caso o paciente já faça uso de algum, a recomendação é trocar essa classe por outra.
• Pelo risco de desenvolvimento de uma síndrome inflamatória da reconstituição imune, pacientes virgens de tratamento do HIV e com diagnóstico de tuberculose devem aguardar de 2 a 8 semanas para começar TARV.

Question 27

Profilaxia Pré-infecção (PREP):

Answer 27

• A PrEP consiste no uso diário e profilático de tenofovir com entricitabina de forma contínua.
• Deve ser considerada para pessoas a partir de 15 anos, com peso ≥ 35 kg, sexualmente ativas e que tenham risco aumentado de aquisição da infecção pelo HIV, como a realização de relações sexuais desprotegidas.
  Contraindicada para pacientes com clearance de creatinina inferior a 60 mL/min.
• O tenofovir e a emtricitabina são formuladas em apresentação combinada em um único comprimido, que deve ser tomado diariamente.

Question 28

Profilaxia Pós-infecção (PEP):

Answer 28

• A PEP é um tipo de profilaxia que é feita após uma situação de risco de transmissão do HIV.
• Dessa forma, está indicada quando temos uma pessoa suscetível, que entra em contato através de pele não íntegra, exposição percutânea ou mucosa, com material biológico de uma pessoa com sorologia desconhecida ou reagente para HIV.
  O tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento deve ser menor que 72 horas.
  Preenchendo todos esses critérios, a PEP está indicada.
• Os materiais biológicos com risco de transmissão do HIV são: sangue, sêmen, secreções vaginais, líquidos de serosas, líquido amniótico, líquor, líquido articular e leite materno.
• O esquema recomendado para a PEP é o mesmo esquema que o Ministério da Saúde recomenda para tratamento inicial de pacientes infectados pelo HIV: tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG).
  A duração da PEP é de 28 dias.