Endocardite

Question 1

O que é endocardite infecciosa?

Answer 1

Endocardite infecciosa é um quadro inflamatório, provocado por uma infecção bacteriana ou fúngica no endocárdio (tecido interno do coração), sendo as valvas, as estruturas mais comumente acometidas.

Question 2

Endocardite aguda:

Answer 2

Forma aguda causada por microrganismos de alta virulência, causando destruição rápida das valvas cardíacas, septicemia e manifestações embólicas generalizadas.
Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumae.

Question 3

Endocardite subaguda:

Answer 3

Forma mais branda, causada por microrganismos de baixa virulência em valvas previamente danificadas, com progressão lenta e gradual a menos que venha a complicar-se por evento embólico.
Estrepto do grupo viridans

Question 4

Etiologia - Endocardite de Valvas nativas:

Answer 4

40 a 60% das infecções no Brasil. Streptococcus do grupo viridans; S.auginosus, S.salivarius, S.mitis , enterococcus, Staphylococcus aureus.

Question 5

Etiologia - Endocardite de drogas injetáveis:

Answer 5

Acometimento da valva tricúspide principalmente por Staphylococcus aureus, especialmente o MRSA.

Question 6

Etiologia - Endocardite de próteses valvares:

Answer 6

Corresponde a 10 a 20% das endocardites no Brasil, Staphylococcus epidirdimes e Staphylococcus aureus.

Question 7

Fisiopatologia da endocardite infecciosa:

Answer 7

Após uma lesão do endotélio cardíaco, formam-se trombos estéreis de fibrina e plaquetas, esses trombos são eventualmente infectados por bactérias, que usam adesina para aderir-se a superfície dos mesmos.
Assim, as bactérias se proliferam e foram vegetações na superfície das valvas cardíacas, o que as permite terem uma maior proteção contra as respostas imunológicas, essas vegetações podem liberar fragmentos que causam repercussões embólicas pela corrente sanguínea (embolização séptica), que resulta em repercussões sistêmicas.

Question 8

Quadro clínico clássico (agudas e subagudas):

Answer 8

Clássico: Febre baixa (exceto em casos agudos) e sopros cardíacos, presentes em casos e agudos e subagudos.
Subagudos: astenia, anorexia, perda de peso, sudorese noturna e fadiga.
Agudos: Febre alta, calafrios, prostracão, mal-estar, podendo ser acompanhada de sepse e choque séptico.

Question 9

Manifestações neurológicas:

Answer 9

Acometem 30% dos pacientes com endocardite, sendo em metade desses a primeira manifestação sintomática.
Encefalopatias, acidente vascular encefálico, meningites e microabscessos.

Question 10

Manifestações cutâneas;

Answer 10

Petéquia, infartos cutâneos, hemorragias subunguiais, sendo as principais manifestações as manchas de janeway e nódulos de osler.

Question 11

Manifestações renais

Answer 11

Infarto renal e abscesso renal.

Question 12

Manifestações pulmonares:

Answer 12

tosse e dor pleurítica.

Question 13

Manifestações esplênicas:

Answer 13

Esplenomegalia, infartos e abscessos.

Question 14

Manifestações oculares:

Answer 14

Manchas de roth, acometimento da acuidade visual, endoftalmite.

Question 15

Achados no Hemograma:

Answer 15

Anemia norcrômica e normocítica.

Question 16

Achados no Ecocardiograma:

Answer 16

Visualização direta das vegetações, comprometimento valvar. Prognóstico e estágio.

Question 17

Achados no Exame de Urina:

Answer 17

Proteinúria, hematúria microscópica.

Question 18

Achados na Hemocultura e Hemocultura negativa:

Answer 18

Hemocultura: retirado de mais de um sítio, permitem o diagnóstico etiológico.
Negativa: alguns microrganismos não se reproduzem em meios de cultura, portanto é necessário a realização de PCR ou métodos moleculares de detecção avançados.

Question 19

Critérios maiores de Duke:

Answer 19

1.Evidência de infecção: culturas ou métodos moleculares positivos.
2.Evidência de acometimento endocárdico: ecocardiograma, PET e tomografia com evidência de trombos, abscessos, regurgitações e vegetações.
3. Achado de vegetação cirúrgica.

Question 20

Critérios menores de Duke:

Answer 20

-Predisposição: doenças cardíacas predisponentes, como válvulas protéticas, defeitos cardíacos congênitos ou histórico de endocardite infecciosa.
-Febre: temperatura superior a 38°C, um sinal de inflamação generalizada.
-Eventos Vasculares: fenômenos embólicos, como infartos arteriais, hemorragias intracranianas, abscesso cerebral ou esplênico, ou embolias pulmonares sépticas.
-Fenômenos Imunológicos: manifestações como glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth e fator reumatoide positivo.
-Achados Microbiológicos: hemoculturas positivas para organismos não característicos ou evidência sorológica de infecção.
-Critério de Imagem Menor: detecção de atividade metabólica anormal, em exame de PET/CT com FDG realizado até 3 meses após o implante de válvula protética
-Exame Físico: detecção de uma nova regurgitação durante a ausculta.

Question 21

Interpretação dos critérios (endocardite infecciosa definitiva):

Answer 21

-2 critérios maiores
-1 critério maior e 3 menores
-5 critérios menores

Question 22

Interpretação dos critérios (endocardite infecciosa possível):

Answer 22

-1 maior e 1 menor
-3 menores

Question 23

Tratamento antimicrobiano empírico (acometimento de valva nativa):

Answer 23

Valva nativa aguda + protética tardia = oxacilina + gentamicina + amplicina

Question 24

Tratamento empírico (acometimento de prótese valvar):

Answer 24

Valva protética aguda = Vancomicina + gentamicina + rinfampcina

Question 25

Tratamento antimicrobiano dirigido a valva Nativa (Staphylococcus aureus e coaguleses negativos):

Answer 25

S. aureus MSSA: Oxacilina (2g a cada 4h) S.aureus MRSA: Vancomicina (15mg/kg a cada 12h)

Question 26

Dirigido a valva nativa (Streptococcus grupo viridans):

Answer 26

-Penicilina G cristalina 2 milhões de UI a cada 4h ou ceftriaxona 2g ao dia por 4 semanas, podendo ser abreviado para 2 semanas caso associado a gentamicina 3mg/kg ao dia, contudo o paciente só pode ser tratado dessa forma caso não possua complicações associadas ou falência renal. - caso haja resistência a penicilina, usa-se gentamicina durante todo os tratamento.

Question 27

Dirigido a valva nativa (Enterococcus):

Answer 27

Amplicina 2g a cada 4h e gentamicina 3mg/kg dia, por 4 a 6 semanas.

Question 28

Tratamento dirigido a prótese valvar:

Answer 28

-Rifampicina + Oxacilina, em casos de resistência + vancomicina por 6 a 8 semanas. recomenda-se ainda associação a rifampicina pelas 2 primeira semanas à fim de reduzir a resistência bacteriana.

Question 29

Tratamento cirúrgico - Indicação por falha de tratamento antimicrobiano:

Answer 29

-Endocardite causada por fungos ou por bactérias multirresistentes, como ----- Pseudomonas aeruginosa; -Presença de abscesso paravalvar; -Persistência da infecção (hemocultura positiva e/ou continuidade da febre) após 7 dias de tratamento antibiótico adequado; -A presença de vegetação de grande tamanho (> 10mm) em valva mitral ou aórtica também é um preditor de falha terapêutica.

Question 30

Tratamento cirúrgico - indicação por lesão cardíaca:

Answer 30

-A destruição valvar ou a extensão da lesão para estruturas paravalvares pela endocardite podem causar danos que só serão corrigidos por meio de procedimento cirúrgico. - As principais indicações cirúrgicas devido à lesão cardíaca estrutural são: insuficiência valvar aórtica ou mitral, insuficiência cardíaca refratária, perfuração valvar, fístula, deiscência de prótese valvar e bloqueio de condução.

Question 31

Profilaxia:

Answer 31

- Deve ser empregada para pacientes de alto risco para essa infecção, pontualmente antes de algum procedimento com risco elevado para bacteremia. - O antibiótico de primeira escolha utilizado é a amoxicilina via oral entre 30 e 60 min antes do procedimento. Caso esteja impossibilitado a VO, utiliza-se cefazolina ou ceftriaxona IM ou IV.