Historia clínica Flashcards
Elementos de la entrevista cualificada:
- Escucha atenta
- Interrogatorio dirigido (directo, indirecto, mixto)
- Comunicación no verbal
- Respuestas empaticas
- Validación
- Tranquilización
- Colaboración
- Resumen
- Preguntar si hay lago que no se pregunto y sea importante para la salud del paciente.
Las dos partes en que se divide la entrevista clínica:
1- Anamnesis o interrogatorio
2- Exploración
Partes del interrogatorio:
- Datos de filiación
- Motivo de consulta (Síntomas generales, escritos con palabras del paciente)
- Padecimiento actual (Aplicar ALICIA a cada síntoma)
- Antecedentes personales patologicos
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes heredofamiliares
- Interrogatorio por aparatos y sistemas.
¿Qué significa el acróstico ALICIA?
- Antigüedad
- Localización
- Intensidad
- Carácter
- Irradiación
- Agravantes/Atenuantes
Preguntas que se realizan en los antecedentes personales patológicos:
- Enfermedades de la infancia
- Enfermedades de la adultez: médicos, quirurgicos, transfusiones, toxicomanias y alergias.
Preguntas que se realizan en los antecedentes personales no patologicos:
Calidad de alimentación y habitación, religión, lugar de nacimiento y residencia, nivel de escolaridad, numero de parejas sexuales y tipo de relaciones sexuales.
Preguntas que se realizan en el interrogatorio general por aparatos y sistemas:
Peso habitual, cambios de peso, fatiga, fiebre, debilidad (todo enfocado a los ultimos 6 meses).
Enlista en orden los aparatos y sistemas en el interrogatorio:
Cabeza (oidos, ojos, nariz, senos paranasales, garganta, cuello), Respiratorio, mama, cardiovascular, gastrointestinal, vascular periferico, genitales, locomotor, neurologico, hematologicos, gineco-obstetricos, endocrinos.
Signos y síntomas que se deben preguntar al explorar cabeza:
- Cefalea
- Traumatismos craneales
- Mareos
- Aturdimiento
Signos y síntomas que se deben preguntar al explorar ojos:
USo de lentes, dolor, enrojecimiento, lagrimeo excesivo, diplopia, vista cansada o borrosa, manchas, cataratas.
Signos y síntomas que se deben preguntar al explorar oídos:
audición, acúfenos, vértigo, otalgia, infección, secreción.
Signos y síntomas que se deben preguntar al explorar nariz y senos paranasales:
Resfriados frecuentes, taponamiento nasal, secreción o picor, rinitis alérgica, epistaxis.
Signos y síntomas que se deben preguntar al explorar garganta:
Estado de los dientes y encías, gingivorragia, prótesis, lesiones linguales, sequedad, faringitis frecuentes, ronquera.
Signos y síntomas que se deben preguntar al explorar cuello:
Ganglios, bocio, bultos, dolor o rigidez de cuello.
Signos y síntomas que se deben preguntar al explorar mama:
bultos, dolor o molestias, secreción por el pezón, medidas de autoexploración.
Signos y síntomas que se deben preguntar al explorar sistema respiratorio:
tos, esputo (color y cantidad), hemoptisis, disnea, sibilancias, pleuritis, última radiografía de tórax, asma, bronquitis, enfisema, neumonía, tuberculosis.
Signos y síntomas que se deben preguntar al explorar cardiovascular:
problemas de corazón, hipertensión, fiebre reumática, soplos, dolor o molestias torácicas, palpitaciones, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema, EKG o pruebas cardiovasculares.
Signos y síntomas que se deben preguntar al explorar gastrointestinal:
problemas para deglutir, pirosis, apetito, náuseas, ritmo intestinal, color y cantidad de heces, cambio en el ritmo intestinal, rectorragia, deposiciones negras, hemorroides, estreñimiento, diarrea, dolor abdominal, intolerancia a alimentos, eructación o ventosidades excesivas, ictericia, problemas de hígado o vesícula, hepatits.l
Signos y síntomas que se deben preguntar al explorar sistema vascular periférico:
Claudicación intermitente, calambres en las piernas, varices venosasm edema en pantorrillas o pies, cambios de color en puntas de los dedos.
Signos y síntomas que se deben preguntar al explorar sistema urinario:
frecuencia de micción, poliuria, polaquiuria, ardor o dolor al orinar, infecciones de orina, dolor en los riñones, cálculos en el riñón, cólico uretral, dolor supra púbico, incontinencia, en varones, disminucióin del calibre o fuerza del chorro urinario, titubeo, goteo.
Signos y síntomas que se deben preguntar al explorar genitales masculinos:
hernias, secreción o lesiones del pene, dolor o masas testiculares, dolor o tumefacción escrotal, enfermedades de transmisión sexual y su tratamiento, hábitos, interés función sexual, uso de anticonceptivos.
Signos y síntomas que se deben preguntar al explorar genitales femeninos:
menarquía, regularidad, frecuencia y duración del período, hemorragia entre períodos, dismenorrea, dispareunia, síntomas de menopausia, enfermedades de transmisión sexual, número de hijos, partos, abortos.
Signos y síntomas que se deben preguntar al explorar sistema locomotor:
dolor muscular o articular, rigidez, artritis y artrosis, gota o dolor de espalda, describir localización de las articulaciones o músculos afectados, edema, eritema, dolor espontáneo o con el roce, rigidez, debilidad, o limitación de movimiento, dolor cervical o lumbago, artralgias con manifestaciones sistémicas, como fiebre, escalofríos, exantema, anorexia, debilidad, adelgazamiento.
Signos y síntomas que se deben preguntar al explorar sistema nervioso:
cambios en el estado de ánimo, atención o habla, cambios en la orientación, memoria, juicio, cefalea, vértigo, desmayos, desvanecimientos, crisis convulsivas, debilidad, parálisis, pérdida de la sensibilidad, hormigueos, temblores, movimientos involuntarios, crisis epilépticas.
Signos y síntomas que se deben preguntar al explorar sistema hematológico
anemia, facilidad para sangrar, hemorragias, transfusiones antiguas.
Signos y síntomas que se deben preguntar al explorar gineco.obstetrico:
Menarquia, gesta, ciclo menstrual (días/duración), para, planificación familiar, edad a la que tuvo hijos, abortos.
Signos y síntomas que se deben preguntar al explorar sistema endocrino:
Trastornos tiroideos: intolerancia al calor o frío, sudoración excesiva o anormal, sed, hambre excesiva, poliuria, cambio en talla de calzado y manos.
Signos y síntomas en el apartado gineco-obstetrico:
Menarquia, gesta=embarazo, ciclo menstrual,
Pasos en el razonamiento clínico:
- Identificar datos anomalos.
- Localizar anatomicamente el problema.
- Interpretar los datos señalando el proceso más probable
- Proponer hipótesis sobre la naturaleza del problema del paciente.
- Verificar la hipótesis.
- Establecer un diagnóstico.
- Elaborar un plan con el que el paciente este de acuerdo.
Qué es es razonamiento clínico?
Método de pasos a seguir para diagnosticar y tratar un probema.
Principales etiologías patológicas (11)
Inflamatoria, inmunitaria, neoplasica, metabólica, nutricional, degenerativa, vascular, traumática, tóxica, congénita
