Historia Clinica Flashcards
Define semiología
Es el estudio de los signos y síntomas de las enfermedades y sus consecuencias
Define semiotecnia
son el conjunto de procedimientos y métodos de las que se vale el médico para obtener signos y síntomas
semiotecnia es lo mismo que anamnesis?
no, la anamnesis pertenece a la semiotecnia
que métodos incluye la semiotecnia?
- interrogatorio o anamnesis
- examen físico
- exámenes complementarios: como laboratorios o radiografías
que es la historia clínica?
documento legal que contiene narración escrita, donde se relata de manera clara, precisa detallada y ordenada los datos y conocimientos actuales del paciente, información de interés para el médico y demás médicos que posteriormente la lean
que es el motivo de consulta?
molestia o carencia por la que acude el paciente a consulta. 1 o más síntomas
como se redacta el motivo de consulta?
se escribe exactamente lo que el paciente refiere, puede ser en terminología médica o las palabras exactas del paciente entre comillas
que es la relación médico paciente?
es el primer paso para un buen interrogatorio, comunicación verbal entre médico y paciente con el objetivo de ayudar al px
cuales son los requisitos para redactar una buena historia médica? (5)
- escuchar las molestias del paciente libremente
- escuchar con atención
- disponer del tiempo suficiente
- realizar las preguntas en orden
- debe predominar la HUMILDAD, EMPATÍA SEGURODAD
cuales son las partes de la historia clínica? (12)
- identificación
- motivo de consulta
- enfermedad actual
- antecedentes personales
- antecedentes familiares
- hábitos psico biológicos
- examen funcional por sistemas
- examen físico
- exámenes complementarios
- hoja de evolucion (en hospitalizados)
- hoja de indicación
- hoja de enfermería
que partes incluye la identificación en la historia?
nombres y apellidos
cédula de identidad
edad
sexo
lugar y fecha de nacimiento
procedencia
profesión o grado de instrucción
estado civil
dirección actual
grupo sanguíneo
religión
número de emergencia. nombre (parentesco) número de tlf y dirección
para que es importante la edad en la historia clínica? (3)
- para ver el punto de vista epidemiológico (infección o neoplasia)
- saber que lenguaje utilizar con el paciente
- la edad cronológica y la edad aparente
para que es importante el sexo en la historia clínica?
enfermedades propias de cada sexo (CA de mama o de prostata)
la ocupación forma parte de la identificación de la historia clínica?
no, forma parte de los hábitos psico biológicos
que variantes de historia clínica hay? (3)
- por especialidad (son más detalladas según la especialidad)
- pediatrica
- obstetrica
que es la enfermedad actual?
relato completo, CRONOLÓGICO de las dolencias que motivaron al paciente a acudir
todas las molestias que presentó el paciente van en enfermedad actual?
no, solo las relacionadas al motivo de consulta, las demás son descritas en el examen funcional por sistemas
cuales son las formas de redactar la enfermedad actual? (4)
- enfermedad aguda que apareció en px sano
- enfermedad recurrente aguda (episodio nuevo)
- enfermedad aguda de varios sistemas
- manifestaciones nuevas de una enfermedad ya de base (crónica)
que es el prodromo
síntomas iniciales que se presentan antes del desarrollo de una enfermedad o de otras manifestaciones agudas
que es un síntoma?
manifestación subjetiva que experimenta el paciente. no visible ni cuantificable. ejemplo: dolor
que es un signo?
manifestación objetiva del paciente. visible por el médico y cuantificable. ejemplo: temperatura
que es un síndrome?
conjunto de signos y síntomas propios de varias enfermedades. ejemplo: síndrome febril
que es una enfermedad?
conjunto de signos y sintomas que obedecen a una causa
que es la epicrisis?
culminación o conclusión que está al final de la historia clínica.
que es una patobiografia?
historia de las patologías de una persona
que es patognomonico?
signo característico de una enfermedad específica. demuestra de manera absoluta la presencia de una enfermedad específica
que es la anamnesis?
interrogatorio por parte del médico a través de preguntas para saber sobre las características de la dolencia del paciente y sus antecedentes
que antecedentes personales son importantes que preguntar (7)
- infecciosos (y venereos)
- epidemiologicos
- inmunológicos
- ginecológicos
- quirúrgicos
- traumáticos
- medicación
que se pregunta en los antecedentes inmunológicos?
alergias, vacunas completas, vacuna de covid y si ha tenido covid y si fue complicado o no
que se pregunta en los antecedentes ginecológicos?
- Gestas, Partos, abortos, cesáreas e hijos vivos
- menarquia, menopausia (esto se pregunta en examen funcional genitourinario) *
que se pregunta en antecedentes familiares? es importante negarlos?
HTA, DM, cardiopatías, CA, TBC, ACV, gota, patologías renales y tiroideas, alergias, Asma, enfermedades de transmisión sexual y enfermedades psiquiátricas.
Es importante negarlas
que se pregunta en hábitos psicobiologicos? (11)*
- Ocupación
- Alimentación (comidas al día, balanceada o no, predominancia)
- Habitó tabaquico
- Alcohol
- Café
- Drogas
- Tipo de vivienda (techo, paredes, habitaciones y habitantes, cuenta o no con servicios básicos) ÍNDICE DE HACINAMIENTO Y GRAFFAR
- Sueño (horas, reparador o no, siestas)
- Actividad física
- Animales
- Sexuales (sexarquia, parejas, frecuencia, satisfactorias, anticonceptivos y orientacion sexual)
que es el examen funcional?
interrogatorio de síntomas actuales y pasados que no están incluidos en la enfermedad actual que indican disfunción de algún aparato o sistema
que es el examen físico?
exploración realizada por el médico con el fin de reconocer alteraciones físicas del paciente
Que es el diagnóstico?
es la individualización de la causa y las alteraciones del paciente
cuales son los tipos de diagnóstico?
- anatómico
- sindromatico
- fisiopatologico
- etiologico
